安 博，周穎瑜，梁婉琪，呂春梅，吳海清，鄧翠麗

(1.佛山市婦幼保健院 廣東佛山528000；2.佛山市第一人民醫(yī)院；3.佛山市南海區(qū)婦幼保健院；4.佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院)

患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全問(wèn)題一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)[1]。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)(IHT)是指院內(nèi)患者為了明確診斷或治療，需離開(kāi)原科室到院內(nèi)檢查室、手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室、各?？七M(jìn)行檢查的過(guò)程。隨著重癥監(jiān)護(hù)治療技術(shù)及各類檢查技術(shù)的發(fā)展，患兒在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)越來(lái)越頻繁，已成為兒科醫(yī)學(xué)重要的組成部分，但國(guó)內(nèi)外患兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范均在探討階段。我們前期對(duì)佛山市、深圳市、廣州市6家三甲兒童醫(yī)院或綜合醫(yī)院的300名兒科相關(guān)專業(yè)護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)狀問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示：48.33%護(hù)士對(duì)設(shè)備和人員配置選擇困難；43.34%單位使用成人《急診危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估單》，5.33%采用自制常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，21.33%醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用自身工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷；90.33%護(hù)士認(rèn)為評(píng)估非常重要，97.67%護(hù)士認(rèn)為需提供兒童專用轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估指引。因此，本研究基于失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)方法，結(jié)合專家函詢法研發(fā)了一種兒童院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估表，預(yù)警轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、客觀指導(dǎo)患兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、提高轉(zhuǎn)運(yùn)安全?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2021年2月于佛山市某三級(jí)甲等婦幼醫(yī)院院內(nèi)針對(duì)病情已作出相應(yīng)治療處理措施且發(fā)生入院、檢查、手術(shù)等院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡1個(gè)月～14歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)估項(xiàng)目資料不齊全、精神異常、智力發(fā)育異常者。按照常規(guī)性監(jiān)測(cè)需求針對(duì)急診科轉(zhuǎn)運(yùn)患兒60例。所有患兒在轉(zhuǎn)運(yùn)前家屬均簽署同意書(shū)，本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2 方法

1.2.1 成立FMEA小組 選取兒科、急診科、ICU一線醫(yī)護(hù)及具有豐富管理經(jīng)驗(yàn)的10名人員組成FMEA小組，其中男1名、女9名，年齡32～54歲；受教育程度：碩士1名，本科9名；主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師4名，護(hù)師3名；臨床護(hù)士5名，臨床醫(yī)生1名，科主任1名，護(hù)士長(zhǎng)3名。負(fù)責(zé)查閱和評(píng)鑒文獻(xiàn)、分析討論、計(jì)算潛在風(fēng)險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)(RPN)；課題負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織小組成員進(jìn)行醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析相關(guān)知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)，并于培訓(xùn)結(jié)束后完成相關(guān)考核，確保項(xiàng)目成員正確使用各方法和正確收集數(shù)據(jù)。

1.2.2 遴選函詢專家 選取三級(jí)甲等醫(yī)院急診、ICU、兒科專業(yè)，本科以上受教育程度，主管護(hù)師(?？谱o(hù)士)、副主任醫(yī)師及以上職稱，本專科工作≥8年，愿意參與研究者，共13名。其中男1名、女12人，年齡33～51歲；博士1名，碩士1名，本科11名；主任醫(yī)師1名，主任護(hù)師2名，副主任護(hù)師6名，主管護(hù)師4名；科主任1名，護(hù)士長(zhǎng)7名，臨床護(hù)士5名。

1.2.3 確立量表?xiàng)l目池 根據(jù)2010～2020年轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件和投訴事件，展開(kāi)頭腦風(fēng)暴，并通過(guò)人、機(jī)、料、法、環(huán)幾方面進(jìn)行原因分析，針對(duì)事件分類匯總分析，圍繞不良事件發(fā)生的各種可能分類整理出：9個(gè)評(píng)估維度、22個(gè)潛在失效模式、24類潛在失效原因或機(jī)理，通過(guò)計(jì)算各縱向框架條目的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)(RPN)，是嚴(yán)重度(S)、發(fā)生率(O)、可探測(cè)度(D)三者乘積，其中S、O、D均分為10、9、8、7、6、5、4、3、2、1共10個(gè)等級(jí)，將改進(jìn)前后S均≥6的失效模式納入轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估指標(biāo)。結(jié)合文獻(xiàn)檢索，最后確立ITPAS 條目池為橫向Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 4個(gè)級(jí)別；縱向意識(shí)狀態(tài)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、引流管道、體位、搬運(yùn)要求、安全防護(hù)、傳染性疾病9個(gè)維度，76個(gè)病情評(píng)估指標(biāo)。見(jiàn)表1。

1.2.4 專家函詢 根據(jù)以上條目池制定專家函詢調(diào)查問(wèn)卷，經(jīng)過(guò)兩輪專家函詢，按照專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度變異系數(shù)(CV)<0.3、協(xié)調(diào)系數(shù)00.74進(jìn)行指標(biāo)篩選和評(píng)價(jià)，并結(jié)合專家意見(jiàn)進(jìn)行修訂。

1.2.5 臨床實(shí)證及定稿 由2名該小組?？菩〗M成員在每次轉(zhuǎn)運(yùn)啟動(dòng)前，使用經(jīng)過(guò)兩輪專家函詢及統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算調(diào)整后制定的分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估。應(yīng)用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，計(jì)算兩位評(píng)估者評(píng)估的相關(guān)系數(shù)。要求相關(guān)系數(shù)盡可能接近于1或-1。同時(shí)使用者給出臨床試用意見(jiàn)，根據(jù)臨床意見(jiàn)反饋結(jié)合Pearson相關(guān)指數(shù)進(jìn)行評(píng)估指標(biāo)調(diào)整而定稿。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)估表構(gòu)建前后轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程RPN值比較 見(jiàn)表1。

表1 評(píng)估表構(gòu)建前后轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程RPN值比較(分，

2.2 專家積極系數(shù)(Cj)與權(quán)威程度(Cr) 發(fā)放2輪條目函詢調(diào)查問(wèn)卷，每次發(fā)放13份問(wèn)卷，Cj=100%。2輪專家權(quán)威系數(shù)分別為Cr均為0.85，說(shuō)明調(diào)查結(jié)果行業(yè)認(rèn)可度、可信度較高。

2.3 小組討論修訂專家的意見(jiàn)和建議 ①其中意識(shí)表達(dá)維度增加瞳孔改變，并用患兒意識(shí)快速識(shí)別A(清醒，符合年齡的交流)、V(語(yǔ)言刺激有反應(yīng))、P(疼痛刺激有反應(yīng))、U(無(wú)反應(yīng))表達(dá)；②對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士?？颇芰Ρ磉_(dá)，考慮到通用性仍采用?？乒ぷ髂晗薅菍蛹?jí)；③按照嚴(yán)重程度排序評(píng)估維度；④心動(dòng)過(guò)緩/使用起搏器輔助/惡性心律失常/除顫器干預(yù)合并為同級(jí)別評(píng)估維度；⑤考慮到患兒用氧規(guī)范，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)仍采用4 L氧氣筒控制流量而非配備氧袋；⑥刪除血透、連續(xù)腎臟代替療法(CRRT)評(píng)估維度；⑦血氧飽和度(SpO2)無(wú)法維持穩(wěn)定患兒不應(yīng)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，刪除SpO2評(píng)估維度；⑧結(jié)合專家建議和函詢結(jié)果將傳染疾病、安全防護(hù)兩個(gè)維度放入備注欄和操作流程中。

2.5 量表內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI) 對(duì)整個(gè)量表內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)估。 采用每名專家評(píng)分為3或4的條目構(gòu)成比均數(shù)進(jìn)行計(jì)算，平均S-CVI=0.97283，內(nèi)容效度較好。同時(shí)為考察13名評(píng)分者評(píng)價(jià)結(jié)果一致性程度，通過(guò)應(yīng)用SPSS 25.0軟件中非參數(shù)檢驗(yàn)分析計(jì)算變異系數(shù)(CV)和肯德?tīng)柡椭C系數(shù)(W)。一般要求CV<0.25,越小表示其離散程度越小，W越接近1，評(píng)分者信度越高，專家意見(jiàn)越趨于一致，評(píng)分結(jié)果越可靠。在第一輪函詢中：①關(guān)于“SpO2”的條目CV>0.55，經(jīng)討論后對(duì)此條目給予刪除。②條目“需藥物維持的鎮(zhèn)靜”，CV為0.37，對(duì)此予以修整為“持續(xù)鎮(zhèn)靜”后CV為0.159。③對(duì)意識(shí)維度下條目“ 容易激惹但可安慰”和呼吸系統(tǒng)維度下關(guān)于“霧化”的條目，CV為0.20～0.24，經(jīng)討論后仍予以保留。其他條目的CV均<0.15。經(jīng)過(guò)兩輪的專家函詢，W從原來(lái)的0.409提高到0.714，由此可見(jiàn)，專家評(píng)價(jià)結(jié)果可靠。

2.6 量表評(píng)定者間信度檢測(cè) 為排除評(píng)定者間誤差確保量表客觀性，將經(jīng)過(guò)2輪函詢及統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)整后的量表應(yīng)用于臨床。按照常規(guī)性監(jiān)測(cè)需求針對(duì)急診科轉(zhuǎn)運(yùn)患兒60例，每次評(píng)估均由2名專家組成員，使用評(píng)估表對(duì)本科室轉(zhuǎn)運(yùn)患兒進(jìn)行評(píng)分。應(yīng)用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，計(jì)算兩位評(píng)分者的相關(guān)系數(shù)及觀察臨床效果。兩位護(hù)士評(píng)估結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果如下。

表2 轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估量表應(yīng)用Pearson相關(guān)系數(shù)(n=60)

2.7 護(hù)士成長(zhǎng)值 批判性思維能力測(cè)評(píng)表(CTDI-CV)主要以護(hù)士評(píng)判為主，總分值100分，分值越高表示測(cè)評(píng)結(jié)果越好。見(jiàn)表3。

表3 應(yīng)用前后CTDI-CV評(píng)分比較(分，

3 討論

3.1 國(guó)內(nèi)外量表情況 醫(yī)院對(duì)患兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)普遍采用自制標(biāo)準(zhǔn)或醫(yī)護(hù)人員，通過(guò)生命體征、臨床表現(xiàn)結(jié)合個(gè)人工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，很少運(yùn)用兒童專用轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估工具，對(duì)病情評(píng)估缺乏科學(xué)性和規(guī)范性，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)患兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的研究均在探討階段[2-4]。①兒童早期預(yù)警評(píng)分(PEWS)[2,5-6]及兒童轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)(TRAP)[7]，某些研究將其用于患兒轉(zhuǎn)運(yùn)病情預(yù)警評(píng)估，對(duì)提高轉(zhuǎn)運(yùn)安全起到一定作用。但是以上2種評(píng)分均缺乏轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中干預(yù)措施、轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)、轉(zhuǎn)診資源等，影響患者轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)局客觀因素的評(píng)估維度，所以其作為轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估及方案制定指引作用不夠全面。②兒童轉(zhuǎn)運(yùn)早期預(yù)警評(píng)分(TPEWS)[8]始于2008年、更新于2012年，其全面涵蓋了PEWS中反映患兒病情嚴(yán)重度的相關(guān)參數(shù)，并細(xì)化了呼吸功能、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估條目，增加了血管活性藥物、呼吸機(jī)使用等，在轉(zhuǎn)出科室或轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能采取的治療措施作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，能夠較全面地反映危重患兒的疾病嚴(yán)重性及所處轉(zhuǎn)診環(huán)境。這些客觀臨床指標(biāo)的加入，降低了TPEWS的主觀性，在一定程度上保證該評(píng)分準(zhǔn)確性，可作為一項(xiàng)院間、院內(nèi)評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)運(yùn)患兒狀態(tài)分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)該更新后評(píng)分系統(tǒng)仍存在以下缺陷：①意識(shí)評(píng)估運(yùn)用了GCS評(píng)分[11]，其語(yǔ)言評(píng)估部分對(duì)氣管插管或氣管切開(kāi)、失語(yǔ)患兒、3歲以下的嬰幼兒等醫(yī)患溝通存在困難者評(píng)估結(jié)果參考價(jià)值不高[6]。②評(píng)估內(nèi)容與成人相關(guān)評(píng)估量表比較仍欠完整，如未評(píng)估患兒管道、體位、出血部位等。③對(duì)傳染性疾病涉及的傳染性疾病相關(guān)法規(guī)及原則并未提及[12-13]。而根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理規(guī)范規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員如接觸疑似傳染病患者時(shí)，應(yīng)依據(jù)傳播途徑及級(jí)別采取相應(yīng)隔離措施、使用適宜的防護(hù)用品以防止和減少疾病傳播。④對(duì)重癥患兒的評(píng)分，但未涉及非重癥患者，即不包括院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)所有級(jí)別的患者，同時(shí)對(duì)相應(yīng)級(jí)別人員、設(shè)備等干預(yù)措施配備缺乏指引。因此，需要進(jìn)一步完善、修訂，才能滿足目前國(guó)內(nèi)臨床工作的實(shí)際需求。

3.2 FMEA模式[14]此模式最早用于美國(guó)醫(yī)院系統(tǒng)，通過(guò)對(duì)患者安全相關(guān)臨床措施進(jìn)行評(píng)估，合理分析潛在問(wèn)題，進(jìn)而提出改進(jìn)措施，達(dá)到消除或減少臨床風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的目的[15]。目前，此模式在國(guó)外醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中已廣泛應(yīng)用，趙綺華等[16]用于轉(zhuǎn)運(yùn)流程優(yōu)化可提高轉(zhuǎn)運(yùn)安全，但其在兒童轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估系統(tǒng)構(gòu)建中的相關(guān)研究尚未見(jiàn)報(bào)道。因此，我們提出基于FMEA分析技術(shù)，分析潛在不良事件發(fā)生因素，預(yù)見(jiàn)性構(gòu)建患兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)指引。

3.3 構(gòu)建意義 患兒在院內(nèi)各種類型的轉(zhuǎn)運(yùn)越來(lái)越頻繁，已成為兒科醫(yī)學(xué)重要的組成部分。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間雖只有幾分鐘至幾十分鐘，但由于病情變化快、轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估不到位等因素會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件，如心搏驟停、氣管導(dǎo)管脫落、氧氣供應(yīng)不足等情況的發(fā)生。在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中不良事件的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致臨床狀況惡化，甚至危及生命,是影響患者臨床結(jié)局的重要因素[17-18]。故轉(zhuǎn)運(yùn)前需充分評(píng)估患兒狀況，準(zhǔn)確了解轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、有助于完善轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備，是安全轉(zhuǎn)運(yùn)的前提。研發(fā)一種標(biāo)準(zhǔn)的患兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估工具，客觀指導(dǎo)其院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，預(yù)警轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、提高轉(zhuǎn)運(yùn)安全是亟待解決的問(wèn)題。

3.4 在安全轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)中人員素質(zhì)的重要性 在構(gòu)建和應(yīng)用ITPES過(guò)程中，應(yīng)用CTDI-CV測(cè)評(píng)分析護(hù)士，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用前后尋找真相、開(kāi)發(fā)思想、認(rèn)知成熟度和系統(tǒng)化分析能力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在科學(xué)解決臨床問(wèn)題過(guò)程中，能夠提高護(hù)士的自身素質(zhì)水平，對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防及應(yīng)對(duì)能力培養(yǎng)有一定幫助，而人員素質(zhì)在組織轉(zhuǎn)運(yùn)和遇到突發(fā)情況的處理思維及能力與轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)局息息相關(guān)，通過(guò)本研究間接提升護(hù)士綜合素質(zhì)進(jìn)而提高轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

3.5 量表構(gòu)建科學(xué)性和可靠性分析 本研究整體設(shè)計(jì)過(guò)程遵循FMEA理論框架，在文獻(xiàn)查閱和評(píng)鑒、分析和計(jì)算臨床潛在風(fēng)險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上，結(jié)合患兒臨床實(shí)際情況和政策法規(guī)構(gòu)建量表初級(jí)條目池，再輔以S-CVI、W等統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算和專家函詢，構(gòu)建ITPES測(cè)試版，最后經(jīng)過(guò)臨床實(shí)證研究。在整個(gè)過(guò)程注意根據(jù)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，驗(yàn)證和調(diào)整指標(biāo)分布。幾種方法互相補(bǔ)充確保研究結(jié)果科學(xué)性和實(shí)用性。

本研究?jī)?nèi)容立足于臨床實(shí)際需求，設(shè)計(jì)過(guò)程合理，確保了指標(biāo)的科學(xué)性、全面性、實(shí)用性，引入FMEA的理念，對(duì)本地區(qū)患兒院內(nèi)分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范的建立及院內(nèi)分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)安全的提高具有重要借鑒意義。