張浩 徐桂志 姜洪 鄧玉輝

顱內(nèi)動脈瘤指的是顱內(nèi)動脈血管由于局部結(jié)構(gòu)變異而出現(xiàn)的囊袋狀擴張或突出，多數(shù)動脈瘤患者均無明顯臨床表現(xiàn)[1]，少數(shù)患者會由于動脈瘤壓迫神經(jīng)而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，還有少部分患者由于各種原因?qū)е碌膭用}瘤破裂而出現(xiàn)蛛網(wǎng)下腔出血，雖然發(fā)生幾率較低，但其致死、致殘率極高，大部分幸存者也都會伴隨一定程度上的神經(jīng)功能障礙，給患者生命安全及生活質(zhì)量帶來極大威脅[2]。隨著近年來我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，高分辨磁共振血管壁成像（magnetic resonance vascular wall imaging，MR-VWI）技術(shù)也逐漸應(yīng)用于臨床當(dāng)中，該檢查方法以靶血管的管壁作為目標(biāo)，對動脈瘤破裂的風(fēng)險進行預(yù)測。本次研究中，筆者選取2020年1月—2021年2月本院收治的動脈瘤患者共58例，采用MR-VWI技術(shù)對其進行診斷，旨在討論更為有效的診斷方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年2月本院收治的動脈瘤患者共58例（70個瘤體），依據(jù)動脈瘤破裂與否將其分為A組（破裂，10個瘤體）及B組（未破裂，60個瘤體），同時再將B組依據(jù)患者是否存在癥狀分為B1（有癥狀12個）及B2（無癥狀48個）。其中A組男6例，女4例，年齡33～72歲，平均年齡（53.59±19.77）歲；B組男33例，女27例，年齡34～69歲，平均年齡（54.54±18.77）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次試驗所有入組患者本人或家屬均知情同意，并通過本院倫理委員會討論通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者出現(xiàn)不同程度的頭痛、頭暈、視物模糊或短暫性腦缺血發(fā)作等癥狀來診，符合第八版《診斷學(xué)》中的動脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并通過CT動脈血管檢查（computed tomographyangiography，CTA）數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）或手術(shù)確診為顱內(nèi)動脈瘤患者；患者無自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病史；患者身體狀態(tài)良好，能夠完成本試驗。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者動脈瘤出現(xiàn)破裂形成自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；患者意識不清、躁動，不能完成磁共振檢查者；患者存在MR-VWI禁忌證的；患者合并其他嚴重顱內(nèi)病變者；患者或家屬知情后不同意進行本研究的。

1.3 方法

本研究設(shè)備選用美國GE公司生產(chǎn)的3.0T磁共振掃描儀，選擇八通道頭部線圈。首先定位動脈瘤位置，應(yīng)用時間飛躍法進行掃描。再利用T1序列下快速自旋回波黑血技術(shù)進行動脈瘤的掃描。T1WI序列選用范圍100 mm×100 mm，重復(fù)時間562 ms，回波時間15 ms，分辨率0.4 mm×0.4 mm，層厚1 mm，掃描時間5 min。并在增強掃描前注射含釓對比劑，于肘正中靜脈注射，劑量0.1 mmol/kg，并且選用增強序列進行掃描，增強序列掃描參數(shù)同T1WI序列。

1.4 觀察指標(biāo)

圖像上傳至PACS系統(tǒng)后，由兩名副主任醫(yī)師及以上影像診斷醫(yī)生對VW-MRI檢查結(jié)果進行閱片，判斷動脈瘤瘤壁是否存在異常強化，若存在爭議則由上級專家評審后決定。通過IPP6.0軟件的測量，得出動脈瘤瘤體大小、瘤徑寬度、高寬比（瘤高/瘤寬）及子囊情況并記錄。瘤壁強化標(biāo)準(zhǔn)：0級：無強化；1級：輕度強化，強度低于脈絡(luò)膜及垂體漏斗強化；2級：顯著強化，強度高于脈絡(luò)膜及垂體漏斗強化[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

將以上數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A、B組形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)比較

B組瘤體大小、瘤徑寬度、子囊比例、高寬比及瘤壁強化分級均明顯低于A組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。B組未破裂典型影像如圖1所示。

表1 A、B組形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)比較

圖1 MR動脈瘤影像

2.2 B1、B2組形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)比較

B1組患者高寬比及瘤壁強化分級明顯高于B2組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 B1、B2組形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)比較

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤臨床定義為是發(fā)生在顱內(nèi)動脈管壁上的異常血管擴張膨出，是臨床常見的蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見以及最主要病因，誘發(fā)疾病幾率僅次于腦中風(fēng)和高血壓等原因所導(dǎo)致的腦出血，據(jù)統(tǒng)計該疾病發(fā)病率在1%～3%，本病可以出現(xiàn)在任何年齡段患者，并且在40～65歲的中老年患者中較為常見。該疾病患者多無臨床癥狀，但部分體積較大動脈瘤所產(chǎn)生的占位效應(yīng)可壓迫顱內(nèi)鄰近的神經(jīng)組織等產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，如癲癇、偏癱等，更有小部分患者由于顱內(nèi)動脈瘤破裂出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)血腫等，給患者生命安全帶來嚴重威脅。本病的發(fā)病原因在業(yè)內(nèi)尚不清楚，但是多數(shù)學(xué)者認為主要與患者先天性顱內(nèi)動脈管壁局部薄弱缺陷，同時伴隨管腔內(nèi)壓力增高所導(dǎo)致形成，同時與患者并發(fā)動脈硬化、高血壓，以及相關(guān)的血管炎等疾病呈現(xiàn)正相關(guān)。據(jù)統(tǒng)計，顱內(nèi)動脈瘤患者初次破裂死亡率在10%左右，多數(shù)患者初次破裂后短期內(nèi)會出現(xiàn)二次破裂，致死率也飆升至70%左右[5]。因此，早期的診斷、分析瘤體破裂風(fēng)險并進行相關(guān)干預(yù)是降低該疾病患者死亡率的重要方法。顱內(nèi)動脈瘤患者早期診斷、早期干預(yù)，能夠有效提高患者治愈率，減少患者并發(fā)癥，挽救患者生命。在臨床通常將動脈數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）作為血管性疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是DSA屬于有創(chuàng)檢查方式，老年患者耐受性較差[6]，并且本手術(shù)操作有一定的風(fēng)險性，患者容易產(chǎn)生血液外漏等并發(fā)癥的潛在風(fēng)險，尤其在反復(fù)動脈內(nèi)插管過程中，容易損害動脈血管內(nèi)膜進而產(chǎn)生相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，因此本病在診斷過程中，不建議首選DSA。

近年來出現(xiàn)的磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）技術(shù)，具有無需使用對比劑，并且無電離輻射等優(yōu)點，已經(jīng)逐漸被廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤的診斷中[7]，其工作原理是利用血液流入性增強效應(yīng)，以及在檢查過程中對目標(biāo)血液采用飽和效應(yīng)進而進行成像，對中等動脈瘤等以上級別的動脈瘤檢測靈敏度較高，但是臨床檢查工作過程中發(fā)現(xiàn)空間分辨率檢測率較低，同時對于小動脈瘤級別以下腫瘤顯影效果較差，容易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象。有文獻報道，MRA在診斷中等動脈瘤以上級別的診斷靈敏度和特異度較高，但是直徑在3 mm以下的小動脈瘤診斷敏感性較低，僅在38%～55%[8]。

隨著近年醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的改進，很多醫(yī)學(xué)影像技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，顱內(nèi)動脈MR管壁成像（MR vessel wall imaging，MR-VWI）[8]是近年來新出現(xiàn)的磁共振成像方法，其主要原理是依據(jù)采集血管內(nèi)流動血液的信號從而獲得血管壁等靜態(tài)組織的圖像，顱內(nèi)血管和顱外血管比較，其具有管腔小、管壁薄、不易活檢等特點，因此較難進行相關(guān)檢查，目前最先進的MR-VWI掃描空間分辨率可達亞毫米級別，通過借助血液及腦脊液的抑制技術(shù)可清晰的將血管壁狀態(tài)進行成像，有利于對其成分及形態(tài)進行分析，為臨床診斷提供依據(jù)[9]。MR-VWI的應(yīng)用，能夠清晰顯示動脈瘤瘤體形態(tài)，并且具備評價動脈瘤穩(wěn)定性的優(yōu)勢。在2019年出版的《顱內(nèi)MR血管壁成像技術(shù)與應(yīng)用中國專家共識》[10]中，各位專家一致認為MR-VWI是動脈管壁顯示與相關(guān)疾病診斷的最佳成像技術(shù)。有研究表明[11]動脈瘤瘤壁在出現(xiàn)相關(guān)的炎性反應(yīng)以后，動脈瘤破裂的發(fā)生風(fēng)險將大幅度提高，因此在工作中我們發(fā)現(xiàn)，如何精確評估動脈瘤壁的時期，以及是否出現(xiàn)相應(yīng)的炎性反應(yīng)，進而最終能夠有效評價動脈瘤瘤體的穩(wěn)定性。作為新興的醫(yī)學(xué)影像成像技術(shù)，MR-VWI不僅可以用于對于是否有顱內(nèi)動脈瘤的篩查，診斷，還可以作為疾病治療后的隨訪復(fù)查手段。隨著顱內(nèi)動脈MRVWI技術(shù)在臨床開始應(yīng)用，各廠家對MR-VWI技術(shù)進行了不斷的改進和更新，常用的方法是縮短采集時間TA、優(yōu)化腦脊液抑制參數(shù)、增加多對比成像序列等等[12-13]，因此MR-VWI技術(shù)很多不足得以被改善或消除。目前多數(shù)針對于腦動脈血管瘤的前瞻性診斷研究越來越深入，MR-VWI技術(shù)在診斷敏感性和特異性方面得到了極大的提高，能夠有效預(yù)測疾病的進展和預(yù)后趨勢等。

本次研究中，B組瘤體大小、瘤徑寬度、子囊比例、高寬比及瘤徑強化分級均明顯低于A組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B1組患者高寬比及瘤壁強化分級明顯高于B2組患者，上述結(jié)果表明了在瘤體破裂風(fēng)險的評估中，瘤壁強化等級的使用價值較高。正常情況下，對比劑無法通過內(nèi)皮屏障到達血管內(nèi)皮，一旦瘤壁出現(xiàn)炎性反應(yīng)，部分瘤壁內(nèi)皮的屏障就會產(chǎn)生一定的破壞，對比劑通過裂隙到達內(nèi)皮，從而出現(xiàn)強化[14-15]。以往有學(xué)者研究表明[16]，MR-VWI瘤壁強化是動脈瘤破裂的獨立危險因素，分級越高，其破裂的風(fēng)險越大，本次研究結(jié)果與其基本吻合[17]。此外，對于顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的患者，尤其是合并蛛網(wǎng)膜下腔出血者，使用MR-VWI可準(zhǔn)確判斷責(zé)任血管，避免對未破裂的血管進行過度治療，減少了非破裂動脈瘤破裂的風(fēng)險，提升了患者治療生存率[18-19]。

綜上所述，使用高分辨MR血管壁成像可有效評估顱內(nèi)動脈瘤破裂風(fēng)險，具有無創(chuàng)，高效的優(yōu)勢，值得于臨床中進一步推廣使用。