張珂煒 余喜紅 郭會(huì)霞

鄭州市中醫(yī)院1糖尿病科，2醫(yī)務(wù)科，鄭州 450000

糖尿病心肌病(diabetic cardiomyopathy，DCM)為糖尿病患者在代謝紊亂及微血管病變基礎(chǔ)上引發(fā)的心肌疾病，不能用其他心臟病變解釋，可出現(xiàn)亞臨床的心功能異常，最終進(jìn)展為心力衰竭、心律失常、心源性休克甚至猝死。心室重構(gòu)指各種損傷使心臟形態(tài)學(xué)發(fā)生變化，是機(jī)體病變修復(fù)和心室整體代償及繼發(fā)的病理生理反應(yīng)過(guò)程。DCM是糖尿病患者死亡的危險(xiǎn)因素[1]，早期并無(wú)癥狀，當(dāng)發(fā)展至心力衰竭時(shí)，心室重構(gòu)往往難以逆轉(zhuǎn)，這一情況使得常規(guī)西醫(yī)以控制血糖、利尿劑、β受體阻滯劑等為主的治療方案無(wú)法有效抑制心室重構(gòu)，致使整體療效不夠理想[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消渴日久，累及于心，即所謂消渴病變證于心，氣陰兩虛、血瘀阻絡(luò)為本病主要病理病機(jī)，故治療上應(yīng)強(qiáng)調(diào)益氣養(yǎng)陰、活血化瘀[3]。基于此，筆者自擬通絡(luò)養(yǎng)陰方用于DCM的治療，現(xiàn)將過(guò)程報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院糖尿病科2017年8月—2020年8月收治的DCM患者82例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組41例。對(duì)照組，其中男18例，女23例；年齡(55.25±4.85)歲，年齡范圍為50～65歲；糖尿病病程(3.25±0.75)年，病程范圍為1～6年；紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)，Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)11例。觀察組，其中男16例，女25例；年齡(56.01±4.75)歲，年齡范圍為52～67歲；糖尿病病程(3.32±0.72)年，病程范圍為1～6年；NYHA心功能分級(jí)，Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)12例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合DCM診斷標(biāo)準(zhǔn)，有糖尿病病史且經(jīng)檢查證實(shí)患者有心臟擴(kuò)大、心功能不全、心律失常、心肌缺血等；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[4]擬定氣陰兩虛兼血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)，以氣短、倦怠乏力、胸脅作痛、尿頻尿多、口干欲飲等為主要表現(xiàn)，舌質(zhì)暗紅有瘀點(diǎn)，苔少，脈細(xì)或澀。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DCM診斷標(biāo)準(zhǔn)且為氣陰兩虛兼血瘀證；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)；左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<40%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：I型糖尿?。缓喜⑵渌蛞鸬男募〔。缓喜⒏腥拘约膊。缓喜?yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤等；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。

1.4 治療方法

對(duì)照組患者予以常規(guī)西醫(yī)治療，控制血糖，根據(jù)患者血糖情況予以個(gè)性化降糖方案；參考《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》[5]予以利尿劑、β受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，連續(xù)治療2個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合通絡(luò)養(yǎng)陰方，方藥組成：黃芪30 g，西洋參15 g，麥冬15 g，丹參15 g，白芍15 g，桂枝12 g，葛根10 g，當(dāng)歸10 g，土鱉蟲10 g，赤芍10 g，生姜10 g，大棗10 g，炙甘草5 g，五味子5 g；上述藥物，水煎取汁，每日1劑，分早晚2次服用，連續(xù)治療2個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)療效指數(shù)評(píng)估臨床療效，療效指數(shù)=[(治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分)/治療前中醫(yī)證候積分]×100%。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀基本消失，療效指數(shù)≥70%為顯效；癥狀明顯改善，30%≤療效指數(shù)<70%為有效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。臨床治療總有效率=[(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

治療前后采集患者空腹肘靜脈血2 mL，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(日本希森美康公司3000)測(cè)量單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，采用全自動(dòng)生化分析儀(日本Hitachi 7600-020)檢測(cè)高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)；計(jì)算外周血中中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞(neutrophil tolymphocyte ratio，NLR)、血小板/淋巴細(xì)胞(platelet to lymphocyte ratio，PLR)、單核細(xì)胞/ HDL-C(monocyte to HDL-C ration，MHR)。

治療前后采用GE Vivid E 9彩色超聲診斷系統(tǒng)測(cè)量LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

觀察組患者臨床治療總有效率為87.80%，顯著高于對(duì)照組的73.17%(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較(n=41，例，%)

2.2 NLR、PLR、MHR水平比較

治療前，2組患者NLR、PLR、MHR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者NLR、PLR、MHR水平均較治療前明顯下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者NLR、PLR、MHR水平比較(n=41，±s)

2.3 LVEF、LVESD、LVEDD水平比較

治療前，2組患者LVEF、LVESD、LVEDD水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者LVEF水平均較治療前明顯升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；2組患者LVESD、LVEDD均較治療前明顯縮小，且觀察組顯著小于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者LVEF、LVESD、LVEDD水平比較(n=41，±s)

3 討論

DCM是指在病因?qū)W上不能用高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病及其他心臟病變來(lái)解釋的心肌疾病。胰島素抵抗、高胰島素血癥使糖脂代謝紊亂，產(chǎn)生大量游離脂肪酸、晚期糖基化終產(chǎn)物，進(jìn)而使線粒體功能障礙，對(duì)心肌微循環(huán)造成不同程度損傷，以誘發(fā)心肌細(xì)胞凋亡，出現(xiàn)心室結(jié)構(gòu)重構(gòu)，嚴(yán)重影響患者心功能。臨床常規(guī)西醫(yī)治療主要通過(guò)控制血糖、利尿劑、β受體阻滯劑等，其能有效控制癥狀，但在抑制心室重構(gòu)方面并不理想。

本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴病心病”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病為本虛標(biāo)實(shí)之證，消渴以虛、燥、熱為本，燥熱日久可耗氣傷陰，至氣陰兩傷；熱耗營(yíng)陰，血行澀滯，久而久之成瘀；久病及心，心體受損，氣虛鼓動(dòng)乏力，瘀血痹阻心脈而誘發(fā)本病，故治療原則應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主[6-7]。通絡(luò)養(yǎng)陰方是由丹參、黃芪、白芍等中藥組成，方中丹參可活血祛瘀、通經(jīng)止痛；西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰；黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)、益衛(wèi)固表、利水消腫，可強(qiáng)化西洋參補(bǔ)氣之功效；白芍?jǐn)筷幒蜖I(yíng)；麥冬生津養(yǎng)陰；五味子益氣生津；土鱉蟲破血逐瘀；當(dāng)歸活血補(bǔ)血；桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)；大棗、生姜調(diào)和脾胃；葛根解表清熱；甘草調(diào)和諸藥；全方達(dá)益氣養(yǎng)陰、和營(yíng)通脈、化瘀通絡(luò)之功。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組，提示通絡(luò)養(yǎng)陰方可提高DCM患者臨床療效。

無(wú)論糖尿病還是DCM，免疫炎癥途徑為二者共同關(guān)鍵致病特征。NLR是近年來(lái)新型的炎癥指標(biāo)，可整合多種細(xì)胞免疫信息，全面評(píng)估機(jī)體相關(guān)炎性細(xì)胞的激活狀態(tài)。近期研究[8]認(rèn)為，NLR與糖尿病微血管病變、大血管病變等慢性并發(fā)癥的發(fā)生聯(lián)系緊密；糖尿病患者活化的血小板對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和進(jìn)展有加速作用，這一情況提示PLR可反映血管炎性狀態(tài)；MHR經(jīng)證實(shí)可反映機(jī)體炎癥與氧化應(yīng)激程度，故監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)的水平變化有利于評(píng)估機(jī)體炎癥反應(yīng)水平。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者NLR、PLR、MHR水平顯著低于對(duì)照組，提示通絡(luò)養(yǎng)陰方可下調(diào)DCM患者血清炎癥反應(yīng)水平?？紤]其原因可能為，方中西洋參活性成分皂苷具有改善血液循環(huán)、抗心肌氧化、提高心肌耐氧缺氧能力等作用，其提取物多糖成分能通過(guò)對(duì)巨噬細(xì)胞進(jìn)行刺激，促使一氧化氮、白細(xì)胞介素6等分泌而達(dá)到免疫調(diào)節(jié)作用，還可增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，促使淋巴細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)化，改善炎癥反應(yīng)水平[9]；黃芪可通過(guò)鈣信號(hào)、配體受體相互作用通路等提高免疫球蛋白、免疫細(xì)胞亞群，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，進(jìn)而調(diào)節(jié)血清炎癥反應(yīng)水平[10]。

炎癥細(xì)胞可通過(guò)分泌細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子刺激心肌纖維化，加重心肌組織損傷，導(dǎo)致心室重構(gòu)，影響心功能。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者LVEF水平顯著高于對(duì)照組，LVESD、LVEDD水平顯著低于對(duì)照組，提示通絡(luò)養(yǎng)陰方可抑制DCM患者心室重構(gòu)?？紤]其原因可能為，方中丹參有效成分丹參素能作用于離子通道，對(duì)胞漿內(nèi)鈣平衡進(jìn)行調(diào)節(jié)，進(jìn)而抑制鈣、鈉通道，調(diào)節(jié)心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程，改善心肌功能，還能明顯抑制血管緊張素Ⅱ所誘導(dǎo)的心肌細(xì)胞凋亡，通過(guò)再灌注損傷補(bǔ)救激酶通路，激活磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B發(fā)揮抗凋亡作用而保護(hù)心肌細(xì)胞[11]；當(dāng)歸多糖可阻滯鈣離子內(nèi)流或促進(jìn)鉀離子外流，降低動(dòng)作電位振幅，抑制心室結(jié)構(gòu)重構(gòu)[12]；葛根素能通過(guò)調(diào)節(jié)一氧化氮含量及其合酶表達(dá)而保護(hù)心肌細(xì)胞，且一項(xiàng)動(dòng)物模型證實(shí)，含有葛根的湯劑能通過(guò)增加心肌組織中縫隙連接蛋白43(Connexin43，Cx43)表達(dá)，改善模型大鼠的心肌酶學(xué)指標(biāo)，改善心功能[13]。

綜上所述，通絡(luò)養(yǎng)陰方可通過(guò)下調(diào)DCM患者血清炎癥反應(yīng)水平、抑制心室重構(gòu)、改善心功能，進(jìn)而提高臨床療效。控制血糖水平也是糖尿病心肌病患者治療的重要環(huán)節(jié)，而本研究尚未對(duì)此展開探討，且樣本量較少，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，后期將彌補(bǔ)上述不足，進(jìn)一步展開討論。