翟敏敏，丁長青（通訊作者），李 攀

[南通大學附屬豐縣醫(yī)院（江蘇省豐縣人民醫(yī)院）影像科，江蘇 221700]

食管異物（Foreign body，F(xiàn)B）攝入在臨床上是常見的急癥之一，在老年人及小兒中較為常見。大多數(shù)攝入的FB會通過胃腸道排出，但多達20%的病例需要內(nèi)鏡移除［1］。尖銳的骨性、果殼類或金屬性異物常引起諸如食管穿孔、縱隔或下頸部感染、主動脈食管瘺和氣管食管瘺等危及生命的嚴重并發(fā)癥，且嵌頓時間越長，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率越大［2-3］。目前診斷FB的常用手段主要有常規(guī)X線片、X線食管吞鋇掛棉檢查、食管內(nèi)窺鏡及多層螺旋CT（MSCT）檢查等。CT尤其是MSCT有較高的密度分辨力，其優(yōu)良的后處理技術可多層面、多方位、多維度立體觀察病變，為進一步的臨床干預提供證據(jù)支持［4］。因此，成人食管異物急診處置專家共識（2020版）推薦使用 CT檢查作為FB首選的影像學成像手段［5］。本研究通過回顧性分析100例臨床擬診為FB患者的臨床及影像學資料，旨在探討MDCT及其圖像后處理技術作為該病首選影像學檢查方法所具有的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月-2020年12月本院門急診收治、臨床擬診為FB并行X線吞鋇掛棉檢查及MSCT檢查患者100例，其中男性56例，女性44例；年齡4-93歲，平均（61±4）歲。攝入異物至影像學檢查時間：0.5h-1d，異物種類：魚刺（38例）、雞骨（35 例）、果核（21 例）、硬幣（4 例）、紐扣（2 例）。 納入標準：①明確的異物攝入史，且有咽喉部異物感、下頸部或上胸部疼痛不適、嘔血等臨床表現(xiàn)；②治療前均行X線吞鋇掛棉檢查和MSCT及其后重建檢查；③FB經(jīng)食管鏡或手術或臨床隨訪3月以上證實。排除標準：①影像學檢查資料不完整或圖像質(zhì)量較差者；②患者或其監(jiān)護人拒絕公開相關資料者。本研究獲得本院醫(yī)學倫理學委員會審查許可及患者或其監(jiān)護人知情同意。

1.2 影像學使用設備、檢查參數(shù)

X線食管吞鋇掛棉檢查使用德國西門子MD型數(shù)字胃腸機，先行常規(guī)X線攝片，再附適量醫(yī)用硫酸鋇及少量脫脂棉動態(tài)觀察。CT使用飛利浦Brilliance型32及128層螺旋CT機。CT掃描自口咽部至腎上腺水平。成人掃描條件：電壓120kV，電流150-200mA，層厚5mm，螺距0.789mm，矩陣512×512。小兒采用設備設定專用的兒童低劑量掃描模式。在專用工作站上以1.5mm薄層、軟組織算法行（斜）矢狀位、（斜）冠狀位多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）及容積（VR）三維重建。

1.3 影像學評價方法

由2名副主任醫(yī)師及1名主管技師共同讀片，強調(diào)CT薄層并結(jié)合后處理圖像、調(diào)節(jié)合適的窗寬窗位進行全方位觀察，重點觀察異物的滯留部位、形態(tài)大小及走形、密度、與周圍毗鄰組織結(jié)構(gòu)的關系、有無游離氣體、滲液、周圍脂肪間隙有無模糊及索條等征象。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)分析處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率表示，組間采用X2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學表現(xiàn)

100例患者中臨床確診80例FB，其中單發(fā)異物72例，2枚及以上多發(fā)異物8例。異物形態(tài)多不規(guī)則，以橫形走形為主（本組47例）、其次為斜形（本組22例）及縱形（本組11例）。異物與肌肉密度相比較，呈等密度（本組6例）或高密度（本組74例）。典型病例見圖1。位于第一、第二、第三狹窄處分別為66例、10例、4例。伴食管周圍脂肪間隙模糊及索條13例、游離氣體6例、滲液4例。

圖1 女性10歲患者的CT軸位、矢狀位及三維圖像，示食管頸段第一狹窄處紐扣狀高密度異物（箭頭）

2.2 X線吞鋇掛棉對食管異物的診斷意義

100例受檢患者中臨床確診80例FB，X線吞鋇掛棉檢查漏診13例，誤診7例，具體見表1。X線吞鋇掛棉診斷的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值、漏診率、誤診率分別為83.75%（67／80）、65% （13／20）、80% （80／100）、87.50% （70/80）、43.48%（10/23）、16.25%（13／80）、35%（7／20）。

表1 X線吞鋇掛棉與臨床金標準比較

2.3 MSCT及其后處理技術對食管異物的診斷意義

MSCT及其后處理技術漏診2例FB，具體見表2。其對食管異物診斷的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值、漏診率、誤診率分別為97.50% （78／80）、100% （20／20）、96% （96／100）、100%（78/78）、90.91%（20/22）、2.50%（2／80）、0%。

表2 MDCT及其后處理技術與臨床金標準比較

2.4 兩組影像學成像方法對食管異物的診斷意義效能比較

MSCT及后處理對FB的診斷敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值均顯著高于X線吞鋇掛棉檢查（P＜0.05），誤診率、漏診率均顯著低于X 線吞鋇掛棉檢查（P＜0.05），具體見表 3。

表3 兩組影像學成像方法對食管異物的診斷意義效能比較（%）

2.5 兩組影像學成像方法對并發(fā)癥診斷的比較

術前檢查食管有否游離氣體及異物是否超出食管壁，以此診斷食管穿孔。臨床證實食管穿孔13例，X線吞鋇掛棉診斷2例，CT診斷13例，差異具有統(tǒng)計學意義（X2=8.901 1，P=0.002 8）。

3 討論

FB多根據(jù)異物攝入史、臨床表現(xiàn)，并結(jié)合 X線、CT及內(nèi)鏡等檢查作出明確診斷。明確異物嵌頓的位置、走形形態(tài)、大小、數(shù)量及并發(fā)癥的有無，對指導進一步的治療意義重大［6］。成人的FB多滯留于食管頸段起始處的第一狹窄處，其次可滯留在食管與左主支氣管交點處的中胸段（第二狹窄處），滯留在食管下段膈的食管裂孔狹窄處 （第三狹窄處）最少見［7］。異物類型與年齡及人群相關，小兒以硬幣、玩具、紐扣、電池等多見；成人以堅果核、雞骨及魚骨等動物骨骼、義齒多見，尤其見于存在如胃食管反流病等食管基礎性疾病的老年患者中。而藥物性及刀片等異物多見于精神疾病、智障患者及罪犯。異物的嵌頓與異物形態(tài)及年齡相關。銳利的異物、長度與食管管徑相近的異物易于嵌頓［5］。魚骨異物在＜40歲的患者中多滯留于口咽部，而在＞40歲的患者中多滯留于食管［8］。在大多數(shù)情況下，攝入的FB多無癥狀，可自發(fā)地排出體外。否則，可能會出現(xiàn)非特異性癥狀而急診就診［9］。FB常見并發(fā)癥有食管黏膜糜爛、出血及穿孔，穿孔后可繼發(fā)頸部膿腫、縱隔膿腫/縱隔炎、食管主動脈瘺或假性動脈瘤可致命性大出血、食管氣管瘺可致嚴重呼吸障礙等。這些嚴重并發(fā)癥除與解剖結(jié)構(gòu)相關外，還與異物的類型、形狀大小及走形、硬度、尖銳程度及滯留時長等相關［5］。毗鄰大血管、外形銳利、體積較大、不規(guī)則、紐扣電池等性狀不穩(wěn)定且具有強烈腐蝕性復雜FB的診斷及定位不當可延誤患者病情，導致嚴重并發(fā)癥［10-11］。因此，及時準確診斷及評估并發(fā)癥對于獲得良好預后至關重要。

X線吞鋇掛棉診斷FB仍在基層廣泛應用，但這種方法對FB的檢出率低，可掩蓋異物本身的形狀、影響后續(xù)CT診斷及內(nèi)鏡視野，還有誤吸、增加穿孔感染的治療難度，已不建議作為常規(guī)推薦使用的診斷方法［12］。本組結(jié)果顯示，在FB診斷效能及并發(fā)癥的診斷諸多指標中，X線吞鋇掛棉診斷價值低于MSCT。

MSCT密度分辨力高，其優(yōu)良的圖像后處理技術可為臨床診斷提供豐富的二維及三維立體信息，檢測FB敏感性及特異性極高［9，12］。對于不能明確FB部位者，CT掃描范圍宜從下頜角掃描至賁門區(qū)。采用低劑量胸部CT成像也可取得較好效果，尤其在小兒FB患者中，可明顯減少輻射劑量［14］。CT上可自由調(diào)節(jié)窗寬、窗位，以提供更多診斷信息［15-16］。如肺窗易于觀察食管周圍游離氣體，骨窗易于觀察致密異物的大體形態(tài)，軟組織窗易于評價周圍感染，寬窗寬、窄窗位易于觀察周圍脂肪間隙情況。

FB的 MSCT后處理技術主要有 MPR、CPR、MIP及VR。MPR技術是將厚層原始軸位得來的容積圖像數(shù)據(jù)重建成薄層圖像，在進行二維（斜）冠狀及（斜）矢狀位圖像重建，可保持原始圖像的信息及局部細節(jié)。其圖像細膩而真實，可任意軸向與角度旋轉(zhuǎn)，利用窗口技術多方位觀察FB形態(tài)大小、走形、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及食管周圍細節(jié)，較好地顯示組織器官復雜解剖關系，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，為臨床提供可靠定位信息。但MPR所顯示的異物常不全面完整，無整體感且缺乏立體感［17］。

MIP技術將三維容積數(shù)據(jù)向任意方向取每一線束的最大密度進行投影，反映組織密度差異，其對比度較高，可切割感興趣區(qū)外的重疊部分。對較高密度異物的輪廓、與食管及周圍組織結(jié)構(gòu)的關系顯示較佳，可旋轉(zhuǎn)角度立體觀察、直觀了解FB的全貌，為臨床醫(yī)師提供FB三維影像以供選擇最佳治療方案。但對于密度較低的異物則難以顯示，需要結(jié)合MPR及CPR圖像觀察異物。VR技術是全容積三維成像，將全部體素的CT值設定為不同透明度，利用偽彩技術，通過閾值調(diào)節(jié)各區(qū)域的顏色及透明度，顯示出異物所在容積內(nèi)表淺和深在結(jié)構(gòu)的立體空間形態(tài)結(jié)構(gòu)。其彩色圖像極為立體、逼真，解剖結(jié)構(gòu)較為清晰，還可任意角度及平面旋轉(zhuǎn)切割，更直觀清晰、準確地觀察異物所在的內(nèi)部空間位置、邊界及大小情況，有助于手術醫(yī)師對FB全面、直觀、整體化了解，為手術方案的制定提供依據(jù)。但圖像分辨率相對MPR稍差，對細節(jié)及周圍情況的顯示也不及MPR，對小異物及低密度異物顯示較差，此時需結(jié)合薄層軸位圖像、MPR及窗口技術反復仔細觀察，單純依賴 MIP及 VR常致漏診［18］。

CT復查可較好觀察穿孔及周圍感染等并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸情況，以客觀全面評估病情變化，指導進一步的治療。

綜上所述，影像學檢查為FB的快速準確診斷、病情評估提供了可靠依據(jù)。傳統(tǒng)的X線吞鋇掛棉診斷優(yōu)勢遠不及MSCT，難以滿足臨床需求。MSCT結(jié)合多種后處理技術，具有圖像分辨率高、病灶定性及定位準確、快速便捷無創(chuàng)，對FB及其并發(fā)癥的診斷具有獨特的優(yōu)勢，宜作為FB診斷的首選影像學檢查方法。