程 靜，蔣珊珊，王愛萍,2，孫金姍

(1.中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 江蘇南京210000；2.安徽醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院)

糖尿病足為糖尿病常見的嚴重并發(fā)癥，有研究顯示，糖尿病患者中糖尿病足的患病率為4%～10%，年發(fā)病率為1.0%～4.1%，終生患病率可達25%[1]，故給患者、家庭及國家醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)均帶來沉重的經(jīng)濟負擔。但是，糖尿病足的發(fā)病率和嚴重程度是可預防的[2]，通過對糖尿病足Wagner 0級早期的篩別、及時且有效的治療和護理能預防患者糖尿病足病情繼續(xù)惡化和降低足部潰瘍、截肢的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量[3]。5A護理模式是一種新型的醫(yī)學模式，主要包含詢問(Ask)、建議(Advise)、評估(Assess)、協(xié)助(Assist)、隨訪(Arrange)5個步驟，可為患者提供系統(tǒng)、全面的護理，并已成功地應用于癌癥、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病的護理中，且取得滿意的護理結果[4-5]。而互聯(lián)網(wǎng)平臺能夠幫助患者更為便捷、有效、持續(xù)地獲取糖尿病足護理期間的知識和注意事項，尤其出院后，可有效地避免干預過程中出現(xiàn)的斷層現(xiàn)象[6]。為此，本文基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的5A護理模式在0級糖尿病足患者護理中的應用展開探討。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月1日～2019年10月31日收治的82例0級糖尿病足患者作為研究對象。納入標準：①均符合WHO制定的糖尿病足臨床診斷標準且符合Wagner分級為0級者；②具有基本生活自理和認知學習能力者；③自愿參與本研究者。排除標準：①伴有足、趾潰瘍、壞疽者；②嚴重腦、肝、肺、腎等功能不全者；③伴有其他精神疾病、語言交流障礙者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各41例。對照組男27例、女14例，年齡(56.73±9.43)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.64±1.48)；病程(9.87±4.01)年；受教育程度：初中及以下13例(31.71%)，中學19例(46.34%)，高中及以上9例(21.95%)；居住方式：與家人同住32例(78.05%)，與保姆同住4例(9.75%)，獨居5例(12.20%)。觀察組男25例、女16例，年齡(59.22±10.53)歲；BMI(23.30±1.66)；病程(10.78±3.86)年；受教育程度：初中及以下12例(29.27%)，中學22例(53.66%)，高中及以上7例(17.07%)；居住方式：與家人同住27例(65.85%)，與保姆同住6例(14.64%)，獨居8例(19.51%)。兩組性別、年齡、BMI、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理。由專科人員基于長期的經(jīng)驗和護理路徑進行護理。觀察組在常規(guī)基礎上給予基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的5A護理模式，具體實施措施如下。①建立護理團隊：由專業(yè)互聯(lián)網(wǎng)技術人員、研究者、護士長、責任護士及臨床醫(yī)生組成，研究者主要落實負責研究方案、內(nèi)容設計及具體研究問題，護士長主要負責團隊內(nèi)的人員工作、定期討論，責任護士主要觀察患者的身心健康，及時收集和解決患者所遇到的問題，臨床醫(yī)生負責患者護理狀況的評估。專業(yè)互聯(lián)網(wǎng)技術人員負責培訓團隊人員掌握本課題所用到的互聯(lián)網(wǎng)技術，包括如何將相關知識推送到公眾號、交流群(微信、QQ)等，制作和推送相關知識視頻、動畫動漫等，利用互聯(lián)網(wǎng)技術快速地收集和解決患者所反饋的問題等。②5A護理：a.詢問。與患者和家屬進行有效溝通，建立互信，告知基本流程，邀請患者進入交流群，在交流群、公眾號中發(fā)放問卷調(diào)查表、填寫注意事項，指導患者填寫，獲得年齡、性別等基本信息，獲取病情相關信息和患者的需求、問題。b.評估?；谠儐柦Y果，充分評估目前患者病情、需求、問題等，借助互聯(lián)網(wǎng)技術為患者提供建議和指導，并動員家屬提供監(jiān)督和支持，提高護理質(zhì)量。c.建議?；诨颊吣壳扒榫吃O定階段目標，存在的問題和不當之處采用文字、視頻、語音、圖畫等多種方式對患者進行指導和糾正。d.幫助。發(fā)現(xiàn)患者階段目標實現(xiàn)的障礙，分析、調(diào)整方案，為患者提供有針對性的指導來解決問題，同時，開設在線服務，為理解能力不佳、自我管理行為差、需要及時咨詢指導的患者提供幫助。e.隨訪。建立完善的隨訪制度，出院發(fā)放康復卡片、護理知識手冊，并借助互聯(lián)網(wǎng)定期在公眾號和交流群糖尿病足護理相關文字、圖片、語音、視頻等信息及后續(xù)復診相關信息，同時對患者出院后護理行為進行有效監(jiān)督。

1.3 觀察指標 ①糖尿病足護理相關知識：比較兩組糖尿病足護理相關知識得分，基于我科前期研究[7]，采用自制問卷評價糖尿病足護理相關知識，問卷共31個條目，包括糖尿病足基本知識、足部護理知識和足部行為知識，知道1分，不知道0分，共31分，得分越高表示掌握程度越好。②糖化血紅蛋白:記錄糖化血紅蛋白水平，入院檢測1次，每半年再檢測1次。③分級：每半年評估1次患者的糖尿病足Wagner分級，記錄Wagner分級每級對應人數(shù)。④入院情況：記錄兩組護理半年、護理1年患者再入院情況，記錄病情惡化再次住院、足潰瘍和足壞疽的患者人數(shù)。⑤生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡表(SF-36)評估患者護理前、護理半年、護理1年生活質(zhì)量，內(nèi)容共36項，包括生理功能、生理職能、疼痛、總評、活力、社會功能、精神健康、情感職能8個維度，每個維度評分為0～100分。⑥滿意度：采用自制問卷評估患者護理半年、護理1年的滿意度，主要包括整體醫(yī)療環(huán)境、配套設施、醫(yī)護的操作、人文關懷、整體療效，由非常不滿意到非常滿意設為0～10分，評分越高表示患者滿意度越高。

2 結果

2.1 兩組護理前后糖尿病足護理相關知識得分比較 見表1。

表1 兩組護理前后糖尿病足護理相關知識得分比較(分，

2.2 兩組護理前后糖化血紅蛋白水平比較 見表2。

表2 兩組護理前后糖化血紅蛋白水平比較(分，

2.3 兩組護理后不同時間段糖尿病足分級狀況比較 見表3。

表3 兩組護理后不同時間段糖尿病足分級狀況比較[例(%)]

2.4 兩組護理前后SF-36評分比較 見表4。

表4 兩組護理前后SF-36評分比較(分,

2.5 兩組護理后不同時間段再入院情況比較 見表5。

表5 兩組護理后不同時間段再入院情況比較[例(%)]

2.6 兩組護理后不同時間段護理滿意度得分比較 見表6。

表6 兩組護理后不同時間段護理滿意度得分比較(分,

3 討論

糖尿病作為一種終身慢性基礎性疾病，在世界各國呈流行態(tài)勢，發(fā)病率居高不下且逐年上升[8]，亞洲人隨著收入的增加和不健康生活方式的流行，罹患糖尿病的風險正變得越來越高[2]。有研究顯示，1/3的糖尿病患者對自己已患病并不知情，而在已知的糖尿病患者中，1/3患者對自己的病情控制較差，病情控制差將致使患者出現(xiàn)各種糖尿病并發(fā)癥，尤以糖尿病足最為嚴重[2]。糖尿病足是可以防控的，而防控糖尿病足的發(fā)生及病情惡化，最重要的是及時預防；0級糖尿病足患者早期癥狀不易察覺或不被患者重視，患者自我護理意識相對薄弱，易使病情惡化；同時，也是糖尿病足發(fā)生的早期階段，干預效果較好。因此，0級糖尿病足的防治和有效護理是糖尿病足預防的關鍵環(huán)節(jié)[9]。隨著互聯(lián)網(wǎng)、云技術、AI技術的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)關鍵性技術快速地進入生活的各方面，帶動著醫(yī)療方式的快速轉(zhuǎn)變，提高了現(xiàn)代醫(yī)學模式中診療和護理效率[10]。傳統(tǒng)的護理方式，主要在院內(nèi)進行，患者在住院期間接受醫(yī)護工作者的監(jiān)督尚能較好地完成自我護理任務，但出院后，在缺乏監(jiān)督管理和有效地獲取護理知識途徑的情況下，患者易出現(xiàn)護理過程中的斷層現(xiàn)象[6]。5A 護理模式能系統(tǒng)、全面地為患者提供糖尿病足護理相關知識、注意事項等，且在借助互聯(lián)網(wǎng)技術的基礎上能在患者出院后便捷、持續(xù)地為患者提供相關護理知識和注意事項等[11]。本研究將基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的5A護理模式應用于0級糖尿病足患者中，取得滿意的護理效果和更好的生活質(zhì)量。

既往研究顯示，糖尿病足預防過程中，患者缺乏對疾病病情的認知、無法得到適當?shù)淖悴孔o理將致使病情加重[12]，增加潰瘍和截肢發(fā)生的風險，適當?shù)淖o理和教育促進患者對糖尿病足護理相關知識的掌握，可控制病情進展，防止85%的糖尿病足截肢[13]。本研究結果顯示，觀察組糖尿病足護理相關知識得分高于對照組(P<0.01)。說明教育患者糖尿病足護理相關知識被認為是預防糖尿病足潰瘍的基礎，培訓的目標是激勵患者，創(chuàng)造足夠的技能，最大限度地使用預防方法[14]。有研究顯示，護理人員糖尿病足護理相關知識的認識得到提高對整個診療和護理過程將獲益良多[14-16]，為使護士完成這個角色，必須學習有關于糖尿病足部護理管理知識，并將這些知識轉(zhuǎn)達給患者[14]，在本研究中，選擇較有經(jīng)驗的內(nèi)分泌糖尿病足中心護士，干預小組醫(yī)護人員組內(nèi)定期討論學習相關知識，結合患者反饋的問題不斷討論，互聯(lián)網(wǎng)線上開通糖尿病足護士討論園，以方便大家互相談論和學習，定期發(fā)放各種學習視頻和資料，并有相應學習任務完成，提高對糖尿病足護理相關知識的掌握度。有研究顯示，傳統(tǒng)的教育模式下糖尿病足護理相關知識的傳播方式對患者知識的提升和糖尿病足病情進展的預防效果尚未形成統(tǒng)一認識，但借助于互聯(lián)網(wǎng)技術為傳統(tǒng)教育模式的開展形式帶來的發(fā)展，視頻類教學資料能更好地提高患者的知識和生存獲益[4]。因此，本研究過程中我們也較多地采用多種形式相結合的教育模式。同時，后續(xù)研究需探索更多適合的傳播方式去提高患者糖尿病足護理相關知識的接受度，更好地促進患者的恢復。

糖化血紅蛋白是檢測糖尿病足病情變化的重要指標。有研究顯示，Wagner分級與糖化血紅蛋白之間有直接相關關系，糖化血紅蛋白越高的患者Wagner分級級數(shù)越高，病情越嚴重[1]；患者病死率的直接相關危險因素，糖化血紅蛋白越高，死亡風險越高[17]；糖尿病足患者在未得到有效治療和護理下糖化血紅蛋白常呈現(xiàn)>10%的高水平[2]。當糖化血紅蛋白得到有效管控時，能有效降低糖尿病足的發(fā)病率和延緩糖尿病足的進展，同時，糖化血紅蛋白降低1%時將降低患者35%并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。本研究顯示，護理半年和1年，觀察組糖化血紅蛋白水平低于對照組(P<0.05)，提示將可能會獲得更好的預后。同時，觀察組Wagner 分級狀況優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示觀察組糖尿病足的病情進展得到有效的延緩?；诨ヂ?lián)網(wǎng)平臺的5A護理模式能夠?qū)鹘y(tǒng)醫(yī)療護理模式和互聯(lián)網(wǎng)技術的便捷性等優(yōu)點相結合，打破時間和空間的限制，便捷、持續(xù)、系統(tǒng)、全面地為患者提供疾病相關知識和注意事項，及時地解決患者的問題和調(diào)整護理方案，更好地管控糖化血紅蛋白和Wagner 分級效果。互聯(lián)網(wǎng)+依托式5A護理模式在2型糖尿病血糖調(diào)控護理中也取得較好的效果[18]?；诨ヂ?lián)網(wǎng)平臺的5A護理模式能夠便捷、持續(xù)、系統(tǒng)、全面地解決患者所面臨的問題，以患者的需求為導向，在整個護理過程中有效地消除護理斷層現(xiàn)象，為患者提供有效且貼心的護理，基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的5A護理模式的觀察組在護理半年和1年后 SF-36評分高于對照組(P<0.01)；同時，觀察組護理滿意度高于對照組(P<0.01)。表明基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的5A護理模式能夠提供便捷、持續(xù)、系統(tǒng)、全面的護理服務，及時且有效地解決問題，改善患者的多項指標，從而降低患者再入院率，促進患者更好的恢復。