劉海平，郭雪麗，唐光華

（惠陽(yáng)三和醫(yī)院，廣東 516211）

強(qiáng)直性脊柱炎是與遺傳、環(huán)境、免疫等多種因素有關(guān)的以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要表現(xiàn)的慢性免疫系統(tǒng)疾病，其可造成不同程度的眼、肺、肌肉等器官病變，嚴(yán)重情況下還會(huì)導(dǎo)致患者殘疾。該病多見(jiàn)于青年男性，早期起病隱匿，無(wú)任何臨床癥狀表現(xiàn)；部分患者出現(xiàn)輕度的如乏力、消瘦或輕度貧血等全身癥狀［1］。此時(shí)雖然骶髂關(guān)節(jié)滑膜部受累，但由于病情較輕，多數(shù)患者并不重視。隨著病情進(jìn)展，往往會(huì)喪失最佳治療時(shí)機(jī)。鑒于強(qiáng)直性脊柱炎早期診斷難度較大，尋找一種有效的診斷方式就顯得尤為重要。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MRI在多數(shù)疾病診斷中都發(fā)揮了自身價(jià)值。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，MRI檢查雖然有著較高敏感度，但特異性相對(duì)較差，這會(huì)產(chǎn)生誤診情況［2］。彩色多普勒作為一種能量多普勒微血流成像新技術(shù)，可在疾病診斷中獲取重要信息。本次研究就上述兩種檢查方式在強(qiáng)直性脊柱炎診斷中的效果展開(kāi)探析，旨在為疾病診斷提供指導(dǎo)。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取隨機(jī)數(shù)表法將2020年5月-2022年6月在醫(yī)院接受檢查的90例早期強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變患者分為三組，每組各30例，分別采取單獨(dú)彩超檢查（對(duì)照一組）、單獨(dú)MRI檢查（對(duì)照組二組）及MRI聯(lián)合彩超檢查（研究組）。對(duì)照一組男、女分別為 21 例、9 例，年齡 20-51（33.46±4.32）歲；對(duì)照二組男、女分別為 22例、8例，年齡 21-50（33.51±4.28）歲；研究組男、女分別為20例、10例，年齡20-52（33.42±4.37）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)且處于早期；②可配合完成相關(guān)檢查；③均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨骨關(guān)節(jié)炎、椎間盤突出等疾?。虎谡J(rèn)知功能障礙或合并精神系統(tǒng)疾??；③妊娠期或哺乳期婦女。三組一般資料無(wú)差異，P＞0.05，可比。

1.2 方法

彩超檢查：儀器選用邁瑞DC-8彩色超聲診斷儀，探頭為4-6MHz凸陣探頭，總增益、彩色多普勒增益、動(dòng)態(tài)范圍、壁濾波分別為50dB、80-90dB、50-60dB、30-10Hz。檢查時(shí)指導(dǎo)患者取俯臥位，檢查醫(yī)師將探頭放置于患者骶骨后方區(qū)域以顯示骶骨和髂骨輪廓，隨后側(cè)動(dòng)探頭以清晰顯示骶髂關(guān)節(jié)。在取得理想二維圖像后用彩超觀察韌帶及肌腱附著點(diǎn)、骶髂關(guān)節(jié)、腱鞘、滑膜等的血流信號(hào)，以頻譜多普勒超聲驗(yàn)證血流信號(hào)并分析其性質(zhì)［3］。在出現(xiàn)動(dòng)脈血流信號(hào)時(shí)計(jì)算阻力指數(shù)。

MRI檢查：儀器采用西門子ESSENZA1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，線圈在患者體部，從前至后掃描斜冠狀位。參數(shù)設(shè)置：層厚、層間距及矩陣為4mm、0.5-1.0mm、512×512；STIR 序列 設(shè)定中 TE、TI、TR分別為 60ms、120ms、4500ms；SE 序列 T1W1 設(shè)置為TR、TE 為 350ms、18ms；SE 序列 T2W1 設(shè)置 TR、TE為 4300ms、120ms［4］。 由 2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行閱片并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)

計(jì)算不同檢查方式的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，行卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

圖1

彩超診斷中，敏感性、特異性、準(zhǔn)確率及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為 68.75%（11/16）、50.00%（7/14）、60.00%（18/30）、61.11%（11/18）；MRI診斷中，敏感性、特異性、準(zhǔn)確率及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為81.25%（13/16）、71.43%（10/14）、76.67%（23/30）、76.47%（13/17）；聯(lián)合診斷中，敏感性、特異性、準(zhǔn)確率及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為敏感性、特異性、準(zhǔn)確率及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別93.75% （15/16）、92.86% （13/14）、93.33% （28/30）、93.75%（15/16）。 見(jiàn)表 1-3。

表1 彩超診斷結(jié)果

表2 MRI診斷結(jié)果

表3 MRI聯(lián)合彩超診斷結(jié)果

2.2 組間比較

與對(duì)照一組、對(duì)照二組比，研究組敏感性、特異性、準(zhǔn)確率及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均更高，P＜0.05。見(jiàn)表4-5。

表4 對(duì)照一組與研究組比較[%（n/n）]

表5 對(duì)照二組與研究組比較

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎的病理基礎(chǔ)及 MRI征象分析：強(qiáng)直性脊柱炎的病理學(xué)與MRI征象是密切相關(guān)的。骶髂關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)旁骨髓炎為疾病早期的主要特點(diǎn)。此期，MRI表現(xiàn)為骨髓水腫。在T1WI上呈低信號(hào)，在T2WI和STRI為高信號(hào)。也有學(xué)者認(rèn)為軟骨下骨髓水腫是骶髂關(guān)節(jié)炎最早期的改變。疾病中期，血管翳侵蝕破壞軟骨及軟骨板，關(guān)節(jié)大部分由纖維化肉芽組織代替，關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞、骨化。軟骨下骨板、松質(zhì)骨破壞，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，死骨形成，鈣鹽沉著，MRI表現(xiàn)為骨質(zhì)硬化或侵蝕，即T1WI、T2WI均呈低信號(hào)。疾病晚期，軟骨關(guān)節(jié)已經(jīng)由分化成熟的小梁骨取代，無(wú)明顯的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，關(guān)節(jié)腔消失，軟骨失去正常的營(yíng)養(yǎng)代謝或多為脂肪組織代替，MRI表現(xiàn)為脂肪沉積異常信號(hào)，在T1WI、T2WI上均呈高信號(hào)，在抑制脂肪序列上呈低或等信號(hào)。AS是慢性疾病，過(guò)去單憑X線平片診斷 AS骶髂關(guān)節(jié)早期改變很困難。本組資料表明，平片沒(méi)有明顯表現(xiàn)時(shí)，MRI能很好地顯示 AS骶髂關(guān)節(jié)早期改變的骨髓水腫、關(guān)節(jié)邊緣侵蝕，給 AS的早期診斷提供幫助。

脂肪沉積的程度對(duì)AS患者病情判斷的意義：本研究還發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)的脂肪沉積與進(jìn)展期骶髂關(guān)節(jié)炎伴發(fā)，所以認(rèn)為脂肪沉積是強(qiáng)直性脊柱炎晚期的改變，并推測(cè)是骶髂關(guān)節(jié)炎進(jìn)展侵及骨板下區(qū)域，炎癥產(chǎn)物不斷作用，影響局部脂肪代謝所致。本組病例有7例未見(jiàn)脂肪沉積，可見(jiàn)脂肪沉積，且與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。本文認(rèn)為脂肪沉積是炎癥的繼發(fā)改變，而非早期改變，而MRI顯示骶髂關(guān)節(jié)中的脂肪沉積量較明顯。通過(guò)MRI征象亦可顯示AS的病理演變過(guò)程，即骨髓水腫、骨質(zhì)硬化侵蝕、脂肪沉積。

強(qiáng)直性脊柱炎是一種以中軸關(guān)節(jié)受累為主的慢性、炎癥性疾病，其主要病變部位在骶髂關(guān)節(jié)、脊柱及外周關(guān)節(jié)，嚴(yán)重情況下可發(fā)生脊柱畸形及脊柱強(qiáng)直。流行病學(xué)顯示，強(qiáng)直性脊柱炎多發(fā)于20-30歲的青壯年，且多見(jiàn)于男性，在8歲前及40歲以后則較為少見(jiàn)。目前，關(guān)于該病的病因尚未完全明確，研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎有著明顯的家族聚集性，這與HLA-B27基因表達(dá)相關(guān)，但并非該基因陽(yáng)性就一定會(huì)發(fā)生疾病。研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)一百種的細(xì)胞因子及趨化因子參與了強(qiáng)直性脊柱炎的炎癥反應(yīng)。經(jīng)檢測(cè)，患者體內(nèi)的免疫炎癥因子也多高于健康人群，這表明免疫因素也可能參與到疾病發(fā)生過(guò)程中。此外，外界不良環(huán)境刺激、生活及職業(yè)壓力、脊柱及關(guān)節(jié)受力增加等也會(huì)誘發(fā)疾病的發(fā)生。作為一種慢性疾病，強(qiáng)直性脊柱炎起病隱匿且緩慢，早期患者通常無(wú)明顯癥狀，部分患者會(huì)感覺(jué)到腰骶部的鈍痛，半夜也會(huì)存在翻身困難。隨著疾病的進(jìn)展，可出現(xiàn)炎性腰背痛、外周關(guān)節(jié)炎等典型癥狀，這會(huì)嚴(yán)重影響到患者日常生活，降低患者生活質(zhì)量。強(qiáng)直性脊柱炎雖然不會(huì)威脅到患者的生命安全，但是其無(wú)法徹底治愈，且會(huì)隨著病程進(jìn)展而進(jìn)行性加重，最終可能需要接受手術(shù)治療來(lái)維持運(yùn)動(dòng)功能。但若能早期發(fā)現(xiàn)并采取規(guī)范化治療，可控制疾病進(jìn)展，患者也能保持正常的工作和生活，因此強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變的早期診斷有著非常重要的意義。

X線是最簡(jiǎn)單、方便的影像學(xué)檢查方法，同時(shí)也是強(qiáng)直性脊柱炎最常用的診斷手段。臨床可通過(guò)X線檢查觀察到骶髂關(guān)節(jié)面模糊且邊緣不規(guī)則，并且病情發(fā)展至后期，還可觀察到關(guān)節(jié)間隙變窄甚至完全消失。但對(duì)于早期病變來(lái)說(shuō)，X線檢出率相對(duì)較低。盡管在醫(yī)療技術(shù)發(fā)展進(jìn)步中X線技術(shù)有了很大提高，由于雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)斜位片及骨盆正位片檢查仍存在局限，早期疾病檢出率依舊難以提高。CT檢查作為另一種重要的影像學(xué)檢查手段，也被用于強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變?cè)\斷中。其分辨率高，可克服X線重疊的缺陷，便于臨床更好地觀察骶髂關(guān)節(jié)病變，從而提升早期診斷率。但CT檢查無(wú)法觀察到關(guān)節(jié)面下的骨質(zhì)囊變及骨髓水腫等早期病理變化，故存在一定的漏診、誤診率［8］。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，MRI檢查被用于臨床。其作為一種斷層成像技術(shù)，可利用核磁共振技術(shù)來(lái)從人體獲取電磁信號(hào)并重建信息。在強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變?cè)\斷中，MRI有著較高的檢查敏感性，該檢查方式可觀察到早期的滑膜充血水腫、軟骨損傷、骨髓水腫及韌帶附點(diǎn)炎信號(hào)改變情況，并且還能通過(guò)觀察關(guān)節(jié)積液及關(guān)節(jié)旁水腫等來(lái)對(duì)關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期及穩(wěn)定期進(jìn)行鑒別。鑒于MRI疾病診斷特異性較差，在常規(guī)技術(shù)基礎(chǔ)上，臨床通過(guò)增加動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、彌散加權(quán)成像、磁化傳遞對(duì)比成像、短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)等成像技術(shù)來(lái)提高特異性，從而提升疾病診斷準(zhǔn)確率。但由于強(qiáng)直性脊柱炎的病變?cè)缙谟绊懠芭R床表現(xiàn)缺乏典型性，MRI在鑒別風(fēng)濕性骶髂關(guān)節(jié)炎、化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性骶髂關(guān)炎方面存在不足［9］。彩超由探頭、超聲波發(fā)射/接收電路、信號(hào)處理和圖像顯示等構(gòu)成，其可把自相關(guān)技術(shù)獲得的血流信號(hào)經(jīng)彩色編碼后實(shí)時(shí)疊加在二維圖像上，形成彩超血流圖像。因此，彩超不僅有著超聲結(jié)構(gòu)圖像的優(yōu)點(diǎn)，又能為疾病診斷提供血流動(dòng)力學(xué)信息，故廣泛應(yīng)用于各種疾病診斷中。在強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變?cè)\斷中，彩超可獲得關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍異常血流信號(hào)及其血流動(dòng)力學(xué)改變的信息，提供關(guān)節(jié)血流阻力指數(shù)、血流分級(jí)、靜脈血流，關(guān)節(jié)內(nèi)、外血流等血流指標(biāo)，從而為臨床診斷提供指導(dǎo)。并且彩超還能從關(guān)節(jié)內(nèi)血流速度、動(dòng)脈血流頻譜及阻力指數(shù)等多角度來(lái)觀察，這能幫助臨床判斷疾病處于活動(dòng)期還是病情緩解期［10］。此外，彩超還能敏感地發(fā)現(xiàn)粘液囊膨脹及附著端軟組織腫脹情況，這可彌補(bǔ)MRI檢查不足，從而提升疾病診斷準(zhǔn)確率。本次研究中，三組分別采取單獨(dú)彩超、單獨(dú)MRI及聯(lián)合檢查，研究組有著更高的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（P＜0.05）。

綜上，在強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變?cè)\斷中，MRI聯(lián)合彩超可為疾病的早期診斷及后期治療提供科學(xué)指導(dǎo)，值得推廣。