于靖文 王少麗 丁 媛 夏晨曦 劉 震

1中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院脾胃病科，北京 100053 2北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029 3中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院脾胃病科，北京 100091

慢性假性腸梗阻(chronic intestinal pseudo-obstruction，CIPO)是一種嚴(yán)重的胃腸運(yùn)動(dòng)障礙疾病，其發(fā)病特點(diǎn)在于無任何病變阻塞腸腔的情況下出現(xiàn)部分或完全性的梗阻[1]，本病可由家族遺傳或繼發(fā)于結(jié)締組織疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病等，其中繼發(fā)性CIPO在成人中多見。日本的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查研究[2]顯示，成人CIPO的患病率不足十萬分之一，成人多發(fā)性肌炎(polymyositis，PM)伴CIPO的情況更是十分罕見，目前國內(nèi)報(bào)道僅有3例[3-4]。查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外尚無運(yùn)用中醫(yī)藥治療PM合并CIPO的臨床報(bào)道。我們從“治痿獨(dú)取陽明”的角度出發(fā)，采用中醫(yī)綜合療法治療1例PM合并CIPO的患者，現(xiàn)將治療全過程報(bào)告如下。

1 病歷摘要

患者，女，65歲，因“間斷四肢無力17年，伴腹痛、腹脹6年，加重1周”于2020年12月1日收入院?；颊咴V自2003年7月無明顯誘因出現(xiàn)持物費(fèi)力，未予重視。2004年患者無明顯誘因開始出現(xiàn)反復(fù)摔倒，伴蹲起困難，多次就診于某社區(qū)醫(yī)院，予對(duì)癥治療后效果不佳。至2005年10月患者上述癥狀加重，就診于北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，查肌酸激酶(creatine kinase，CK)4000 U/L，肌電圖提示壞死性肌病，肌活檢示“多發(fā)性肌炎”；確診為PM，予糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白聯(lián)合治療3月余，療效不顯。2006年1月患者就診于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，住院期間先予甲強(qiáng)龍靜脈沖擊治療(具體劑量不詳)，此后予甲潑尼龍48 mg/d、甲氨蝶呤15 mg/周、來氟米特20 mg/d，并聯(lián)合環(huán)磷酰胺40 mg/周免疫抑制治療，1月后患者CK降至500 U/L，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。其后患者規(guī)律就診于北京協(xié)和醫(yī)院，沿用住院期間治療方案控制病情，2008年底患者病情穩(wěn)定，遂自行停服甲氨蝶呤。自2015年5月起，患者多次因進(jìn)食生冷后出現(xiàn)腹痛、嘔吐、大便不通，平均每年發(fā)作1～2次，每次住院行“不完全腸梗阻”相關(guān)治療，療效一般。2020年12月1日患者就診于本院綜合科，見其精神疲乏，四肢抬舉費(fèi)力，關(guān)節(jié)壓痛，伴腹痛腹脹，偶吞咽困難，大便數(shù)日未行，納眠差，舌淡暗，苔白膩，脈沉細(xì)。本次入院查體示：腹肌緊張，輕壓痛，腸鳴音亢進(jìn)，10次/分，雙上肢近端肌力4級(jí)，遠(yuǎn)端肌力4-級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)，四肢肌肉萎縮。風(fēng)濕專科查體：右肩關(guān)節(jié)壓痛；雙肩關(guān)節(jié)抬舉受限，右側(cè)尤甚；雙膝關(guān)節(jié)涼髕征存在。輔助檢查：肌炎抗體譜示抗細(xì)胞漿組酰-tRNA合成酶抗體陽性(++)；CK 196 U/L；空腹血糖8.40 mmol/L；腹部平片示腹腔內(nèi)多發(fā)腸管積氣，部分稍增寬，并見數(shù)個(gè)液平；盆腔CT提示盆壁、雙側(cè)腰大肌萎縮。見圖1、圖2。

圖1 PM合并CIPO患者腹部CT

圖2 PM合并CIPO患者腹部平片

結(jié)合患者病史、癥狀、體征及相關(guān)檢驗(yàn)檢查結(jié)果，西醫(yī)診斷為PM合并CIPO。PM屬于中醫(yī)學(xué)“肌痹”“痹病”范疇，但結(jié)合該患者本次起病的臨床表現(xiàn)，將其歸屬于中醫(yī)學(xué)的“痿病”“腸痿”范疇更為適宜，辨證為脾胃虛弱、氣滯濕阻證，從“治痿獨(dú)取陽明”角度出發(fā)，以健運(yùn)脾胃、化濕行氣為治法，方用小承氣湯合化濕行氣藥物加減，處方：生大黃9 g，姜厚樸12 g，麩炒枳實(shí)15 g，玄參15 g，生白術(shù)30 g，茯苓30 g，麩炒神曲10 g，炒山楂10 g，炒麥芽10 g，麩炒蒼術(shù)12 g，豆蔻6 g，炒草果5 g，砂仁6 g，炒檳榔15 g，大腹皮15 g，白芍15 g，甘草12 g；3劑，日1劑，水煎服。同時(shí)予胃腸減壓、灌腸、抑酸護(hù)胃、補(bǔ)充腸外營養(yǎng)、防治腸內(nèi)感染等治療，并邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)風(fēng)濕科與脾胃科會(huì)診，重新調(diào)整激素及免疫抑制劑劑量。

規(guī)律監(jiān)測(cè)患者CK水平及腹部平片變化，患者服用3劑后腹痛腹脹較前明顯好轉(zhuǎn)，2020年12月6日查腹部平片提示腹腔內(nèi)腸管積氣較前好轉(zhuǎn)，患者自覺腹痛、腹脹較前明顯減輕，可自主排少量大便。中病即止，在前方基礎(chǔ)上去生大黃，加佛手10 g、生黃芪20 g，20劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2020年12月25日，經(jīng)20余天積極治療后，查患者CK水平已恢復(fù)正常(38 U/L)，臀部肌力較前稍有恢復(fù)，不完全性腸梗阻癥狀已消失，囑患者出院后規(guī)律飲食、適當(dāng)鍛煉、定期監(jiān)測(cè)CK水平。隨訪半年，患者病情穩(wěn)定，腹痛、腹脹癥狀未再復(fù)發(fā)。

2 分析與討論

2.1 本病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷及治療難點(diǎn)

CIPO是一種罕見但嚴(yán)重的腸道動(dòng)力障礙性肌病，其特征是在無機(jī)械性腸梗阻證據(jù)和影像學(xué)特征的情況下，因神經(jīng)系統(tǒng)、平滑肌和/或Cajal間質(zhì)細(xì)胞病變而使腸運(yùn)動(dòng)功能受到損害。CIPO按照病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性2類，其中繼發(fā)性CIPO可由于全身病理生理改變而引起，結(jié)締組織疾病是主要病因之一。相比較系統(tǒng)性硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡，PM繼發(fā)CIPO更為罕見，目前國內(nèi)外只有散在的個(gè)案報(bào)道，因此本病的漏診或者誤診率較高，真正的患病情況可能遠(yuǎn)高于現(xiàn)有報(bào)道[1]。PM繼發(fā)CIPO的臨床癥狀除對(duì)稱性肌無力和一定程度的肌萎縮等炎性肌病的表現(xiàn)外，消化系統(tǒng)的常見癥狀主要為腹痛、腹脹、惡心嘔吐、便秘等類似腸道梗阻的表現(xiàn)[5]，上述癥狀從出現(xiàn)到臨床最終確診，其時(shí)間往往大于6個(gè)月。目前本病發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與腸道神經(jīng)或平滑肌層發(fā)生免疫炎性損傷相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療方案為在積極控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上，輔以減輕消化道癥狀的對(duì)癥治療，即大劑量的糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑治療PM，同時(shí)予胃腸減壓、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染等解除腸道梗阻的治療[3-4]。既往病例報(bào)道，PM繼發(fā)CIPO患者肌肉無力的癥狀在經(jīng)過規(guī)范化激素和/或免疫抑制治療后往往能相對(duì)迅速地改善，但肌肉炎癥改善后，其腹部不適的癥狀仍然持續(xù)存在[6]；且在PM繼發(fā)CIPO的病程中，個(gè)別患者會(huì)合并出現(xiàn)急性上消化道出血，是否仍使用大劑量激素沖擊治療成為疾病治療過程中的棘手之處。因此，如何做到早期準(zhǔn)確識(shí)別PM合并CIPO并及時(shí)給予積極合理治療，同時(shí)提高患者的生活質(zhì)量，仍是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需要思考的一個(gè)難題。

2.2 “治痿獨(dú)取陽明”源流考及實(shí)踐

《素問·痿論》云：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也……故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”，首創(chuàng)“治痿獨(dú)取陽明”的治療大法，后世醫(yī)家將其發(fā)展為一種內(nèi)科治療原則，且尤為重視對(duì)脾胃中焦的調(diào)理[7]。朱丹溪首次將痿病與“中風(fēng)”區(qū)別開來，且側(cè)重于內(nèi)傷致痿，認(rèn)為“腎水不濟(jì)”乃痿病的基本病機(jī)，由此提出“瀉南補(bǔ)北”的治療思路，臨證用藥時(shí)善用糊丸、蜜丸以補(bǔ)益中州的制劑，頗具診療特色[8]。清代醫(yī)家葉天士提出“治痿獨(dú)取陽明”并非局限于補(bǔ)陽明之虛，而在于“流通胃氣”，即所謂的“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”，拓寬了痿病的治療思路，亦符合《內(nèi)經(jīng)》中“各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順”的治療目的[9]。現(xiàn)代醫(yī)家在繼承古人思路的基礎(chǔ)上，對(duì)“治痿獨(dú)取陽明”的含義加以引申與應(yīng)用。首先，關(guān)于疾病的范圍定義有所不同；《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期所論述的痿病范圍比現(xiàn)代痿病的范圍要大，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)只把單純的肢體軟弱無力、筋脈遲緩甚則肌肉萎縮或癱瘓的肢體病證歸屬于痿病；而《內(nèi)經(jīng)》則是把機(jī)體或任何組組織器官的氣血津液枯萎或功能不用皆歸屬于痿病的范疇[10]。其次，現(xiàn)代醫(yī)家多根據(jù)痿證病因的不同而施予不同的治法，不論是中藥治療或是針灸取穴，現(xiàn)代醫(yī)家決不拘泥于“陽明”，而是以治陽明為主線，同時(shí)輔以其他治則，目前臨床上治療痿證主要是按照濕熱蘊(yùn)蒸陽明、肺熱熏灼或肝腎虧虛3個(gè)主要證型進(jìn)行辨證施治，其療效值得肯定[11]。鞠申丹在治療痿證初期時(shí)選用陽明經(jīng)穴合谷、曲池、肩髃、足三里以疏通人體氣血，濡潤筋骨關(guān)節(jié)，而對(duì)于外感溫邪導(dǎo)致的痿證，在取陽明經(jīng)穴位的同時(shí)，另選取太陰肺經(jīng)的穴位以清瀉肺熱，對(duì)于病情復(fù)雜、病變范圍廣的痿證，則在重取陽明經(jīng)腧穴的基礎(chǔ)上，兼用多經(jīng)取穴法，臨證療效頗佳[12]。張嘉曄從“治痿獨(dú)取陽明”論治輸卵管性不孕，認(rèn)為輸卵管的拾卵及蠕動(dòng)功能不佳屬于“肉痿”范疇，輸卵管性不孕病機(jī)核心乃胞絡(luò)不通，運(yùn)用自擬方五指毛桃、桂枝、黃芪、桑寄生、毛冬青、丹參、香附、甘草治療本病，自然妊娠率可達(dá)33.3%，且均為宮內(nèi)妊娠[13]。由此可見，從陽明論治痿證，已是不少現(xiàn)代醫(yī)家之共識(shí)。

2.3 從“治痿獨(dú)取陽明”辨治PM合并CIPO思路

PM繼發(fā)CIPO的非特異性表現(xiàn)及罕見性使得診斷和治療本病極為困難，但根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)及《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)“痿”的定義，同時(shí)結(jié)合本例患者的發(fā)病部位，將其歸屬于“腸痿”范疇。本例患者確診PM后繼發(fā)CIPO，分析其中醫(yī)病機(jī)為病程日久，脾腎虧虛，外邪寒、濕趁虛而入，滯于筋脈，阻塞中焦導(dǎo)致腸道無力運(yùn)化水谷精微，腸壁肌肉失養(yǎng)而致腸痿。因此，治療時(shí)遵“痿證”的治療大法，從“治痿獨(dú)取陽明”的思路出發(fā)，師古而不泥古。

其一，本病患者腸痿屢次發(fā)作，誘因?qū)崉t為進(jìn)食生冷之物，日久形成寒濕，蘊(yùn)于腸道而致，故治法應(yīng)當(dāng)“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”。正如張景岳所言，治療痿證應(yīng)“酌寒熱之淺深，審虛實(shí)之緩急，以施治療，庶得治痿之全矣”，因此，急則治其標(biāo)，以祛濕邪為原則。如《素問·生氣通天論》云：“因于濕……軟短為拘，弛長為痿”，強(qiáng)調(diào)了濕邪在痿證發(fā)病中的重要地位，治療時(shí)優(yōu)先選用燥濕、化濕的藥物，同時(shí)輔以行氣之品，使?jié)裥暗萌?。其中，蒼術(shù)、豆蔻、草果、砂仁為祛除中焦寒濕之邪的佳品，檳榔、大腹皮可行氣寬中，兩組藥物合用，宗“治痿獨(dú)取陽明”之意。

其二，痿證治療時(shí)應(yīng)重視調(diào)理脾胃，中焦功能正常，使氣血津液充足，筋脈得養(yǎng)，則利于痿證的恢復(fù)。從本病例的治療方案來看，是從臟腑辨證的角度出發(fā)調(diào)治陽明胃腑，謹(jǐn)守病機(jī)，脾胃腸腑同治，才起到了“四兩撥千斤”的治療效果。脾胃以水谷為養(yǎng)，脾主四肢，現(xiàn)患者脾虛無力推動(dòng)氣血運(yùn)行，無力運(yùn)化濕邪，濕邪滯留于四肢肌肉，日久出現(xiàn)了肌肉無力漸至萎縮。陽明為病，脾胃功能不用，氣血生化乏源，宗筋失于潤養(yǎng)而導(dǎo)致腸道不得養(yǎng)，無力推動(dòng)水谷運(yùn)化，形成惡性循環(huán)，出現(xiàn)腹痛腹脹等腸痿之癥。該患者病位雖在四肢肌肉，但卻與脾胃密切相關(guān)，故治療時(shí)選用健運(yùn)脾胃的藥物，其中茯苓、神曲、山楂、麥芽既可調(diào)理脾胃，亦可消導(dǎo)化滯，散無形邪氣。

小承氣湯原為治療陽明病腑實(shí)痞滿證或熱結(jié)旁流證的經(jīng)典名方，起通腑泄熱、通便除痞滿之效，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦有采用本方灌腸治療便秘或腸梗阻的臨床報(bào)道[14-15]，療效頗佳。但就本例PM繼發(fā)CIPO患者而言，選用小承氣湯作為一診時(shí)的處方主體，取其順承胃氣、“獨(dú)取陽明”之義。且細(xì)讀《傷寒論》中小承氣湯條文，發(fā)現(xiàn)小承氣湯臨床應(yīng)用并不局限于陽明腑實(shí)輕證，其關(guān)鍵在于調(diào)和陽明，“微和胃氣”，而非單純攻下[16]。如傷寒論原文多次出現(xiàn)“和”字，其中第208條“可與小承氣湯微和胃氣”，209條述“以小承氣湯和之”，251條“以小承氣湯少少與微和之”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[17-18]證明小承氣湯可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善腸壁血液循環(huán)，抗感染，解除腹痛、腹脹等胃腸道癥狀的作用，故以小承氣湯為主方應(yīng)用于本例患者可有效改善患者胃腸不適癥狀，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，即通過和胃氣而達(dá)到取陽明之義。二診時(shí)患者腹部不適癥狀已大幅改善，考慮患者為老年女性，平素脾胃功能受損，生大黃15 g久用可能會(huì)損傷中焦正氣，故中病即止；減生大黃后加入佛手、黃芪等補(bǔ)氣之品，機(jī)體脾氣充盛后，腸道可逐步恢復(fù)蠕動(dòng)功能，中焦斡旋通暢，人體陰陽平衡。

3 思考與展望

國外曾有報(bào)道PM患者因肌無力出現(xiàn)吞咽困難，但累及內(nèi)臟肌功能障礙的卻極為罕見。治療方面，有報(bào)道[19]稱可用奧曲肽治療成人PM繼發(fā)CIPO，但其總體療效仍存在爭(zhēng)議，因此對(duì)于PM繼發(fā)CIPO患者而言，中西醫(yī)結(jié)合方案診治本病是非常重要的，當(dāng)患者CIPO情況有所改善后，腸鏡檢查是必不可少的，臨床醫(yī)師應(yīng)摸清起病誘因，明確評(píng)估內(nèi)臟損傷情況。

總之，PM是一種特殊的罕見疾病，反復(fù)、長期的腹部不適癥狀，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，更易產(chǎn)生如CIPO、上消化道出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。目前中醫(yī)藥參與PM繼發(fā)CIPO的治療處于該病的遷延階段，本病例的治療角度也只是作為參考。如何在疾病早期就用中醫(yī)藥遏制住疾病發(fā)展進(jìn)程，減少疾病發(fā)作頻率，未來醫(yī)務(wù)人員與患者仍需共同努力。