陳志陽 陳聰 周少輝 楊益民

輸尿管結(jié)石屬于臨床常見泌尿系結(jié)石，其發(fā)病原因是由于輸尿管狹窄等因素導(dǎo)致腎結(jié)石排出過程受阻，若不及時(shí)治療將會(huì)導(dǎo)致患者持續(xù)疼痛、尿急，進(jìn)而對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生極大負(fù)面影響[1]。臨床主要采用體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）進(jìn)行治療，隨著臨床技術(shù)的發(fā)展，雙定位ESWL在臨床門診中逐漸廣泛應(yīng)用，該技術(shù)具有定位明確、清除率較高等優(yōu)勢(shì)。但是雙定位ESWL術(shù)后仍存在碎石殘留概率，進(jìn)而引起結(jié)石復(fù)發(fā)、腎絞痛、感染等癥狀，因此臨床認(rèn)為聯(lián)合藥物治療，進(jìn)一步促進(jìn)輸尿管結(jié)石碎片排出是有必要的[2]。間苯三酚具有較好解除平滑肌痙攣的療效，同時(shí)不會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)烈的抗膽堿作用，不良反應(yīng)較少。但目前臨床對(duì)于雙定位ESWL聯(lián)合間苯三酚推廣應(yīng)用尚未達(dá)成共識(shí)，仍有待更多實(shí)踐數(shù)據(jù)證實(shí)?；诖?，本研究將對(duì)雙定位ESWL聯(lián)合間苯三酚應(yīng)用于輸尿管結(jié)石臨床治療效果進(jìn)行分析，旨在為患者提供更加科學(xué)合理安全的治療計(jì)劃。試驗(yàn)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年1月—2021年2月就診的200例輸尿管結(jié)石患者，根據(jù)治療方式差異分為兩組，觀察組（雙定位ESWL+間苯三酚）和對(duì)照組（單純雙定位ESWL）各100例。觀察組均為住院患者，性別比（男∶女）為59∶41，年齡 27～64歲，平均（41.23±3.45）歲；結(jié)石位置：上段39例，中段32例，下段29例；結(jié)石直徑3～9 cm，平均（5.47±1.28）cm。對(duì)照組均為門診患者，性別比（男∶女）為62∶38，年齡25～65歲，平均（41.47±3.32）歲；結(jié)石位置：上段38例，中段31例，下段31例；結(jié)石直徑3～8 cm，平均（5.34±1.32）cm。兩組輸尿管結(jié)石患者一般資料（性別、年齡、結(jié)石部位、結(jié)石直徑）對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《泌尿外科疾病診斷治療》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：患者表現(xiàn)出疼痛、下尿路（尿急、尿痛、血尿）等相關(guān)癥狀；經(jīng)影像學(xué)超聲/MRI等技術(shù)診斷存在結(jié)石。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述輸尿管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合ESWL適應(yīng)證，結(jié)石直徑＞0.5 cm，嵌頓時(shí)間≥2周等；（3）患者家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎絞痛、輸尿管梗阻性病變等類似疾病引起的臨床癥狀；（2）近期內(nèi)服用輸尿管結(jié)石藥物治療或?qū)Ρ狙芯坑盟幋嬖谶^敏反應(yīng)；（3）存在心腦血管疾病、惡性腫瘤、全身出血性疾病者。

1.3 方法

兩組均采用雙定位ESWL治療，操作如下。首先進(jìn)行常規(guī)體檢，并給予術(shù)前治療干預(yù)。進(jìn)行麻醉：術(shù)前半小時(shí)肌注杜冷丁50 mg；體位及定位：選擇體外沖擊波碎石機(jī)（深圳海德醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：ESWL-V型電磁式）進(jìn)行治療操作，輸尿管上段結(jié)石患者引導(dǎo)取仰臥位，中下段患者引導(dǎo)取俯臥位，應(yīng)用X線及B超進(jìn)行雙重定位，明確結(jié)石位置、大小及周圍組織粘連情況；工作電壓及沖擊次數(shù)：調(diào)整儀器參數(shù)，電壓10～13 kV，沖擊次數(shù)2～3千次，治療時(shí)間30～60 min，開啟碎石操作，治療過程需要觀察結(jié)石碎裂情況，若出現(xiàn)結(jié)石移位需要及時(shí)調(diào)節(jié)焦點(diǎn)。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染或止痛劑進(jìn)行治療，叮囑患者大量飲水。

觀察組手術(shù)操作同上，同時(shí)聯(lián)合間苯三酚（萬邦德制藥集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057779，規(guī)格： 4 mL∶40 mg×6支）治療，服用方法如下：術(shù)后給予靜脈滴注，采用5%的250 mL葡萄糖溶液進(jìn)行稀釋，80 mg/次，1次/d。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)比兩組輸尿管結(jié)石患者的臨床療效。標(biāo)準(zhǔn)參照《泌尿外科疾病診斷治療》[3]制訂，于術(shù)后4周進(jìn)行評(píng)估。痊愈：結(jié)石粉碎且順利排出，疼痛、尿急、尿痛等臨床相關(guān)癥狀消失；有效：結(jié)石部分順利排出，疼痛、尿急、尿痛等臨床相關(guān)癥狀基本消失；無效：結(jié)石未排出，且臨床癥狀及影像學(xué)圖像未改變。綜合療效率=1-無效率。（2）對(duì)比兩組輸尿管結(jié)石患者的圍手術(shù)期臨床指標(biāo)。指標(biāo)包括結(jié)石排出時(shí)間、碎石次數(shù)、術(shù)后3 d疼痛程度[采用視覺模擬評(píng)分量表（visual analog scale，VAS），由患者主觀評(píng)估，總分0～10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越高][4]。（3）對(duì)比兩組輸尿管結(jié)石患者的超敏C-反應(yīng)蛋白（highsensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平。采用免疫比濁法檢測(cè)患者治療前后hs-CRP水平，采集術(shù)后次日4 mL空腹靜脈血液，進(jìn)行離心操作并采用對(duì)應(yīng)試劑盒[北京利德曼生化股份有限公司，京藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第2400916號(hào)]進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料（hs-CRP、臨床指標(biāo)）以（±s）表示，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)對(duì)比采配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（臨床療效）以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，并P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組輸尿管結(jié)石患者的臨床療效對(duì)比

觀察組綜合療效率為94.00%，明顯高于對(duì)照組的82.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組輸尿管結(jié)石患者的臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組輸尿管結(jié)石患者的圍手術(shù)期臨床指標(biāo)對(duì)比

觀察組各項(xiàng)圍手術(shù)期臨床指標(biāo)（結(jié)石排出時(shí)間、碎石次數(shù)、疼痛程度）均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組輸尿管結(jié)石患者的圍手術(shù)期臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組輸尿管結(jié)石患者的圍手術(shù)期臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 結(jié)石排出時(shí)間（d） 碎石次數(shù)（次） 術(shù)后3 d疼痛程度（分）觀察組 100 7.12±1.09 1.75±0.23 2.74±0.32對(duì)照組 100 8.94±1.25 2.67±0.34 3.48±0.41 t值 - 10.974 22.412 14.228 P值 - 0.001 0.001 0.001

2.3 兩組輸尿管結(jié)石患者的hs-CRP水平對(duì)比

治療前，兩組輸尿管結(jié)石患者的hs-CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者h(yuǎn)s-CRP水平均出現(xiàn)明顯下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組輸尿管結(jié)石患者的hs-CRP水平對(duì)比（mg/L，±s）

表3 兩組輸尿管結(jié)石患者的hs-CRP水平對(duì)比（mg/L，±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值觀察組 100 13.38±2.94 5.62±1.25 24.259 0.001對(duì)照組 100 13.41±2.78 8.94±1.37 14.423 0.001 t值 - 0.099 17.902 P值 - 0.921 0.001

3 討論

近年來隨著飲食習(xí)慣的改變，輸尿管結(jié)石患病率也出現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。輸尿管結(jié)石多來源于腎臟，下排至輸尿管，而輸尿管解剖結(jié)構(gòu)中存在三個(gè)狹窄區(qū)域，一旦出現(xiàn)生理上自動(dòng)蠕動(dòng)，結(jié)石堆積于輸尿管，將會(huì)引起輸尿管痙攣、疼痛等反應(yīng)，為降低患者的疾病疼痛反應(yīng)，提高臨床生活質(zhì)量，及時(shí)有效的治療措施是有必要的[5]。雙定位ESWL屬于臨床常用治療手段，其操作原理是應(yīng)用X線、B超進(jìn)行雙定位，監(jiān)控結(jié)石位置，再應(yīng)用高能沖擊波對(duì)結(jié)石焦點(diǎn)進(jìn)行聚焦，并釋放能量促使其發(fā)生裂解反應(yīng)，并經(jīng)尿液中排出。該技術(shù)是基于輸尿管走行區(qū)進(jìn)行定位，促進(jìn)結(jié)石順利排出，具有聚焦精準(zhǔn)迅速、組織損傷小、碎石效果理想等優(yōu)勢(shì)[6-8]。但術(shù)后碎石排出過程中由于手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、輸尿管平滑肌蠕動(dòng)等因素，導(dǎo)致排出存在一定阻力，碎石排出效果仍有待進(jìn)一步提高。基于此，本研究將對(duì)雙定位ESWL聯(lián)合間苯三酚應(yīng)用于輸尿管結(jié)石臨床治療效果進(jìn)行分析。

間苯三酚屬于親肌性純平滑肌解痙藥，其作用機(jī)制是通過直接作用于泌尿生殖道平滑肌，起到解除平滑肌痙攣且不對(duì)正常平滑肌產(chǎn)生明顯影響；同時(shí)可以預(yù)防感染[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組綜合療效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其原因在于雙定位ESWL可以通過雙定位提高定位準(zhǔn)確性，避免出現(xiàn)焦點(diǎn)移位引起的沖擊無效性，促進(jìn)結(jié)石排出，而間苯三酚可以促進(jìn)輸尿管平滑肌加速蠕動(dòng)，減少碎石排出遇到的阻力[11-12]。兩者聯(lián)合治療可以發(fā)揮協(xié)同增效價(jià)值，間苯三酚可以通過減輕阻力協(xié)助未完全排出的碎石術(shù)后逐漸排出，繼而提高臨床療效。觀察組各項(xiàng)圍手術(shù)期臨床指標(biāo)（結(jié)石排出時(shí)間、碎石次數(shù)、疼痛程度）均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。在泌尿科外科治療過程中，由于輸尿管平滑肌存在痙攣癥狀，繼而導(dǎo)致結(jié)石排出延長(zhǎng)時(shí)間，同時(shí)痙攣誘發(fā)疼痛現(xiàn)象也較為常見。而間苯三酚屬于純平滑肌解痙藥，非阿托品非嬰粟堿類藥物，安全性相對(duì)較高，可以直接作用于病灶處泌尿生殖道平滑肌，且不易誘發(fā)抗膽堿樣不良反應(yīng)，繼而有效緩解雙定位ESWL手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的疼痛反應(yīng)，同時(shí)間苯三酚可以加速輸尿管平滑肌蠕動(dòng)，緩解痙攣反應(yīng)，降低碎石排出阻力，縮短排出時(shí)間[7-8]。治療后，兩組患者h(yuǎn)s-CRP水平均出現(xiàn)明顯下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其原因在于hs-CRP是一種具有較高靈敏度的C-反應(yīng)蛋白，對(duì)于術(shù)后感染監(jiān)測(cè)及病程監(jiān)測(cè)有著重要價(jià)值。一旦患者機(jī)體受到微生物入侵、出現(xiàn)組織急性創(chuàng)傷或感染等炎癥性刺激時(shí)，將會(huì)合成急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，hs-CRP指標(biāo)就會(huì)出現(xiàn)急劇上升，當(dāng)病變程度改善及消退后，其組織結(jié)構(gòu)功能恢復(fù)正常，hs-CRP指標(biāo)即可恢復(fù)到正常水平。而雙定位ESWL聯(lián)合間苯三酚、單純ESWL均對(duì)輸尿管結(jié)石有較好效果，但是雙定位ESWL手術(shù)會(huì)引起患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)，聯(lián)合間苯三酚治療后可以緩解平滑肌痙攣，降低平滑肌痙攣對(duì)碎石排出及疼痛的影響，加速改善病理狀態(tài)，繼而有效降低機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)，并達(dá)到降低hs-CRP水平的目的。

綜上所述，雙定位ESWL聯(lián)合間苯三酚應(yīng)用于輸尿管結(jié)石臨床治療效果顯著，可有效改善患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)及hs-CRP水平，促進(jìn)結(jié)石徹底清除，值得臨床推廣。