趙元陽(yáng)，謝治年，牟思齊，唐希林

外耳道異物是耳鼻咽喉科常見(jiàn)急診。根據(jù)患者年齡、生活環(huán)境、職業(yè)等不同異物種類各有不同，可分為動(dòng)物性、植物性及非生物性。但外耳道水泥異物十分罕見(jiàn)，自1989年至2019年國(guó)內(nèi)外僅報(bào)道了5例。筆者對(duì)近期我院收治外耳道水泥異物1例臨床特征及治療方案選擇進(jìn)行總結(jié)，旨在對(duì)臨床診治提供借鑒。

1 病例報(bào)告

患者，男，46歲，因“左側(cè)外耳道灌入水泥漿2 d”于2021-08-11收住我院耳鼻咽喉頭頸外科。主訴因左外耳道不慎灌入水泥漿，隨即感左耳悶，伴左眼用力閉眼時(shí)，左耳呈“轟轟聲”耳鳴，無(wú)耳痛、外耳道流血、滲液，無(wú)頭痛、眩暈、惡心、嘔吐，傷后2 d來(lái)我院就診。電子耳鏡檢查：外耳道內(nèi)灰色質(zhì)硬水泥塊，緊貼外耳道，鼓膜不能窺見(jiàn)(圖1A)。生理鹽水沖洗、耵聹鉤剝離均無(wú)法取出異物。耳部CT檢查：左側(cè)外耳道內(nèi)1/3段被異物堵塞，跨越峽部并緊貼鼓膜，鼓室內(nèi)未見(jiàn)異物影(圖2B)。純音聽(tīng)閾測(cè)定示：左耳混合性聾，氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾45 dB，右耳感音神經(jīng)性聾，氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾33.75 dB。于8月12日全麻下經(jīng)耳內(nèi)鏡取出左側(cè)外耳道水泥。術(shù)中應(yīng)用耳顯微剝離子剝離水泥塊，壓迫部位皮膚水腫，部分水泥黏附外耳道皮膚不易清除，切除此部分皮膚。因水泥塊體積較大，越過(guò)外耳道峽部形成異物嵌頓，手術(shù)操作空間有限，由于水泥固化時(shí)間短、質(zhì)脆，止血鉗將外側(cè)部分夾碎，分次取出(圖1B)。緊貼鼓膜部分水泥應(yīng)用耳顯微剝離子仔細(xì)剝離。完全取出異物后見(jiàn)鼓膜前下象限裂隙狀穿孔并少量滲血(圖1C)，明膠海綿貼附于穿孔處，膨脹海綿填塞外耳道預(yù)防外耳道狹窄。術(shù)后靜脈滴入頭孢呋辛鈉、局部應(yīng)用左氧氟沙星滴耳液預(yù)防感染及肉芽形成，術(shù)后3 d更換膨脹海綿，未見(jiàn)外耳道流膿，術(shù)后14 d復(fù)診取出明膠海綿，鼓膜穿孔處已愈合(圖1D),行純音聽(tīng)閾測(cè)定,左耳氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾36.25 dB,患者訴聽(tīng)力恢復(fù)。

2 討 論

外耳道異物機(jī)械性堵塞的常見(jiàn)癥狀多為耳悶、耳鳴、異物感。若有外耳道、鼓膜損傷，還可引起反復(fù)外耳道炎、外耳道肉芽、中耳炎甚至迷路炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床易誤診。外耳道水泥異物臨床較為少見(jiàn)。水泥呈堿性，具有一定腐蝕性，同時(shí)硬固化過(guò)程中釋放熱量，引起外耳道皮膚黏膜、鼓膜損傷，甚至導(dǎo)致聽(tīng)骨鏈、面神經(jīng)等組織損傷。因水泥硬化后治療難度增加，為預(yù)防并發(fā)癥，外耳道水泥早期發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即采取相應(yīng)治療。治療方案依據(jù)水泥異物位置、大小而定。

國(guó)外報(bào)道的3例外耳道水泥異物經(jīng)非手術(shù)治療后治愈，其中1例外耳道水泥異物根據(jù)酸堿中和原理，應(yīng)用酸性布羅氏溶液(pH=3，硫酸鋁、碳酸鈣、乙酸和水)將堿性水泥溶解，雖然水泥灼傷處鼓膜穿孔，但最終自行愈合。文獻(xiàn)[9]報(bào)道了1例外耳道水泥異物，發(fā)現(xiàn)時(shí)尚未硬化，應(yīng)用葡萄糖溶液行外耳道沖洗避免了水泥快速硬化，徹底清除水泥異物。Wilmot等對(duì)1例小斑片水泥異物緊附于鼓膜的患者進(jìn)行病情觀察， 4周后發(fā)現(xiàn)水泥斑片隨鼓膜上皮逐漸向外耳道移行，患者聽(tīng)力逐漸恢復(fù)，避免了鼓膜穿孔等手術(shù)并發(fā)癥。目前，國(guó)內(nèi)僅報(bào)道了2例經(jīng)耳內(nèi)鏡手術(shù)順利取出外耳道水泥異物，未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。此5例報(bào)道的水泥團(tuán)塊體積較小，采取適當(dāng)治療方案后預(yù)后較好。

本例傷后僅有耳悶感，純音聽(tīng)閾測(cè)定示左耳混合性聾，追問(wèn)病史，自訴長(zhǎng)期于噪音環(huán)境下工作，平素有雙耳聽(tīng)力下降，考慮既往即存在噪聲性聾，因此異物堵塞后呈混合性聾改變。水泥已硬化、體積較大、內(nèi)端嵌頓，普通的外耳道沖洗、耵聹鉤鉤取等方法已不適用，所以耳內(nèi)鏡下手術(shù)治療外耳道異物更安全有效。術(shù)前我們?cè)紤]磨除部分外耳道骨壁增加操作空間，術(shù)中發(fā)現(xiàn)水泥塊可用止血鉗夾碎，最終全部取出，避免了磨除骨壁、擴(kuò)大切口等更大范圍的手術(shù)創(chuàng)傷。但術(shù)中發(fā)現(xiàn)的鼓膜穿孔，究其原因是水泥灼傷還是鉗夾水泥的外力傳導(dǎo)所致，已不得而知。經(jīng)積極治療術(shù)后14 d鼓膜穿孔處已愈合,行純音聽(tīng)閾測(cè)定,聽(tīng)力恢復(fù)。

我們認(rèn)為，針對(duì)此種體積較大、與組織發(fā)生黏連的外耳道異物，術(shù)前需制定最佳治療方案，做好應(yīng)對(duì)術(shù)中狀況的準(zhǔn)備，避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。若術(shù)中發(fā)生鼓膜穿孔、聽(tīng)骨鏈斷裂等并發(fā)癥，需同步處理。