林燕紅，肖麗霞，吳曉濤

（深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院 放射科，廣東 510515，）

急性腦梗死是一種臨床常見的腦血管疾病，屬于突然中斷大腦血管導(dǎo)致的腦組織壞死疾病，其發(fā)病相關(guān)于多種病變，如供血動脈粥樣硬化、血栓形成［1］。急性腦梗死起病急，病情嚴(yán)重且進展迅速，患者預(yù)后情況較差，是中老年患者致殘、致死的主要原因［2］。因此，早期診斷、早期治療對患者預(yù)后改善及康復(fù)效果提升有著重要的意義。隨著不斷發(fā)展的影像學(xué)技術(shù)，腦血流灌注情況的評價、微血管分布情況的觀察開始廣泛應(yīng)用全腦CT灌注成像（CTP）。該項技術(shù)操作簡單，在短時間內(nèi)完成掃描，用于診斷急性缺血性腦血管病時，可提供詳細(xì)的影像學(xué)信息，利于提高診斷的準(zhǔn)確率［3］。CT 血管造影（CTA）具備無創(chuàng)性的特點，用其診斷急性腦梗死時，能夠客觀地評估梗死區(qū)供血腦動脈，便于醫(yī)生準(zhǔn)確地掌握狹窄和閉塞情況，從而選擇合理的治療方案，促進疾病康復(fù)［1］。本院診斷急性腦梗死患者時，即采用CTA聯(lián)合CTP的方式，診斷結(jié)果較為準(zhǔn)確。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的急性腦梗死患者60例為研究對象，收治時間為2020年11月-2021年11月。隨機將其分為兩組，對照組與觀察組各30例。對照組中，男 17例，女 13例；年齡 43-81歲，平均（57.36±5.41）歲。觀察組中，男18例，女12例；年齡41-79歲，平均（57.18±5.53）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］相符；②發(fā)病時間均未超過48h；③偏癱、失語、意識障礙等急性腦血管病變表現(xiàn)明顯存在；④腦損傷癥狀持續(xù)時間達(dá)到1h以上；⑤知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在CTA、CTP檢查禁忌癥；②不配合檢查；③CT掃描發(fā)現(xiàn)血性病變；④對比劑過敏。經(jīng)比較，兩組一般資料無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組應(yīng)用CTP診斷：①檢查前4h，囑咐患者禁食禁水；②檢查前，頭頸部的飾品去除干凈，如佩戴義齒，義齒也要摘下。告知患者頭頸部在整個檢查過程中要保持靜止不動，禁止做出吞咽動作；③檢查時，儀器采用256排revolution CT，先開展頭顱CT平掃，以平掃結(jié)果為依據(jù)。將感興趣的CTP動態(tài)掃描層面確定，如平掃中發(fā)現(xiàn)患者有早期梗死病灶，那么CTP掃描中心層面選擇梗死最大層面，如平掃中并未發(fā)現(xiàn)明顯異常，則CTP掃描中心層面選擇基底節(jié)層面；造影劑選擇碘帕醇注射液，劑量50ml，利用雙筒高壓注射器靜脈注射，注射速率5mL/s，0.9%生理鹽水 40ml以4.5-5mL/s的速率注射；開始注射對比劑時，動態(tài)CT橫軸位掃描即同步在感興趣層面開展，掃描間隔時間1.5s，速度是每圈0.75s，共進行32次循環(huán)，層厚5mm，獲取感興趣層面的圖像；評價時可選擇顯示病變最大的層面，對照同層面大腦的前動脈或中動脈，獲取時間-密度曲線，再利用專門的軟件處理CTP圖像，得到相應(yīng)的參數(shù)；④檢查完成后，分析和評價CTP圖像。以中軸線作為中線，在梗死區(qū)及對側(cè)腦區(qū)相應(yīng)區(qū)域進行血流動力學(xué)參數(shù)的測量，具體指標(biāo)包含腦灌注值、強化峰值、達(dá)峰時間、腦血容量。測量操作由2名醫(yī)生進行，取2名醫(yī)生測量結(jié)果的平均值。

觀察組應(yīng)用CTP聯(lián)合CTA診斷，CTP檢查方法與對照組相同。CTA檢查方法：CTP檢查完成后，讓患者等待10min，之后再追加非離子型對比劑，開展CTA檢查。從主動脈弓開始，直到顱頂均是覆蓋范圍，掃描方式為螺旋掃描；碘帕醇注射液劑量為80ml，按照5mL/s的速率經(jīng)肘靜脈團注，并注射40ml 0.9%生理鹽水；延遲掃描時間為CTP測定的靶血管中對比劑濃度達(dá)到高峰的時間。電壓、電流分別設(shè)置為120kV、300mA，螺距、層厚分別設(shè)置為0.923：1、1mm；最大密度投影、容積再現(xiàn)圖像利用相應(yīng)軟件獲得；狹窄程度按照狹窄百分比確定，狹窄不超過30%時判定為輕度狹窄，狹窄超出30%但未超過70%判定為中度狹窄，狹窄超過70%判定為重度狹窄。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組診斷符合情況；觀察CTP、CTA的表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 診斷符合率比較

對照組30例患者中，明確診斷為急性腦梗死24例，診斷符合率80.00%（24/30）；觀察組30例患者均明確診斷為急性腦梗死，診斷符合率100.00%（30/30）。經(jīng)比較，觀察組診斷符合率顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.2 CTP與CTA表現(xiàn)

2.2.1 CTP表現(xiàn)

本研究60例患者均行CTP檢查，結(jié)果顯示，梗死區(qū)的腦灌注值、腦血容量、強化峰值低于對側(cè)腦區(qū)，達(dá)峰時間高于對側(cè)腦區(qū)，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 梗死區(qū)與對側(cè)腦區(qū)CTP表現(xiàn)比較（±s）

表1 梗死區(qū)與對側(cè)腦區(qū)CTP表現(xiàn)比較（±s）

注：與對側(cè)腦區(qū)相比，*P＜0.05。

n=60 腦灌注值（Hu） 強化峰值（Hu） 達(dá)峰時間（s） 腦血容量（ml/100g）梗死區(qū) 20.24±5.96* 4.50±0.51* 12.98±1.14* 1.99±0.34*對側(cè)腦區(qū) 67.07±27.44 7.28±0.52 9.65±0.22 4.65±1.29

2.2.2 CTA表現(xiàn)

觀察組30例患者接受了CTA檢查，結(jié)果顯示：共檢出41處血管病變，其中，8處為輕度狹窄，占比19.51%；16處為中度狹窄，占比39.02%；13處為重度狹窄，占比31.71%；4處完全閉塞，占比9.76%。

3 討論

腦梗死的主要發(fā)病原因為突然中斷腦動脈血液，使缺氧、缺血性壞死發(fā)生在局部腦組織中?；颊甙l(fā)病后以神經(jīng)功能缺失障礙為主要癥狀表現(xiàn)，如失語、偏癱。急性腦梗死在臨床中較為常見，具有較高的致死率和致殘率，對患者生命安全、生活質(zhì)量均產(chǎn)生嚴(yán)重影響。研究發(fā)現(xiàn)，在急性腦梗死患者中，約有90%的腦灌注改變要比形態(tài)學(xué)變化出現(xiàn)得早［6］。通常，急性腦梗死發(fā)生后，靜脈溶栓治療需在3h內(nèi)進行，才能最大程度地發(fā)揮治療作用，促進患者預(yù)后改善［7］。因此，灌注異常區(qū)域的及早發(fā)現(xiàn)、側(cè)支循環(huán)血流情況的科學(xué)評價，對急性腦梗死的診治有著十分重要的意義。

以往，臨床診斷急性腦梗死時，多采用常規(guī)CT掃描，其影像圖能準(zhǔn)確地顯示病灶位置、病灶大小等信息。初期可較好地診斷腦出血，且含腦出血等病變的患者可有效排出，但當(dāng)患者發(fā)病時間未超過24h，或僅有較小的病灶時，常規(guī)CT掃描并不能準(zhǔn)確檢出［8-9］。隨著影像學(xué)技術(shù)的進步，臨床采用MRI來診斷急性腦梗死，雖然提高了診斷的準(zhǔn)確率，但有較高的設(shè)備硬件和軟件要求，且檢查用時長，一定程度上限制了其在該疾病診斷中的應(yīng)用［10］。CTP是采用快速掃描技術(shù)和對比劑團注的方法，其原理如下：以中心容積定律、放射性示蹤劑稀釋原理為基礎(chǔ)，將連續(xù)多層次掃描與對比劑注射同步開展，有助于獲得選定層面的每一像素的“時間-密度”曲線；再根據(jù)該曲線，將各項灌注參數(shù)計算出來；同時，經(jīng)相應(yīng)偽彩或灰度顯示，使灌注圖像形成；最后醫(yī)生參照灌注圖像對組織器官的灌注狀態(tài)做出評價。此種方式有助于較早發(fā)現(xiàn)病灶，且早于形態(tài)學(xué)改變之前［11-12］。本研究兩組患者均給予CTP檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)梗死區(qū)的腦灌注值、腦血容量、強化峰值低于對側(cè)腦區(qū)，達(dá)峰時間高于對側(cè)腦區(qū)，差異顯著（P＜0.05），提示CTP檢查可將急性腦梗死的缺血部位、缺血程度準(zhǔn)確反映出來。腦灌注值、腦血容量并不會受到體質(zhì)量、心輸出量的影響，血管床容積才是其主要決定因素。在狹窄或閉塞發(fā)生在供血動脈后，腦血管會啟動自動調(diào)節(jié)機制，以能代償性擴張狹窄遠(yuǎn)端血管、代償性開放側(cè)支血管，使腦血流量維持在正常水平。如果能充分建立側(cè)支循環(huán)，即使完全閉塞供血動脈，也不會明顯改變梗死腦區(qū)內(nèi)的血管床容積［13］。強化峰值、達(dá)峰時間的影響因素主要有兩個，一是供血情況，二是注射速度、延遲時間等增強方式。因本次研究中所有患者灌注掃描方式相同，因此決定因素僅有感興趣腦區(qū)的供血情況，而梗死區(qū)明顯降低了強化峰值、延長了達(dá)峰時間，表明這兩項指標(biāo)的敏感性更高，利于梗死病灶的早期發(fā)現(xiàn)［14］。

研究顯示，急性腦梗死患者發(fā)病后，多數(shù)患者病灶區(qū)域會合并嚴(yán)重的血管病變情況，如血管狹窄、血管閉塞，而頭頸部血管病變的準(zhǔn)確檢測有助于明確梗死范圍及梗死程度，進而幫助醫(yī)生選擇更加適合的治療方案，改善患者預(yù)后［15］。CTA是專門用于觀察血管情況的影像學(xué)手段，具有無創(chuàng)性的優(yōu)點，十分有利于早期評估血管堵塞程度。頭頸部CT檢查的覆蓋范圍比較廣，從主動脈開始，一直到顱頂，可將顱內(nèi)動脈和頸段動脈有效重建，使缺血區(qū)域內(nèi)供血動脈發(fā)生的病變情況準(zhǔn)確顯示出來，利于判斷腦缺血原因［16］。本研究僅觀察組患者聯(lián)合CTA檢查，結(jié)果顯示，共檢出41處血管病變。其中，8處為輕度狹窄，占比19.51%；16處為中度狹窄，占比39.02%；13處為重度狹窄，占比31.71%；4處完全閉塞，占比9.76%。由此可知，臨床診斷急性腦梗死患者時，CTA檢查可對病變血管情況做出準(zhǔn)確的觀察與判斷。CTP檢查單次開展情況下，全腦灌注顯示不能完成，掃描層面的病變情況無法探測，還需與臨床實際情況相結(jié)合，聯(lián)合開展其他影像學(xué)檢查；CTA可將供血動脈狹窄情況、阻塞部位、側(cè)支血管血流供應(yīng)情況準(zhǔn)確地顯示出來；CTP聯(lián)合CTA后，形成一站式檢查流程，可實現(xiàn)定量分析急性腦梗死的損傷程度和范圍，利于將顱腦腫瘤、血管畸形等病變有效排除，便于醫(yī)生開展后續(xù)治療，促進患者預(yù)后情況改善。

綜上，臨床診治急性腦梗死患者時，CTA與CTP聯(lián)合檢查的方式，可將更全面的病理學(xué)信息、生理學(xué)信息提供給醫(yī)生，便于醫(yī)生準(zhǔn)確掌握病情，提高診斷的準(zhǔn)確率。同時，在此基礎(chǔ)上可制定科學(xué)合理的治療方案，促進治療效果提升，挽救患者生命，提高生存質(zhì)量。