王慶云，吳凌梅，高鳳霄

（1.邢臺(tái)市人民醫(yī)院 CTMRI科，河北 054031；2.邢臺(tái)市人民醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，河北 054031）

甲狀腺是人體的重要組織，位于喉與氣管的前外側(cè)，包括左右兩葉，中間由峽部相連［1］。甲狀腺結(jié)節(jié)是常見(jiàn)的甲狀腺疾病，多發(fā)病于成年人，主要包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌、甲狀腺瘤，早期明確結(jié)節(jié)的良惡性對(duì)于指導(dǎo)治療方案具有重要意義［2］。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率越來(lái)越高，且檢出的甲狀腺結(jié)節(jié)體積越來(lái)越小，但是良惡性結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)不典型，術(shù)前的良惡性鑒別診斷難度依然較大［3］。雙源CT是利用雙能量成像的原理，將含碘的物質(zhì)從其他組織中分離出來(lái)。人體的甲狀腺是含碘組織，因此雙源CT雙能量掃描能通過(guò)測(cè)定甲狀腺正常組織與病灶組織的碘含量來(lái)鑒別診斷結(jié)節(jié)的良惡性［4］?；诖耍狙芯刻剿麟p源CT雙能量碘圖在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中的鑒別診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本組的102例研究對(duì)象來(lái)自邢臺(tái)市人民醫(yī)院于2013年6月-2019年6月診治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)手術(shù)病理或穿刺活檢證實(shí)結(jié)節(jié)的良惡性；②接受雙源CT雙能量平掃和增強(qiáng)掃描；③在CT掃描后2周內(nèi)接受甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療；④無(wú)嚴(yán)重心、肺、腎等功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT掃描顯示單純囊性病灶、結(jié)節(jié)廣泛囊性變或無(wú)正常甲狀腺組織存留者；②病灶大面積鈣化者；③病灶直徑＜1.0cm者。本組的102例患者中，男40例，女 62 例，年齡 33-75 歲，平均（45.9±10.2）歲；共有結(jié)節(jié)142個(gè)，結(jié)節(jié)直徑為1.2-8.5cm，平均 （3.87±0.45）cm；良性結(jié)節(jié)82個(gè)，惡性結(jié)節(jié)60個(gè)。

1.2 方法

掃描方法：選用德國(guó)Siemens SOMATOM Definition Flash雙源CT掃描儀，采用雙能量掃描模式。患者取仰臥位，頭-足位掃描，掃描范圍為下頜部到縱膈上部，叮囑患者掃描期間不得進(jìn)行吞咽動(dòng)作。首先進(jìn)行雙能量平掃，然后進(jìn)行增強(qiáng)掃描。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型對(duì)比劑碘海醇50ml，注射速率為2.5-4.0ml/s，追加注射生理鹽水30ml，采用自動(dòng)掃描觸發(fā)軟件進(jìn)行觸發(fā)掃描，監(jiān)測(cè)點(diǎn)位于左側(cè)頸總動(dòng)脈，當(dāng)閾值達(dá)到100HU時(shí)觸發(fā)掃描動(dòng)脈期，延遲15s進(jìn)行靜脈期掃描。掃描參數(shù)，A和B管的管電壓分別為80、140KVp，參考管電流為350mAs、0.33s/r，螺距為 0.85，融合系數(shù)為 0.5，F(xiàn)OV為15cm×15cm，重建層厚為0.75mm，間隔0.5mm。

圖像分析：經(jīng)過(guò)后處理工作站的軟件處理，得到碘圖圖像，測(cè)量甲狀腺結(jié)節(jié)實(shí)性成分和周?chē)＜谞钕俳M織的碘值，選擇感興趣區(qū)（ROI）時(shí)避開(kāi)結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化區(qū)、壞死區(qū)、血管區(qū)以及CT值較大的組織交界區(qū)，ROI位于病灶中心、正常甲狀腺和同層面頸動(dòng)脈中心，面積約為5-8mm，選擇3個(gè)層面測(cè)量數(shù)據(jù)，每次測(cè)量3次取平均值。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：惡性的標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)節(jié)邊界不清晰、無(wú)包膜或包膜不完整；②結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)微小鈣化；③結(jié)節(jié)內(nèi)部密度不均；④結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則或是分葉狀；⑤頸部淋巴結(jié)腫大。若符合上述任意2條及以上的則考慮為惡性結(jié)節(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

①計(jì)算良惡性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度比（NIC）和標(biāo)準(zhǔn)化CT值。其中，NIC=病灶內(nèi)碘濃度/相頸動(dòng)脈內(nèi)碘濃度；標(biāo)準(zhǔn)化CT值=病灶內(nèi)CT值/相頸動(dòng)脈內(nèi)CT值。對(duì)比良惡性結(jié)節(jié)在動(dòng)脈期和靜脈期的NIC和標(biāo)準(zhǔn)化CT值。②良惡性結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征，包括形態(tài)規(guī)則檢出率、包膜不完整/無(wú)包膜檢出率、鈣化檢出率。③診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS23.0軟件檢驗(yàn)數(shù)據(jù)資料，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征曲線 （ROC），計(jì)算曲線下的面積（AUC），選取最大敏感度和特異度的臨界值，診斷結(jié)果的一致性采用Kappa檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 良惡性結(jié)節(jié)的NIC和標(biāo)準(zhǔn)化CT值比較

良惡性結(jié)節(jié)在動(dòng)脈期的NIC和標(biāo)準(zhǔn)化CT值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；在靜脈期，良性結(jié)節(jié)的NIC和標(biāo)準(zhǔn)化CT值均高于惡性結(jié)節(jié)，P＜0.05，詳見(jiàn)表1。

表1 良惡性結(jié)節(jié)的NIC和標(biāo)準(zhǔn)化CT值

2.2 良惡性結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征比較

見(jiàn)表2所示，良性結(jié)節(jié)的形態(tài)規(guī)則檢出率明顯高于惡性結(jié)節(jié)，P＜0.05；良性結(jié)節(jié)的包膜不完整/無(wú)包膜和鈣化檢出率均低于惡性結(jié)節(jié)，P＜0.05。

表2 良惡性結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征

2.3 診斷效能

根據(jù)ROC曲線得出靜脈期鑒別良惡性結(jié)節(jié)的最佳臨界NIC為0.75，標(biāo)準(zhǔn)化CT值為0.78HU。當(dāng)NIC＜0.75，標(biāo)準(zhǔn)化CT值＜0.78HU時(shí)，診斷為惡性結(jié)節(jié)，AUC值分別為0.90、0.92，其中NIC鑒別診斷的敏感度和特異度分別為92.68%（76/82）、96.67%（58/60），標(biāo)準(zhǔn)化CT值鑒別診斷的敏感度和特異度分別為 93.90%（77/82）、98.33%（59/60）。經(jīng)形態(tài)學(xué)特征鑒別診斷，其中良性結(jié)節(jié)79個(gè)，惡性結(jié)節(jié)63個(gè)，4個(gè)良性結(jié)節(jié)誤診為惡性結(jié)節(jié)，1個(gè)惡性結(jié)節(jié)誤診為良性結(jié)節(jié)，診斷敏感度和特異度分別為95.12%（78/82）、98.33%（59/60）；經(jīng)Kappa檢驗(yàn)，靜脈期的 NIC和標(biāo)準(zhǔn)化CT值鑒別診斷與形態(tài)學(xué)鑒別診斷的一致性高（Kappa=0.795、0.812）。

3 討論

正常的甲狀腺是甲狀腺激素的代謝場(chǎng)所，由大量的濾泡細(xì)胞構(gòu)成。濾泡細(xì)胞上有Na+/I-轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，能攝碘，胞內(nèi)有酶形成氧化碘，并合成絡(luò)氨酸，兩者相互作用后形成一碘、二碘絡(luò)氨酸，然后參與到甲狀腺激素的代謝合成中，因此人體正常甲狀腺組織中含有大量的碘［5-6］。甲狀腺球蛋白隨著人體的血液循環(huán)進(jìn)入到各個(gè)器官，在腎臟、肝臟等臟器中裂解、脫下碘，而甲狀腺會(huì)再次吸收脫掉的碘，從而形成全身的碘循環(huán)［7-8］。在碘循環(huán)的過(guò)程中，大部分碘會(huì)隨著尿液、糞便等排出體外，當(dāng)機(jī)體的碘供給遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于需求量，甲狀腺就會(huì)發(fā)生病變，形成甲狀腺結(jié)節(jié)等。甲狀腺結(jié)節(jié)可以分成良性和惡性，其中良性結(jié)節(jié)主要有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等，惡性主要為甲狀腺癌［9-10］。

早期明確甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性對(duì)于手術(shù)方案的選擇、預(yù)后評(píng)估等有積極意義，尋求更加有效的術(shù)前鑒別診斷方法十分重要［11-12］。雙源CT有兩套獨(dú)立的X線球管探測(cè)器系統(tǒng)，能同時(shí)掃描，根據(jù)同種物質(zhì)在不同X射線能量下的衰減系數(shù)不同這一原理區(qū)分碘與其他物質(zhì)，獲得碘基物質(zhì)的空間分布彩色圖像，在碘圖中測(cè)定甲狀腺結(jié)節(jié)的碘濃度和周?chē)＜谞钕俳M織的碘濃度，從而輔助判斷結(jié)節(jié)的良惡性，這為甲狀腺的定性診斷提供了新的手段。

本次研究結(jié)果顯示：良惡性結(jié)節(jié)在動(dòng)脈期的NIC和標(biāo)準(zhǔn)化CT值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；在靜脈期的NIC和標(biāo)準(zhǔn)化CT值，良性結(jié)節(jié)均高于惡性結(jié)節(jié)，P＜0.05。與惡性結(jié)節(jié)相比，良性結(jié)節(jié)仍存在部分具有攝碘功能的濾泡細(xì)胞，故此良性結(jié)節(jié)的攝碘率高于惡性結(jié)節(jié)。經(jīng)增強(qiáng)掃描后，動(dòng)脈期能顯示結(jié)節(jié)的血供，惡性結(jié)節(jié)內(nèi)癌細(xì)胞生長(zhǎng)旺盛而導(dǎo)致缺氧，從而使得大量血管內(nèi)皮因子產(chǎn)生，誘導(dǎo)血管新生；而良性結(jié)節(jié)因上皮細(xì)胞增生也會(huì)有新生血管生成來(lái)供應(yīng)上皮細(xì)胞血液。惡性結(jié)節(jié)的新生血管雖然比良性的多，但是惡性結(jié)節(jié)在生長(zhǎng)的同時(shí)也會(huì)破壞包含血管在內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)，血管壁被癌細(xì)胞穿透在附壁形成癌栓，進(jìn)一步導(dǎo)致大量血管壞死。因此，在動(dòng)脈期良惡性結(jié)節(jié)的NIC差異不明顯。但是由于惡性結(jié)節(jié)內(nèi)豐富的血管多會(huì)形成動(dòng)靜脈瘺且血流快，癌灶內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞之間的間隙大、基底膜不完全發(fā)育等導(dǎo)致血管的通透性高［13-14］。在靜脈期惡性結(jié)節(jié)的對(duì)比劑迅速廓清，從而導(dǎo)致靜脈期的NIC值惡性結(jié)節(jié)低于良性結(jié)節(jié)。

雙源CT雙能量碘圖能將碘含量直觀反映在圖像上，圖像越亮則組織含碘量越高，從而利于辨別結(jié)節(jié)邊緣和包膜情況［15-16］。一般良性結(jié)節(jié)的邊界較為清晰、包膜完整，且周?chē)＜谞钕俳M織不受侵犯。而惡性結(jié)節(jié)邊界不規(guī)則、呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，常常侵犯鄰近的正常濾泡上皮細(xì)胞，突破包膜，邊界不清晰。本次研究中，根據(jù)碘圖的形態(tài)學(xué)，良性結(jié)節(jié)的形態(tài)規(guī)則檢出率明顯高于惡性結(jié)節(jié)，P＜0.05；良性結(jié)節(jié)的包膜不完整/無(wú)包膜和鈣化檢出率均低于惡性結(jié)節(jié)，P＜0.05；對(duì)良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷敏感度和特異度分別為95.12%、98.33%。NIC值與標(biāo)準(zhǔn)化CT值對(duì)良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷敏感度和特異度均較高，在90%以上，三者的鑒別診斷敏感度和特異度一致性高。

總之，雙源CT雙能量碘圖在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中應(yīng)用價(jià)值高，靜脈期NIC值、標(biāo)準(zhǔn)化CT值和碘圖形態(tài)學(xué)的鑒別診斷價(jià)值均較高，利于臨床醫(yī)師早期鑒別結(jié)節(jié)的良惡性，指導(dǎo)臨床治療，值得推廣。