唐茁棟 鐘鳳林 劉紹江 王川

脛骨骨折是臨床上常見的疾病，占全身骨折的9.45%，好發(fā)于青壯年[1]，多由直接打擊、碾壓、重物砸傷及暴力扭轉(zhuǎn)等高能量因素導(dǎo)致[2]，常需要手術(shù)治療恢復(fù)骨骼穩(wěn)定性。脛骨髓內(nèi)釘裝置具有微創(chuàng)，即時穩(wěn)定，高效連接，對周圍的軟組織干預(yù)小，骨折愈合率較高等優(yōu)點[3]，患者術(shù)后可以進行早期部分負重和功能鍛煉[4]，目前在臨床上廣泛應(yīng)用。但脛骨髓內(nèi)釘多通過經(jīng)髕韌帶入路置釘，術(shù)后患者常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛，據(jù)相關(guān)文獻報道其發(fā)生率在10%～86%[5]。膝關(guān)節(jié)作為下肢主要的負重關(guān)節(jié)，疼痛會限制其術(shù)后早期活動幅度的恢復(fù)，顯著影響關(guān)節(jié)功能鍛煉，降低手術(shù)治療效果。因此在圍術(shù)期需要進行有效的鎮(zhèn)痛干預(yù)，以達到手術(shù)預(yù)期效果，保障患者康復(fù)。隨著對疼痛機制的深入研究和醫(yī)療水平的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)手術(shù)后的鎮(zhèn)痛方案日益完善，聯(lián)用不同作用機制藥物和鎮(zhèn)痛方法的多模式鎮(zhèn)痛理念在臨床上取得了較好的鎮(zhèn)痛效果[6]。但目前相關(guān)報道多見于骨科關(guān)節(jié)置換手術(shù)，對于多模式鎮(zhèn)痛在脛骨骨折圍術(shù)期應(yīng)用的相關(guān)研究較少。本研究采用隨機對照的前瞻性方法，探討多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用于交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折圍術(shù)期的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2020年1月—2021年4月于本院行交鎖髓內(nèi)釘治療的脛骨骨折患者74例，經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或患者家屬知情同意后納入研究，按隨機數(shù)字表法將患者隨機分為傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組（n=36）和多模式鎮(zhèn)痛組（n=38）。多模式鎮(zhèn)痛組中男21例，女17例，年齡22～58歲，平均（44.78±9.76）歲，平均BMI（24.67±3.23）kg/m2，受傷時間1～9 h，平均（5.16±2.38）h，手術(shù)側(cè)別：左側(cè)20例，右側(cè)18例。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組中男18例，女18例，年齡22～59歲，平均（42.86±10.55）歲，平均BMI（25.21±3.10）kg/m2，受傷時間1～11 h，平均（5.06±2.43）h，手術(shù)側(cè)別：左側(cè)17例，右側(cè)19例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床及影像學(xué)檢查確診為脛骨骨折；②行單側(cè)交鎖髓內(nèi)釘（interlocking intramedullary nailing，IMN）治療；③患者或患者家屬同意，并簽署知情同意書;④年齡20 ～ 75 歲（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折或損傷；②既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；③術(shù)前已存在其他重大神經(jīng)肌肉骨骼疾?。òㄏ忍煨院桶l(fā)育原因）所致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形：術(shù)前屈曲活動度＜90°，內(nèi)翻畸形＞30°或外翻畸形＞15°；④合并心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病等有鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用禁忌者；⑤有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)的患者；⑥因精神、心理、智力異常等原因不能配合功能鍛煉。

1.3 方法

傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組：術(shù)后6 h起口服塞來昔布（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20140106，0.2 g）200 mg，此后每12小時口服塞來昔布200 mg，至患者出院，若鎮(zhèn)痛效果不佳，則單次追加地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329，1 mL ：5 mg），肌肉注射。

多模式鎮(zhèn)痛組：入院起即口服塞來昔布200 mg，此后每12小時口服塞來昔布200 mg，術(shù)中切口周圍注射羅哌卡因（阿斯利康，國藥準(zhǔn)字H20100103，100 mg/10 mL/支）100 mg/10 mL+40 mL 0.9%氯化鈉溶液浸潤鎮(zhèn)痛，術(shù)后6 h起口服塞來昔布200 mg，此后每12 h口服塞來昔布200 mg，至患者出院，若鎮(zhèn)痛效果不佳，追加地佐辛注射。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）視覺模擬評分（visual analogue scale/score，VAS）[7]：分別記錄術(shù)后1、3、7 d膝關(guān)節(jié)于靜止和活動狀態(tài)下的VAS評分；（2）膝關(guān)節(jié)活動度（range of motion，ROM）：分別記錄術(shù)后1、3、7 d的膝關(guān)節(jié)最大活動度；（3）膝關(guān)節(jié)活動度達90°所需時間；（4）術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計兩組患者出現(xiàn)嘔吐、呼吸困難、血壓升高或降低等并發(fā)癥的例數(shù)及發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Microsoft Execl 2016對采集的數(shù)據(jù)進行匯總整理，建立原始數(shù)據(jù)表格并賦值。使用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以α=0.05 為檢驗標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS評分比較

與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組比較，多模式鎮(zhèn)痛組術(shù)后第1、3天和第7天的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分在靜息及活動時均更低，且靜息時評分低于活動時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后VAS評分比較（分， ±s）

表1 兩組術(shù)后VAS評分比較（分， ±s）

注：*與同組同時間靜息時比較，P＜0.05。

組別 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d靜息時 活動時 靜息時 活動時 靜息時 活動時多模式鎮(zhèn)痛組（n=38） 3.63±0.70 4.94±0.85* 2.84±0.70 3.78±0.83* 2.02±0.84 3.02±0.62*傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組（n=36） 4.08±0.75 5.75±0.82* 3.22±0.47 4.47±0.86* 2.61±0.92 3.47±0.55*t 值 2.613 4.039 2.682 3.408 2.806 3.204 P值 0.010 0.000 0.009 0.001 0.006 0.002

2.2 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動情況比較

在術(shù)后第1、3天和第7天，多模式鎮(zhèn)痛組患者的膝關(guān)節(jié)主動活動范圍大于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度比較（°， ±s）

表2 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度比較（°， ±s）

組別 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d多模式鎮(zhèn)痛組（n=38） 61.97±12.38 79.86±11.55 101.84±11.55傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組（n=36） 52.36±12.10 73.05±11.07 95.27±10.73 t值 3.330 2.554 2.499 P值 0.001 0.012 0.014

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)活動度達90°所需時間比較

多模式鎮(zhèn)痛組患者膝關(guān)節(jié)主、被動屈曲至90°所需時間均早于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度達90°所需時間比較（d， ±s）

表3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度達90°所需時間比較（d， ±s）

組別 被動屈膝90°時間 主動屈膝90°時間多模式鎮(zhèn)痛組（n=38） 5.52±1.06 7.21±1.25傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組（n=36） 6.02±0.95 8.08±1.08 t值 2.098 3.148 P值 0.039 0.002

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛治療過程中常見的嘔吐、呼吸困難及血壓變化等不良反應(yīng)，多模式鎮(zhèn)痛組有1例出現(xiàn)嘔吐，1例出現(xiàn)血壓變化，傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組中出現(xiàn)2例嘔吐，3例血壓變化，兩組患者均未出現(xiàn)呼吸困難的不良反應(yīng)，兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

髓內(nèi)釘固定作為治療脛骨骨折的主要手術(shù)方式，采用中央軸心固定原理，因其微創(chuàng)、即時穩(wěn)定、高效連接、軟組織干預(yù)少、抗旋轉(zhuǎn)移位、骨折愈合率高、并發(fā)癥發(fā)生率低、功能預(yù)后好的特點，在臨床廣泛應(yīng)用[8-9]。使用經(jīng)髕韌帶入路髓內(nèi)釘時通常于脛骨結(jié)節(jié)上側(cè)開口，手術(shù)視野較廣，可在直視條件下進行復(fù)位、進針等操作[10]，但過程中需屈曲膝關(guān)節(jié)至120°～130°，于髕韌帶中央將髕韌帶切開，同時拉向兩側(cè)[11]，會破壞髕韌帶完整性，損傷脂肪墊及關(guān)節(jié)囊等髕旁組織，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率較高，國內(nèi)文獻報道其發(fā)生率為31.9%[12]，若沒有良好的疼痛控制，會增加患者負性情緒和心理負擔(dān)，影響關(guān)節(jié)肌肉恢復(fù)及早期運動，延長恢復(fù)時間，降低手術(shù)療效，降低患者生活質(zhì)量。

疼痛已經(jīng)被大量學(xué)者認(rèn)為是第五大生命體征，如何實現(xiàn)圍術(shù)期的理想鎮(zhèn)痛是臨床研究的熱門課題[13]。疼痛的病理學(xué)機制可分為傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛和混合性疼痛[14-15]，現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛措施和鎮(zhèn)痛藥物種類繁多，但只針對單一的疼痛機制往往不能獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果。多模式鎮(zhèn)痛（multimodal analgesia，MMA）可針對不同的疼痛機制，通過聯(lián)合使用不同作用機制的藥物或鎮(zhèn)痛方法，阻斷不同的細胞靶點，提高疼痛閾值，降低單一藥物的劑量及不良反應(yīng)，提升機體對藥物的耐受性，縮短起效時間，達到更好的鎮(zhèn)痛療效，是近幾年開始應(yīng)用的、新穎的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方法[16-17]。但MMA目前多應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域，其在交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的應(yīng)用尚未見報道。本研究通過多模式鎮(zhèn)痛組與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組在脛骨骨折圍手術(shù)期的VAS評分、膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)活動度達90°所需時間及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況進行對照，兩組患者在術(shù)后1、3 d和術(shù)后7 d的VAS評分和膝關(guān)節(jié)活動度有顯著差異，多模式鎮(zhèn)痛組顯著優(yōu)于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組，與其應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的研究結(jié)果相符。

本研究中所應(yīng)用的口服藥物塞來昔布屬于選擇性環(huán)氧合酶2（ cyclooxygenase-2，COX-2）抑制劑，通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)COX-2，降低腦脊液中前列腺素合成，抑制前列腺素介導(dǎo)的化學(xué)或機械感受器增敏，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[18]，同時塞來昔布對胃腸道、凝血及血小板功能的影響較傳統(tǒng)非甾體類鎮(zhèn)痛藥更低。超前鎮(zhèn)痛是通過防止外周和中樞敏化來降低傷害性刺激引起的痛覺過敏和痛覺異常的一種鎮(zhèn)痛方法[19]，可以在早期即從脊髓水平抑制COX-2表達，減少前列腺素的產(chǎn)生，從而持續(xù)抑制其介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，將外周炎癥組織的損害性刺激水平降低到低于能夠產(chǎn)生中樞敏感化的程度，使鎮(zhèn)痛效果保持、延伸至術(shù)后階段[20]。切口周圍浸潤鎮(zhèn)痛可阻止疼痛對手術(shù)切口的刺激和傳遞，實現(xiàn)對術(shù)后疼痛的預(yù)防和控制，且局部給藥后藥物吸收緩慢，可有效避免因全身給藥引起的不良反應(yīng)[21]，被認(rèn)為是效果明顯且風(fēng)險最小的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局麻藥物，小劑量即可發(fā)揮神經(jīng)阻滯作用，抑制疼痛信號的傳入，具有分離阻滯作用，其對感覺神經(jīng)的阻滯程度大于運動神經(jīng)[22-23]，且持續(xù)時間更長，在提供滿意的鎮(zhèn)痛效果同時，不會影響康復(fù)訓(xùn)練的要求，此外，羅哌卡因的神經(jīng)毒性和心臟毒性低于其他局麻藥物。

本試驗中單一采用塞來昔布鎮(zhèn)痛可以在一定程度上降低術(shù)后的膝關(guān)節(jié)靜息痛和運動后的疼痛，但與聯(lián)合應(yīng)用關(guān)節(jié)周圍鎮(zhèn)痛及采用超前鎮(zhèn)痛方案給藥的多模式鎮(zhèn)痛組相比，多模式鎮(zhèn)痛組的患者同期無論在靜息狀態(tài)還是運動狀態(tài)，VAS評分均低于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組，與此同時，多模式鎮(zhèn)痛組的膝關(guān)節(jié)活動度要好于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組，且主被動屈膝90°的時間明顯優(yōu)于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組，說明有效的鎮(zhèn)痛可以從生理上抑制炎癥反應(yīng)，減少肌肉損傷因子的釋放，減輕術(shù)后的疼痛和關(guān)節(jié)腫脹，使患者有更強的信心和更好的配合度來進行術(shù)后膝關(guān)節(jié)鍛煉，有利于加速患者康復(fù)。同時試驗中多模式鎮(zhèn)痛并沒有增加嘔吐，呼吸困難及血壓變化等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，在交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折圍術(shù)期應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛理念相較于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛模式具有顯著優(yōu)勢，可以在保證安全性的前提下有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，加快關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣。