史 旭，林志旭

（1.泉州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校 影像教研室，福建 362010；2.泉州市婦幼保健院 影像科，福建 362002）

據(jù)研究統(tǒng)計，兒童炎癥性腸病患病率逐漸上升，已占炎癥性腸病的1/4左右［1］。潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative Colitis，UC）是一種病因不明的炎癥性腸病，病變特點為結(jié)腸黏膜連續(xù)性、彌漫性炎癥改變。此疾病分為活動期和緩解期，其病程發(fā)展過程中需要反復(fù)評估疾病的活動性和并發(fā)癥，以便制定正確的治療方案［2］。兒童UC的病因可能與多種因素有關(guān)，如遺傳、環(huán)境、腸道菌群和自身免疫功能等，與成人患者相比，兒童UC患者臨床癥狀不典型，疾病行為隨著病程產(chǎn)生變化，通常伴發(fā)生長障礙［5］。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化組達成專家共識：診斷兒童UC往往需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查、組織病理學(xué)檢查及影像學(xué)檢查進行綜合分析。其中，《兒童炎癥性腸病診斷規(guī)范共識意見》提出的兒童UC疾病活動指數(shù) PUCAI（pediatric ulcerative colitis activity idex）是臨床評估該疾病活動性較普遍的方法［2］。本研究將分析MRE聯(lián)合DWI掃描技術(shù)評價兒童UC活動性較PUCAI評價法的符合率，并探索MRI掃描中活動期與緩解期具有統(tǒng)計學(xué)差異的影像學(xué)征象。

1 臨床資料與方法

1.1 一般材料

本研究納入18例于2019年10月至2021年9月在泉州市婦幼保健院經(jīng)病理、內(nèi)鏡證實為潰瘍性結(jié)腸炎的兒童患者。上述病例在入院時均實施全腹部MRE與DWI掃描，其中男性8例，女性10例，年齡6-14歲；病程12至24個月，均值為 （11.36±0.57）月。

本研究所有患者均采用1.5T MRI（GE公司SignaHDe 1.5T超導(dǎo)型臨床醫(yī)用磁共振掃描儀）行全腹部MRE與DWI掃描。掃描橫斷面壓脂T2WI（TR：6667 TE：96）、同反向位 T1WI（TR：190 TE：2）、LAVA（TR：5 TE：2）； 冠狀面 2D-FS-FIESTA （TR：5 TE：2）；DWI（水分子彌散成像），將橫斷面 DWI選取 2個彌散梯度因子（b值），分別為 0、800s/mm2，生成ADC圖，再行T1WI橫斷面、冠狀面、矢狀面掃描。

1.2 方法

1.2.1 技術(shù)方法

對所有患者完成檢查前的準(zhǔn)備工作，包括清理腸道、充盈腸管、對比劑的皮試、肌注山莨菪堿（減少腸道蠕動）等工作。檢查時對患者注入釓貝葡胺注射液行MRE與DWI序列全腹部掃描。所得圖像采用感興趣區(qū)（region of interest，ROI）技術(shù)勾勒病灶近系膜最厚處 （一般直徑大小設(shè)置在3mm-7mm）。統(tǒng)計每一腸段的病變特征，對六個腸段直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸的影像學(xué)特征性征象進行總和，由2名主治職稱以上的醫(yī)師綜合評判兒童UC的疾病活動性，當(dāng)意見不統(tǒng)一時，請教上級醫(yī)師，共同商討決定。

1.2.2 評價活動性指標(biāo)

經(jīng)查閱中外文獻，暫無兒童UC影像學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)。本研究擬定MRE與DWI影像學(xué)評分內(nèi)容見表1。擬訂評分表總分之和≤4分為緩解期，＞4分為活動期。研究腸段分為直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸6段，每一腸段記1分。每種并發(fā)癥記1分，如中毒性巨結(jié)腸、潰瘍穿孔、肛門周圍病變等。

表1 擬訂評價兒童潰瘍性結(jié)腸炎的影像學(xué)指標(biāo)

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

借助SPSS25.0軟件分析，所得影像學(xué)計數(shù)資料使用X2檢驗，所得數(shù)據(jù)以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。兩位醫(yī)師對兒童UC的MRI征象判定結(jié)果使用Kappa一致性檢驗，其中0.21-0.40為一般的一致性，0.41-0.60為中等一致性，0.61-0.80為高度一致性。

2 結(jié)果

2.1 一致性結(jié)果

經(jīng)2名醫(yī)師分析潰瘍性結(jié)腸炎的MRI征象的Kappa值在0.61-0.80范圍內(nèi)，提示對MRI征象的判定結(jié)果高度一致。

2.2 發(fā)生部位

本研究共收集經(jīng)病理、內(nèi)鏡證實為潰瘍性結(jié)腸炎18例患者資料，并通過泉州市婦幼保健院倫理委員會審核。病理、內(nèi)鏡結(jié)果得出兒童UC發(fā)病部位：1例發(fā)生于全結(jié)腸；8例發(fā)生于乙狀結(jié)腸、直腸；5例發(fā)生于降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸；2例發(fā)生于降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸；2例僅發(fā)生于降結(jié)腸。

2.3 評分情況

本研究依據(jù)所得MRI總分＞4分認定為潰瘍性結(jié)腸炎活動期，其中有13例患者總分＞4分，其中4＞總分≤8分者11例，總分＞8分者2人。另外5例患者總分≤4分。

2.4 MRI掃描與PUCAI的符合率比較

活動性符合率：（a+d）/n*100%=92.86%

陽性符合率：a/（a+c）*100%=94.44%

兒童潰瘍性結(jié)腸炎活動性：MRI與PUCAI結(jié)果對比（P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義；單位：例）如表2-3所示。

表2 兒童潰瘍性結(jié)腸炎活動性

表3 MRI影像征象在活動期與緩解期的統(tǒng)計學(xué)分布

2.5 MRI特征性征象

此例患者女性，12歲，因腹脹、腹痛、腹瀉入院檢查治療，經(jīng)檢查，病變發(fā)生于降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸。a圖為MRE T2WI壓脂冠狀位：降結(jié)腸箭頭處腸壁呈等或稍高信號，腸腔稍窄；b圖為DWI序列掃描降結(jié)腸箭頭處彌散受限呈高信號，腹主動脈周邊可見小淋巴結(jié)影；c圖為T1WI增強冠狀位掃描：降結(jié)腸周邊腸系膜血管增生，增強掃描呈梳齒征改變；d圖為T1WI增強橫斷位掃描：降結(jié)腸箭頭處可見腸管壁增厚，增強可見明顯強化（見圖1）。

圖1

3 討論

潰瘍性結(jié)腸炎是一種起病緩慢的結(jié)腸特發(fā)性炎癥病變，病程可為持續(xù)或活動期與緩解期交替的慢性過程［6］。目前兒童潰瘍性結(jié)腸炎的最終治療目標(biāo)為誘導(dǎo)并維持臨床緩解及黏膜愈合，促進生長發(fā)育，改善患兒生存質(zhì)量，將藥物不良反應(yīng)維持在最低水平［3］。該疾病的組織學(xué)炎癥與細胞異型增生和結(jié)直腸癌的發(fā)展有關(guān)，可敏感預(yù)測疾病的發(fā)展［7］?？紤]組織學(xué)檢查屬于有創(chuàng)性檢查，兒童UC患者如何進行無創(chuàng)性診斷炎癥發(fā)展情況，是當(dāng)下著重需要考量的問題。

《兒童炎癥性腸病診斷和治療專家共識》指出［2］，PUCAI是兒童炎癥性腸病活動性分期的判定標(biāo)準(zhǔn)，在臨床作為兒童UC病情活動性判定的常用指標(biāo)使用。 PUCAI＜10分定義為緩解期，PUCAI≥10分定義為活動期，其中活動期又分為輕、中、重度。臨床相關(guān)研究［8］使用PUCAI作為活動性判定標(biāo)準(zhǔn)，以此來衡量兒童潰瘍性結(jié)腸炎活動期與緩解期相關(guān)表達的差異。本研究使用PUCAI評分標(biāo)準(zhǔn)，對比MRI影像學(xué)評分法診斷疾病活動性的符合率，得出研究中擬訂的MRI影像評分法與PUCAI的活動性符合率為92.86%。

王笑等（2015）［9］提出 CT 造影掃描診斷緩解期炎癥性腸病容易出現(xiàn)假陰性，考慮主要原因為部分緩解期患者腸壁未見明顯增厚。本研究中5例處于緩解期的患者有4例腸壁厚度均大于5mm，考慮腸管壁增厚可能與病程長短有關(guān)。選用MRI掃描不僅可以掃查潰瘍性結(jié)腸炎的病變范圍，亦可對病情活動性進行評估［10］。MRI在炎癥性腸病中年齡較小或者兒童患者的病情長期隨訪中起到尤為重要的作用［11］。

本研究擬訂的影像征象評分表中T1WI增強序列、DWI腸壁信號、ADC信號這三項在活動期與緩解期對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，可以作為重要的活動性評判指標(biāo)。 Savoye-Collet等（2012）［12］提出腸粘膜強化、DWI高信號對于潰瘍性結(jié)腸炎的診斷準(zhǔn)確率 100%；王敏等（2012）［11］提出 DWI 序列在評估潰瘍性結(jié)腸炎的敏感性高，約92.7%，且對UC的病變范圍的評估比較可靠。 莊曉曌等（2019）［6］提出的ADC值在鑒別活動期與緩解期的ROC曲線下面積為0.748，提示ADC值在疾病分期診斷中體現(xiàn)出的巨大價值。以上資料均佐證本研究的統(tǒng)計學(xué)結(jié)論。另外，相關(guān)報道亦提出MRI在潰瘍性結(jié)腸炎活動性鑒別中的運用。Joanna（2021）［13］提出體素內(nèi)非相干運動（IVIM）中灌注分數(shù)可以區(qū)分潰瘍性結(jié)腸炎活動期與緩解期。Ordas等（2012）［15］運用多期對比增強（DCE-MRI）的腸壁信號強度與腰大肌信號強度比值在潰瘍性結(jié)腸炎活動性鑒別中意義較大，達峰時間也為活動性的診斷提供一定的診斷價值。王敏和白人駒（2012）［14］提出平衡穩(wěn)態(tài)自動進動序列可觀察疾病腸管壁全貌，單次繼發(fā)快速自旋回波序列結(jié)合T2WI脂肪抑制序列可用于鑒別潰瘍性結(jié)腸炎的活動性，并分析了活動期與緩解期腸壁粘膜下層的信號，活動期為粘膜下層的組織水腫，緩解期為腸壁的脂質(zhì)沉積。本研究亦使用平衡穩(wěn)態(tài)自動進動序列，對兒童UC的發(fā)病腸段有更直觀的全貌分析，同時在緩解期患者的粘膜下層T2WI脂肪抑制序列亦呈低信號，與王敏提出的觀點相同。

本研究使用MRE聯(lián)合DWI掃描，考慮兒童處于生長發(fā)育特殊時期，MRI軟組織分辨率高，對兒童患者無X線輻射，隨診復(fù)查時可重復(fù)性較強，對腸外病變（如梳齒征、淋巴結(jié)增大等）的診斷準(zhǔn)確率較高。綜上因素推論，MRE聯(lián)合DWI掃描可作為兒童潰瘍性結(jié)腸炎反復(fù)病情評估的較優(yōu)選擇。

本研究的局限性：因兒童潰瘍性結(jié)腸炎收集的病例數(shù)量不多，可能導(dǎo)致統(tǒng)計的數(shù)據(jù)存在偏差，仍需要繼續(xù)擴充樣本，進行多中心的研究；因兒童UC暫無統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)，本研究MRE與DWI評分表是根據(jù)查閱的中外文獻，由課題組成員共同篩選、商討擬訂，只能作為兒童UC疾病活動性的探究，還需進一步優(yōu)化評分表里的細則。