戴 煜，徐楊燕，曹 陽(yáng)

(浙江省榮軍醫(yī)院 浙江嘉興314000)

慢性心力衰竭(CHF)一般由器質(zhì)性心血管疾病引起，是機(jī)體心臟負(fù)荷加重、心肌功能障礙、心排血量下降的綜合性表現(xiàn)[1]。CHF臨床癥狀表現(xiàn)以呼吸困難、疲乏無(wú)力、肢體或全身水腫為主，心室泵血功能的持續(xù)低下可能導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步惡化[2]。目前，臨床治療CHF的常用藥物包括利尿劑、β受體拮抗劑、正性肌力藥物等，為進(jìn)一步提升住院患者的康復(fù)效果，臨床醫(yī)學(xué)建議在藥物治療的同時(shí)，對(duì)不存在活動(dòng)禁忌的患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練管理，通過(guò)制訂科學(xué)合理的訓(xùn)練計(jì)劃、采用規(guī)范且正確的方法進(jìn)行活動(dòng)鍛煉，有助于提高CHF患者的心臟儲(chǔ)備功能和運(yùn)動(dòng)耐力，可有效減輕再住院風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。然而，常規(guī)健康教育難以引起CHF患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的重視，多數(shù)患者在護(hù)理中較為被動(dòng)，干預(yù)效果不佳[5]?；诖?，部分研究提出在原有護(hù)理工作基礎(chǔ)上結(jié)合“五E”模式實(shí)施干預(yù)，該模式包括教育(Education)、鍛煉(Exercise)、鼓勵(lì)(Encouragement)、工作(Employment)、評(píng)估(Evaluation)5個(gè)部分，可強(qiáng)化臨床各項(xiàng)護(hù)理工作從執(zhí)行到反饋的管理效能，滿足患者各方面的護(hù)理需求[6]。本研究主要探討“五E”模式多方位護(hù)理干預(yù)對(duì)50例CHF患者遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量的影響，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年4月1日～12月31日收治的100例CHF患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》[7]診療標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)血清指標(biāo)檢測(cè)、胸部X線及心臟彩超檢查確診者；②生命體征平穩(wěn)者；③肢體活動(dòng)功能正常者；④精神、認(rèn)知正常，能正常交流溝通者；⑤既往無(wú)心臟手術(shù)治療史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①死亡風(fēng)險(xiǎn)較高的重癥患者；②肺、腎、肝嚴(yán)重?fù)p傷者；③合并嚴(yán)重感染性疾病者；④免疫系統(tǒng)功能異常者；⑤先天性心臟病者；⑥合并心理疾病者；⑦合并腦血管疾病，近期發(fā)生過(guò)卒中者；⑧合并急性心肌梗死或致死性心律失常者；⑨聽力障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組男29例、女21例，年齡49～77(65.23±4.76)歲；病程8個(gè)月～5年，平均(2.25±0.63)年；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)[8]：Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)24例；心臟疾病類型：冠心病24例，高血壓性心臟病10例，心臟瓣膜疾病7例，風(fēng)濕性心臟病6例，心肌炎3例；受教育程度：小學(xué)及以下25例，初中至高中17例，大專及以上8例。對(duì)照組男31例、女19例，年齡51～78(65.95±4.81)歲；病程10個(gè)月～6年，平均(2.37±0.78)年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)22例；心臟疾病類型：冠心病25例，高血壓性心臟病13例，心臟瓣膜疾病8例，風(fēng)濕性心臟病3例，心肌炎1例；受教育程度：小學(xué)及以下21例，初中至高中19例，大專及以上10例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組住院期間給予常規(guī)護(hù)理。入院后對(duì)癥用藥，由醫(yī)護(hù)人員告知患者注意事項(xiàng)，給予健康教育，常規(guī)指導(dǎo)用藥、飲食，調(diào)整其生活習(xí)慣、康復(fù)活動(dòng)，同時(shí)，給予心理干預(yù)；出院前，由醫(yī)護(hù)人員與患者確認(rèn)復(fù)診時(shí)間，出院后，以電話或門診的形式定期隨訪。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用“五E”模式進(jìn)行多方位護(hù)理干預(yù)，護(hù)理方案如下。①教育(Education)：醫(yī)護(hù)人員在對(duì)CHF患者進(jìn)行健康教育前，根據(jù)患者的受教育程度初步評(píng)估其學(xué)習(xí)能力，根據(jù)患者對(duì)疾病知識(shí)的接受度，利用宣傳手冊(cè)、動(dòng)畫視頻等多樣化的方式進(jìn)行健康教育，教育結(jié)束后當(dāng)場(chǎng)提問(wèn)考核關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)，幫助患者強(qiáng)化和鞏固學(xué)習(xí)內(nèi)容；在病房?jī)?nèi)部、公共活動(dòng)區(qū)域設(shè)置宣傳欄，放置健康教育宣傳手冊(cè)，供患者自主學(xué)習(xí)使用；每周二的下午15:00于科內(nèi)舉辦以CHF疾病為主題的知識(shí)講座活動(dòng)，主動(dòng)邀請(qǐng)患者、家屬參與活動(dòng)，并設(shè)置現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)答環(huán)節(jié)為患者答疑解惑。②鍛煉(Exercise)：向患者詳細(xì)講解運(yùn)動(dòng)療法在心功能恢復(fù)過(guò)程中的重要作用，由經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)訓(xùn)練師根據(jù)患者的活動(dòng)耐力和體能表現(xiàn)制訂適合患者的訓(xùn)練方案，指導(dǎo)患者訓(xùn)練動(dòng)作和方法；CHF的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括呼吸訓(xùn)練、抬腿練習(xí)、養(yǎng)心保健操、力量訓(xùn)練等，訓(xùn)練強(qiáng)度根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸加大，每日活動(dòng)時(shí)間持續(xù)20～40 min，每周安排3～5次康復(fù)訓(xùn)練，保證患者得到充足的休息；訓(xùn)練期間密切關(guān)注患者心率、血壓變化，一旦患者出現(xiàn)強(qiáng)烈不適，應(yīng)立即停止并調(diào)整訓(xùn)練方案。③鼓勵(lì)(Encouragement)：關(guān)注患者的體征變化和臨床癥狀緩解情況，患者因疾病治療產(chǎn)生負(fù)性情緒時(shí)，主動(dòng)關(guān)心患者的心理感受，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心想法，及時(shí)給予情緒安撫；根據(jù)患者在日常護(hù)理工作的行為表現(xiàn)，對(duì)配合度較高的患者給予表?yè)P(yáng)，鼓勵(lì)患者繼續(xù)遵醫(yī)囑服藥，保持良好的生活習(xí)慣，針對(duì)部分參與護(hù)理積極性不高的患者，應(yīng)與患者耐心溝通，主動(dòng)了解患者護(hù)理計(jì)劃期間遇到的困難，給予幫助和正確引導(dǎo)，同時(shí)聯(lián)合家屬為其提供關(guān)愛、陪伴和心理上的支持。④工作(Employment)：建立患友交流會(huì)，邀請(qǐng)患者、家屬加入群組，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與線下小組活動(dòng)和康復(fù)志愿者帶領(lǐng)的公益活動(dòng)，在逐漸恢復(fù)社會(huì)功能的過(guò)程中尋找人生意義、建立對(duì)自身價(jià)值的認(rèn)知；督促患者出院后繼續(xù)堅(jiān)持訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者對(duì)自己的訓(xùn)練成果進(jìn)行階段性總結(jié)，鼓勵(lì)患者出門走動(dòng)，多與病友交流康復(fù)鍛煉心得體會(huì)，學(xué)會(huì)通過(guò)自我肯定強(qiáng)化治療信心。⑤評(píng)估(Evaluation)：醫(yī)護(hù)人員每日巡查病房時(shí)需逐項(xiàng)評(píng)估患者住院期間的真實(shí)情況，包括日常用藥、營(yíng)養(yǎng)攝入、不良事件、疼痛感受、精神狀況、訓(xùn)練情況、依從性等，建立全方位的護(hù)理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，在執(zhí)行護(hù)理工作期間，當(dāng)患者某一方面評(píng)估結(jié)果發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)分析可能影響護(hù)理效果的相關(guān)因素，排除和控制負(fù)面因素，嚴(yán)格管控護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。兩組均持續(xù)干預(yù)至出院前結(jié)束，并隨訪至出院后3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①自我效能：采用一般自我效能感量表(GSES)[9]評(píng)估患者干預(yù)前后的自我效能感，該量表包括10個(gè)條目，單一條目分別計(jì)1～4分，分?jǐn)?shù)越高表明自我效能感越強(qiáng)。②自護(hù)能力：采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)[10]評(píng)估患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力，該量表包括自我認(rèn)知、責(zé)任感、自護(hù)技能及知識(shí)水平4個(gè)維度共43個(gè)條目，單一條目分別計(jì)0～4分，分?jǐn)?shù)越高表明自我護(hù)理能力越強(qiáng)。③遵醫(yī)行為：參考劉玉志等[11]學(xué)者文獻(xiàn)制定遵醫(yī)行為調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估患者干預(yù)前后的遵醫(yī)行為，該量表包括遵醫(yī)用藥、飲食控制、康復(fù)訓(xùn)練、按時(shí)復(fù)診、生活習(xí)慣調(diào)整5個(gè)維度、50個(gè)條目，單一條目分別計(jì)1～3分，分?jǐn)?shù)越高表明遵醫(yī)行為表現(xiàn)越好。④治療依從性：參考文獻(xiàn)基礎(chǔ)制訂治療依從性調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估患者干預(yù)期間的依從性，該量表包括用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、日常休息、定期復(fù)查5個(gè)維度共30個(gè)條目，單一條目分別計(jì)1～5分，分?jǐn)?shù)越高表明治療依從性越好。⑤護(hù)理滿意度：參考蘭丁等[12]文獻(xiàn)制定護(hù)理滿意度調(diào)查量表評(píng)估患者住院期間對(duì)護(hù)理工作的滿意度，該量表包括護(hù)理及時(shí)性、護(hù)理態(tài)度、溝通效率、護(hù)理技能、住院環(huán)境5個(gè)維度、20個(gè)條目，單一條目分別計(jì)1～3分，分?jǐn)?shù)越高表明滿意度越高。⑥生活質(zhì)量：采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷(MLHFQ)[13]評(píng)估患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量，該量表包括身體、情緒、其他3個(gè)維度共21個(gè)條目，單一條目分別計(jì)0～5分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后GSES評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后GSES評(píng)分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后遵醫(yī)行為評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后遵醫(yī)行為評(píng)分比較(分,

2.4 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較(分,

2.5 兩組干預(yù)前后MLHFQ評(píng)分比較 見表5。

表5 兩組干預(yù)前后MLHFQ評(píng)分比較(分,

3 討論

醫(yī)學(xué)研究統(tǒng)計(jì)顯示，CHF是各類心臟疾病進(jìn)展的終末階段，多數(shù)患者5年生存率不及40%，預(yù)后較差[14]。CHF不僅影響患者的心功能，機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于代謝紊亂的狀態(tài)下，還可引發(fā)肝、腎功能損傷等相關(guān)并發(fā)癥[15]。在接受有效治療和規(guī)范化管理的情況下，可延長(zhǎng)CHF患者的生存時(shí)間，然而CHF的治療康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，需要患者嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服用藥物治療、堅(jiān)持鍛煉，同時(shí)積極主動(dòng)地配合各項(xiàng)護(hù)理，如何通過(guò)護(hù)理干預(yù)改善CHF患者的生存質(zhì)量，現(xiàn)已成為臨床醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)之一。由于CHF患者普遍年齡偏大，住院期間更需要得到全方位的照護(hù)，常規(guī)護(hù)理方案趨于流程化、模板化，未能結(jié)合CHF患者的實(shí)際需求制訂個(gè)性化的護(hù)理方案，故護(hù)理效果并不理想，各項(xiàng)工作內(nèi)容仍有待進(jìn)一步完善。

“五E”模式通過(guò)結(jié)構(gòu)分析現(xiàn)有的護(hù)理管理工作，將護(hù)理重點(diǎn)落實(shí)于五大核心板塊，一方面有助于護(hù)理人員明確管理目標(biāo)、提升工作效率，另一方面在原有常規(guī)護(hù)理方案上進(jìn)行了創(chuàng)新突破，充分考慮到患者住院期間生理、心理等各方面的照護(hù)需求，將人文關(guān)懷精神與日常護(hù)理工作相結(jié)合，也能夠使患者獲得良好的護(hù)理體驗(yàn)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組GSES、ESCA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01)，與其他研究結(jié)果一致。CHF患者住院期間因疾病進(jìn)展和癥狀反復(fù)產(chǎn)生較大的心理壓力、負(fù)性情緒，患者易失去對(duì)自我的認(rèn)同感，喪失健康管理信心。本研究執(zhí)行護(hù)理干預(yù)期間通過(guò)強(qiáng)化健康教育幫助患者走近疾病、克服對(duì)疾病的恐懼；護(hù)理人員不斷給予患者鼓勵(lì)和支持，及時(shí)引導(dǎo)并糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知；在家庭、社會(huì)的支持下，CHF患者能充分了解疾病進(jìn)展現(xiàn)狀、理解康復(fù)訓(xùn)練意義，在執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃過(guò)程中認(rèn)同自我管理能力，因而增強(qiáng)自我效能感。

CHF患者的自我效能直接影響其行為表現(xiàn)，遵醫(yī)行為受主觀意識(shí)驅(qū)動(dòng)，而常規(guī)護(hù)理方案難以引起患者對(duì)疾病和康復(fù)訓(xùn)練的重視，強(qiáng)迫患者執(zhí)行訓(xùn)練計(jì)劃，甚至引發(fā)抵抗情緒，不利于護(hù)理工作的開展。由此可見，通過(guò)健康教育培養(yǎng)患者的自我管理意識(shí)、為患者設(shè)計(jì)科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練方案是促進(jìn)患者行為轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵前提。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組遵醫(yī)行為評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。本研究結(jié)合多樣化的教學(xué)方式，以面授考核、講座活動(dòng)、群組交流等形式，向患者灌輸有關(guān)飲食控制、生活習(xí)慣調(diào)節(jié)、康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)的健康知識(shí)，使患者能夠理解各項(xiàng)護(hù)理工作的意義和對(duì)預(yù)后恢復(fù)的影響，充分認(rèn)可執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃，主動(dòng)參與護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行的意愿強(qiáng)烈，因此，在接受護(hù)理管理期間遵醫(yī)行為表現(xiàn)良好。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，MLHFQ評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。原因在于：“五E”模式可補(bǔ)充細(xì)化護(hù)理工作內(nèi)容，護(hù)理人員能夠及時(shí)響應(yīng)患者的護(hù)理需求，同時(shí)不斷完善護(hù)理方案，患者住院期間接受高質(zhì)量的護(hù)理管理，有助于身體機(jī)能和社會(huì)功能的恢復(fù)，在嚴(yán)格遵循醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃的前提下，有效提升患者的生活質(zhì)量，因而提高護(hù)理工作滿意度。