胡鈺豐 李道明 李大鵬 徐彩華 陶 敏

結直腸癌(Colorectal cancer，CRC)是目前致死率最高的惡性腫瘤之一[1]。CRC在中國的發(fā)病率和致死率連年攀升，增速約為每年4.2%，遠超2.0%的國際水平。晚期結直腸癌目前的治療手段主要是化療[2]，但受限于藥物的耐藥性，通常療效及生存期并不理想。近年來，微波消融(Microwave ablation，MWA)廣泛應用于各類實體瘤的治療中[3]，具有微創(chuàng)、療效顯著、無明顯毒副反應的優(yōu)點[4]。對于無法行手術切除的結直腸癌肺轉移患者，熱消融技術正在成為一種重要的治療手段。然而，MWA對晚期結直腸癌患者免疫功能及生存期的影響，目前尚無定論。本研究旨在探討微波消融治療對晚期結直腸癌伴肺寡轉移患者免疫功能及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2017年1月至2019年1月在蘇州大學附屬第一醫(yī)院47例晚期CRC肺部寡轉移患者。納入標準：(1)經病理和影像學診斷確診為晚期結直腸癌患者，僅存在肺部寡轉移(轉移瘤數(shù)目≤5個)；(2)不能接受手術切除治療；(3)體力評分ECOG 0～1分，能耐受消融治療。排除標準：(1)患者存在神經系統(tǒng)癥狀，不能配合治療；(2)患者有嚴重呼吸功能障礙，不能耐受消融術；(3)患者存在肺部感染，或未控制的全身感染。按照治療方案不同分為2組，其中單純內科治療組24例，采用貝伐單抗/西妥昔單抗+化療方案治療，聯(lián)合治療組23例，在內科治療前行微波消融術，術后采用貝伐單抗/西妥昔單抗+化療方案繼續(xù)治療。

1.2 治療方法

聯(lián)合治療組行MWA+貝伐單抗/西妥昔單抗+化療。MWA方法：CT(PHILIPS Brilliance 64排多層螺旋CT)定位下根據(jù)腫瘤位置大小設計進針入徑，以2%利多卡因局麻后，根據(jù)設計角度和深度進針，到靶點后啟動消融機器(南京康友消融儀KY-2000)，根據(jù)腫瘤大小、部位分別制定相應的消融能量和時間，功率范圍40～70 W，時間3～20 min，治療結束后CT掃描可見消融產生的磨玻璃影邊界超出腫瘤邊界5～10 mm，確認消融成功。

內科治療方案為貝伐單抗/西妥昔單抗+化療，化療方案：mFOLFOX6或FOLFIRI。

1.3 T細胞功能檢測

在MWA治療前1 d和術后14 d采集患者4 mL全血，應用BD MultiTEST IMK試劑盒，通過流式細胞儀檢測外周血CD3+，CD3+/CD4+，CD3+/CD8+細胞比例并計算CD4+/CD8+比值。

1.4 腫瘤評估

通過實體瘤評價標準(Resist 1.1)：(1)完全緩解(CR)：除結節(jié)性疾病外，所有目標病灶完全消失；所有目標結節(jié)須縮小至正常大小(短軸<10 mm)；所有目標病灶均須評價。(2)部分緩解(PR)：所有可測量目標病灶的直徑總和低于基線≥30%；目標結節(jié)總和使用短徑，而所有其它目標病灶的總和使用最長直徑；所有目標病灶均須評價。(3)疾病進展(PD)：以整個實驗研究過程中所有測量的靶病灶直徑之和的最小值為參照，直徑和相對增加至少20%(如果基線測量值最小就以基線值為參照)；除此之外，必須滿足直徑和的絕對值增加至少5 mm(出現(xiàn)一個或多個新病灶也視為疾病進展)。(4)疾病穩(wěn)定(SD)：靶病灶減小程度沒達到PR，增加程度也沒達到PD水平，介于兩者之間，研究時可以直徑之和的最小值作為參考[5]。結合影像資料綜合評估患者療效，治療后2年內，隨訪患者的病情變化，計算中位無進展生存時間(Progression-free survival,PFS)。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般情況

聯(lián)合治療組23例，內科治療組24例，2組患者性別、年齡、TNM分期、病理類型、基因比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 2組患者一般情況比較

2.2 2組患者治療前后T細胞亞群的比較

2組患者治療前，CD3+，CD3+/CD4+，CD3+/CD8+，CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計學意義；聯(lián)合治療組MWA治療后14 d，CD3+，CD3+/CD4+，CD3+/CD8+，CD4+/CD8+均顯著高于單純內科治療組，亦顯著高于聯(lián)合治療組MWA治療前水平，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 2組患者治療前后免疫相關指標比較

2.3 2組患者療效比較

聯(lián)合治療組患者達到CR 1例，PR 16例，SD 4例，PD 2例，客觀緩解率(Overall response rate, ORR)為17/23(73.91%)。單純內科治療組患者達到CR 0例，PR 8例，SD 7例，PD 9例，ORR為8/24(33.33%)，聯(lián)合治療組ORR顯著高于單純內科治療組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.768，P=0.005)。2組患者治療過程中未出現(xiàn)嚴重不良反應，聯(lián)合治療組消融后僅3名患者出現(xiàn)了少量氣胸(肺壓縮比10%～20%)，未予特殊處理。

2.4 2組患者中位無進展生存期比較

2組患者入組后隨訪2年，Kaplan-Meier 曲線分析提示，聯(lián)合治療組中位PFS(15.5個月)顯著長于單純內科治療組(10.0個月)，差異有統(tǒng)計學意義(Log-Rank=10.81，P<0.05)，見圖1。

圖1 2組患者生存曲線比較

3 討論

結直腸癌目前仍是致死率最高的腫瘤之一[6]，尤其近年隨著我國經濟水平的快速發(fā)展，結直腸癌的發(fā)病率也逐年增高[7]。但晚期結直腸癌患者化療的無進展生存時間并不長[8]，因此聯(lián)合靶向、手術、介入等綜合治療手段是目前晚期結直腸癌治療的新方向。

結直腸癌肺轉移患者的治療手段包括全身系統(tǒng)治療、根治性局部治療和局部姑息性治療，臨床上需依據(jù)肺轉移數(shù)量、位置、大小、原發(fā)灶、肺外轉移以及患者體力狀況等多種因素選擇合適的治療手段。然而，臨床上對于體力狀況差、高齡≥75歲、心肺功能不全的患者，他們通常不能耐受手術切除，熱消融技術也被證明具有良好的局部控制率。腫瘤熱消融技術是針對某一臟器中特定的一個或多個腫瘤病灶，利用熱產生的生物學效應直接導致病灶組織中的腫瘤細胞發(fā)生不可逆損傷或凝固性壞死的一種精準微創(chuàng)治療技術，包括射頻消融(Radiofrequency ablation，RFA)、微波消融、冷凍消融(Cryoablation)、激光消融(Laser ablation)和高強度聚焦超聲消融(High intensity focused ultrasound，HIFU)。近年來，微波消融技術由于其獨特的優(yōu)越性得到了廣泛應用。微波消融一般采用915 MHz或2 450 MHz兩種頻率，在微波電磁場作用下，腫瘤組織內的水分子、蛋白質分子等極性分子產生極高速振動，造成分子之間的相互碰撞、相互摩擦，在短時間內產生60～150 ℃的高溫，從而導致細胞凝固性壞死[9]。因此，最新指南推薦對于單側肺病灶數(shù)目≤3個(雙側肺≤5個)，多發(fā)轉移瘤最大腫瘤的最大直徑≤3 cm，單側單發(fā)轉移瘤的最大直徑≤5 cm，且無其他部位的轉移的患者可行熱消融治療[10]。

隨著免疫治療的迅速崛起，為晚期腫瘤患者帶來了新的希望[11]，程序性死亡因子(PD1)藥物被批準作為晚期肺癌、肝癌、惡性黑色素瘤等一線治療方案[12-14]。然而，免疫治療在晚期結直腸癌患者中的療效有限[15]。熱消融不僅可以使局部腫瘤組織壞死，還能釋放腫瘤抗原，刺激機體的免疫反應[16]。有研究報道，熱消融聯(lián)合免疫治療可以增強免疫治療在腫瘤患者中的療效，促進免疫藥物的抑癌作用[17]。SHI等[18]研究發(fā)現(xiàn)，對晚期結直腸癌患者肝轉移病灶進行射頻消融，可以增加患者原發(fā)灶中T細胞的浸潤，同時腫瘤組織中的PD-L1表達亦增加。張春寧等[19]報道，冷凍消融可以增加晚期肺癌患者體內的T細胞亞群，增強機體的免疫功能，提高患者的治療效果。

本研究結果顯示MWA聯(lián)合內科藥物治療晚期結直腸癌CD3+，CD3+/CD4+，CD3+/CD8+，CD4+/CD8+比例顯著高于單純內科治療組，提示MWA具有免疫細胞的調節(jié)作用，可以改善患者免疫功能狀態(tài)。進一步分析發(fā)現(xiàn)，MWA不僅可以提高晚期結直腸癌患者治療的客觀有效率，而且可以顯著延長患者的PFS和OS時間。因此，MWA不僅能短期內消融寡轉移病灶，而且長期看對患者免疫功能狀態(tài)還有一定的調節(jié)作用。

綜上所述，MWA聯(lián)合化療可增強晚期結直腸癌患者T細胞的免疫功能，延長患者的生存期，然而本研究樣本量小，所得結論有一定局限性，并且并未對具體機制進行深入研究，期待未來收集更多樣本進行進一步研究。