郭 寧 張勝高

蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇蘇州 215101

冠心病慢性心力衰竭即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病引發(fā)的慢性心力衰竭，為冠心病進展的終末階段，也是導(dǎo)致心臟病患者死亡的主要病因，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[1]。隨著西醫(yī)學(xué)對慢性心衰的不斷研究，其治療也已從強心、利尿、擴血管等改善短期血流動力學(xué)，轉(zhuǎn)變?yōu)檠泳徯氖抑貥?gòu)、提高生活質(zhì)量、降低住院率和病死率的長期策略[2]。近年來，血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑的臨床應(yīng)用，標(biāo)志著心力衰竭治療的一個重要的新里程碑，但這些策略仍有一定的局限性，多數(shù)患者治療后仍會出現(xiàn)心衰急性發(fā)作和再住院的情況[3-4]。隨著現(xiàn)代中醫(yī)理論對慢性心力衰竭認(rèn)識的不斷提高，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在慢性心力衰竭的治療上可起到令人滿意的作用[5]。絡(luò)病理論認(rèn)為，冠心病病位在心之絡(luò)脈，心氣虛乏是形成心絡(luò)病變的重要因素，血運無力、心絡(luò)瘀阻是慢性心力衰竭的中心環(huán)節(jié)[6]。本病為本虛標(biāo)實之證，本虛以氣虛為主，常兼陽虛、陰虛；標(biāo)實以血瘀為主，常兼痰飲、水濕；應(yīng)以溫陽治本、活血通絡(luò)、利水消腫為根本治法。基于此，筆者依據(jù)絡(luò)病理論采用科室自擬方芪附強心湯治療冠心病慢性心力衰竭患者，旨在評估芪附強心湯的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院心病科2019年7月—2021年8月收治的冠心病慢性心力衰竭患者88例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組44例。對照組，男25例，女19例；年齡(53.46±11.25)歲，年齡范圍為41～85歲；病程(3.54±1.74)年；紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級，Ⅱ級9例，Ⅲ級18例，Ⅳ級17例。觀察組，男23例，女21例；年齡(52.98±12.46)歲，年齡范圍為40～85歲；病程(3.47±1.82)年；NYHA心功能分級，Ⅱ級8例，Ⅲ級17例，Ⅳ級19例。2組患者性別、年齡、病程、心功能分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[7]中慢性心力衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[8]中相關(guān)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～85歲；有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史；經(jīng)超聲心動圖檢查符合慢性心衰診斷者；NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；對口服用藥依從性好；同意參與本項研究，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他基礎(chǔ)疾病所致的心衰；急性左心衰；重要臟器功能不全；合并惡性腫瘤；合并血液系統(tǒng)疾??；無法耐受本研究治療方案者。

1.3 治療方法

對照組患者給予西藥治療，包括洋地黃類藥物如西地蘭或地高辛，β受體阻滯劑如美托洛爾，利尿劑如呋塞米或托拉塞米，醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑如貝那普利、纈沙坦，血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑如沙庫巴曲纈沙坦。

觀察組患者在對照組西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用芪附強心湯，方藥組成為生黃芪30 g、制附片6 g、赤芍10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、車前子20 g、葶藶子20 g；入水濃煎至100 mL，1劑/d，分早晚溫服，50 mL/次(由蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥房提供)。2組患者均連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)

臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻[9]擬定：顯效 心衰癥狀及體征基本消失或全部消失，治療后的心衰療效積分較治療前減少≥75%，心功能提高≥2級，證候積分較治療前降低≥70%；有效 心衰癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，心衰療效積分較治療前減少50%～75%，心功能提高1級，證候積分較治療前降低≥30%；無效 未達到上述標(biāo)準(zhǔn)。臨床治療總有效率=[(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

運動耐力實驗：6分鐘步行試驗(6 minutes walk test，6MWT)距離。

心臟彩超指標(biāo)：左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)；心臟彩超檢查由專職人員完成，使用美國GE公司生產(chǎn)的VIVI 7型彩超檢查儀。

生物標(biāo)志物：2組患者取臥位，平臥至少30 min后，采集清晨空腹靜脈血8～10 mL，放置于特殊抗凝管中；采用酶聯(lián)免疫吸附測定法(enzyme linked immuno sorbent assay，ELISA)檢測2組患者治療前后的NT-pro BNP、AngⅡ、ALD水平，檢測試劑盒由廣州賽誠生物科技有限公司提供，由專職人員嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作檢測。

安全性指標(biāo)：記錄2組患者血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、肝腎功能及藥物不良反應(yīng)事件。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療后，觀察組患者臨床治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較(n=44，例，%)

2.2 LVEF、LVEDD、LVESD水平比較

治療前，2組患者LVEF、LVEDD、LVESD水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者LVEF水平均較治療前升高，LVEDD、LVESD水平均較治療前降低，且觀察組LVEDD、LVESD水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者LVEF、LVEDD、LVESD水平比較(n=44，±s)

2.3 6MWT距離比較

治療前，2組患者6MWT距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者6MWT距離均較治療前顯著延長，且觀察組顯著長于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者6MWT距離比較(n=44，m，±s)

2.4 NT-pro BNP、Ang Ⅱ、ALD水平比較

治療前，2組患者NT-pro BNP、Ang Ⅱ、ALD水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者NT-pro BNP、Ang II、ALD水平均較治療前顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者NT-pro BNP、Ang Ⅱ、ALD水平比較(n=44，pg/mL，±s)

2.5 安全性指標(biāo)

2組患者治療期間血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、肝腎功能等檢測未發(fā)現(xiàn)顯著異常變化；無嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。

3 討論

根據(jù)本病臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心水”“水腫”“喘證”等范疇。吳以嶺院士[10]認(rèn)為，本病病位在心之脈絡(luò)，氣虛血瘀是其始動因素，以陽氣虛衰為基本病機，瘀血、痰飲、水濕是發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，瘀血、痰濁內(nèi)生，閉阻心脈發(fā)為胸痹，氣血津液運行受阻，津液不行，化成飲邪則發(fā)為心水、水腫。張軍芳等[11]認(rèn)為，心力衰竭是以氣陽虛乏為病變之本，氣陽虛乏、絡(luò)瘀水停、絡(luò)息成積是慢性心力衰竭的主要病機。氣、血、水三者之間相互影響、互患發(fā)展的惡性病理過程，氣、血、水互患的本質(zhì)是氣血津液轉(zhuǎn)化過程的障礙，從而導(dǎo)致形氣轉(zhuǎn)換的失常，以氣化功能紊亂為核心的病理鏈。因此，在臨床治療上要始終以溫通心陽為主，同時調(diào)暢氣機、化痰利水；同時根據(jù)痰、瘀、水的側(cè)重不同，于化痰、活血、利水間權(quán)衡主次[12]。吳以嶺院士依據(jù)“氣陽虛乏、絡(luò)瘀水停、絡(luò)息成積”的心衰理論，以“氣、血、水，同治分消”為原則研制的芪藶強心膠囊在臨床取得了滿意效果[10]。相關(guān)實驗研究[13-16]發(fā)現(xiàn)，芪藶強心膠囊能顯著降低NT-pro BNP、AngⅡ、ALD水平，保護大鼠心肌細(xì)胞血管內(nèi)皮功能，改善能量代謝，減少心肌細(xì)胞凋亡，抑制心肌重構(gòu)，從而有效改善心功能，為絡(luò)病學(xué)說營衛(wèi)“由絡(luò)以通、交會生化”理論提供了實驗依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者NT-pro BNP、Ang II、ALD水平顯著低于對照組，提示芪附強心湯可下調(diào)神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平。治療后觀察組患者LVEDD、LVESD水平顯著低于對照組，6MWT距離顯著長于對照組，提示芪附強心湯可縮小左心室內(nèi)徑，提高運動耐力。治療后觀察組患者臨床治療總有效率顯著高于對照組，提示西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合芪附強心湯治療冠心病慢性心力衰竭可提高臨床療效，更快地緩解臨床癥狀及體征。芪附強心湯為本科室針對冠心病慢性心力衰竭心陽虛血瘀證患者創(chuàng)立的自擬方，由生黃芪、制附子、赤芍、茯苓、澤瀉、車前子、葶藶子組成。其中生黃芪，甘溫，歸脾、肺經(jīng)，具有補氣固表、托瘡生肌、利水消腫的功效；制附子，辛甘大熱，歸心、脾、腎經(jīng)，可回陽救逆、補火助陽、逐風(fēng)寒濕邪；茯苓，性平味甘淡，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，能利水滲濕、健脾、寧心；赤芍，微寒，味苦，歸肝經(jīng)，有清熱涼血、活血祛瘀的功效；車前子性味甘寒，入腎、膀胱、肝、肺經(jīng)，有利水通淋、滲濕止瀉等功效；葶藶子，味辛、苦，性寒，入肺、膀胱、大腸經(jīng)，具有瀉肺降氣、祛痰平喘、利水消腫之功效。諸藥合用，益氣溫陽，活血利水，標(biāo)本兼治，攻補兼施。雖然本次研究結(jié)果顯示，在改善LVEF方面觀察組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮這可能與療程偏短有關(guān)，下一步可以通過擴大樣本量及增加療程以進一步觀察驗證。

綜上所述，芪附強心湯治療心陽虛血瘀型冠心病慢性心力衰竭患者可顯著降低NT-pro BNP、Ang II、ALD水平，縮小左心室內(nèi)徑，提高臨床療效，且未明顯增加不良反應(yīng)發(fā)生率，安全可靠，值得推廣。