周衛(wèi)，尹新民，何翔宇，成偉，周杰，劉毅

（湖南師范大學附屬第一醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院 肝膽外科，湖南 長沙 410005）

橋袢結石是膽腸Roux-en-Y吻合術后少見的遠期并發(fā)癥之一，病史較長且模糊，無特征性影像學表現，術前難以診斷。目前僅有少數文獻報道橋袢結石的治療，均以開腹手術為主，然而關于腹腔鏡下橋袢切開取石及膽腸吻合重建術在治療膽腸Roux-en-Y吻合術后橋袢結石方面，目前并無文獻報道。本研究回顧性分析2020年1月至2021年6月在湖南省人民醫(yī)院行腹腔鏡橋袢切開取石術或膽腸吻合口重建術的4例橋袢結石患者資料，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

共4例患者，其中男3例，女1例，年齡57～76歲，平均（67.5±3.9）歲，其中3例合并肝膽管結石，術前診斷橋袢結石1例。病程8～30年，平均（21.5±5.3）年。臨床癥狀主要為右上腹疼痛不適，無黃疸、發(fā)熱等其他臨床表現；既往均有上腹部手術病史，1例明確有膽腸內引流手術史；腹部體查：劍突下右上腹壓痛（4例），右上腹可捫及堅硬腫塊（1例），余無其他陽性體征。所有患者術前均行CT、MRI、胃鏡或上消化道造影檢查：3例考慮肝內外膽管結石或膽總管結石壓迫肝總管、肝管可能（圖1A、1B），1 例術前影像學診斷為橋袢吻合口結石（圖1C）。胃鏡及上消化道造影考慮十二指腸球降部外壓性改變（圖1D）。入院后血常規(guī)、肝功能、腫瘤標志物等指標未見異常。

圖1 術前影像學檢查

1.2 手術方式及過程

患者全麻插管成功后，取仰臥分腿位。戳孔布局：腔鏡再次手術患者，最困難的是粘連的松解，所以最重要的在于觀察孔（Trocar 12 mm）建立（圖2A），相對遠離原手術疤痕，或者采用開放法建立氣腹，而后進行左側操作孔（Trocar 5 mm）布局，定位于左側肋緣中點下兩橫指，進行腹腔內粘連松解后，逐步進行右側操作孔（Trocar 5 mm、12 mm）布局，最后行劍突下操作孔（Trocar 12 mm）布局；廣泛粘連無法行常規(guī)觀察孔布局，亦可行左側肋緣布局（圖2B）；顯露肝門，游離橋袢空腸、明確診斷后切開橋袢空腸、取出結石、膽道鏡探查各肝內外膽管。游離橋袢，觀察橋袢是否受壓、內疝及粘連，進一步游離切開腸系膜，延長橋袢距離使之無張力情況下與肝門部膽管吻合。必要時切除壞死、缺血橋袢，行吻合口重建。以4-0或5-0可吸收縫線行膽管盆式空腸吻合術或吻合口重建術。1例患者根據病情，按腹腔鏡半肝切除手術的標準流程[1]行聯合左半肝切除術。

圖2 戳孔布局

1.3 術中所見

橋袢空腸長度均為50 cm左右；4例患者結石位置均位于膽腸吻合口下（圖3A），類圓形，較大者長徑約為12.0 cm×7.0 cm（圖3B、3C）；1例可見左肝膽管開口狹窄、左肝萎縮，遂同時行左半肝切除術；1例分離粘連后，可見橋袢盲端距離肝門部較遠而行膽腸雙吻合，膽總管未離斷，打開三級膽管空腸吻合口后未見結石，為減輕因橋袢過長而致引流不暢問題，決定不縫扎該吻合口并離斷膽總管；1例存在橫結腸系膜孔粘連致橋袢成角，充分游離系膜粘連，保持橋袢無張力及無成角狀態(tài)；1例發(fā)現膽腸吻合口不可吸收縫線及創(chuàng)面封閉膠體（圖3D）；4 例橋袢空腸均位于結腸后，橫結腸系膜口粘連嚴重，橋袢出口存在相對狹窄（圖3E），均松解橫結腸系膜口粘連環(huán)，使橋袢流出道保持通暢。原膽腸吻合口無狹窄（圖3F）。

圖3 術中情況

2 結果

4 例橋袢結石患者均在腹腔鏡下完成手術，無中轉開腹、再次手術及術后死亡病例，術中無輸血，手術平均時間為（280.7±15.5）min，術中平均出血為（112.5±31.4）mL，術后平均肛門排氣時間為（2.5±1.2）d，術后住院時間為（8.3±0.4）d，術后無膽漏、出血、腸梗阻等并發(fā)癥，恢復順利。門診影像學復查均未發(fā)現再生結石，目前仍在定期隨訪中。

3 討論

膽腸Roux-en-Y吻合術是膽道重建的主要方法之一，在肝內外膽管結石、膽道腫瘤、先天性膽總管囊腫等疾病的治療中扮演著膽道重建、通暢引流的角色[2-3]。近年來，隨著腔鏡技術的廣泛開展，較多研究闡述了無論是在治療肝膽管結石還是復發(fā)性肝膽管結石合并反流性膽管炎等疾病當中，腹腔鏡膽腸Roux-en-Y內引流術逐漸成為膽道重建常規(guī)手術方式，其安全性及可行性已被證實[4-5]；現結合本研究病例，對橋袢結石的診斷、成因及治療進行分析。

3.1 橋袢結石的成因

（1）腸吻合口不可吸收縫線、創(chuàng)面固體膠等異物刺激，可能是結石形成的重要原因及結石形成的核心，本研究中1 例切開吻合口后見不可吸收縫線及吻合口創(chuàng)面固體膠。（2）與肝內膽管結石表現為成角等特點不同，橋袢結石均呈類圓形且巨大，術后解剖結石可見樹輪狀樣改變；本研究中橋袢結石巨大、且為類圓形，筆者認為結石的形成和特點與無屏障膽腸吻合口膽汁渦流及沖刷作用有關。（3）膽腸吻合術后空腸內非結合膽酸及腸道菌群異位及腸蠕動異常，是導致結石、結石增大和膽道感染的基礎[6-7]；本研究中4例經切開膽腸吻合口后，可見腸道內容物一過性反流進入膽道，從而導致了反復的一過性膽道感染以及結石形成。（4）腹腔粘連，可能導致橋袢受壓，膽汁淤滯而形成結石。本研究中4例可見橋袢粘連嚴重，其中1例粘連成角，導致膽汁淤積、引流不暢，形成“污水池”效應。上述原因最終導致在膽腸吻合口無狹窄情況下形成橋袢結石的可能。

3.2 橋袢結石的診斷

（1）對既往病史的詳細詢問，有助于橋袢結石術前診斷。本研究中，經詳細的病史詢問明確既往行膽腸吻合術1例，3例經術中證實。（2）臨床癥狀以右上腹疼痛為主、且病史較長，有或無黃疸、膽管炎表現。本研究中4例患者，病史最短8年，最長30年，且均以右上腹部疼痛為主，經術中證實膽腸吻合口無狹窄，以致膽管炎癥狀不明顯。（3）患者病史長，結石巨大，查體時可捫及腹部巨大、質硬、類圓形腫塊，可有觸痛，不可移動等特點。本研究中1例患者上腹部可捫及腫塊，術中證實為巨大橋袢結石。此患者吻合口無狹窄，臨床癥狀不明顯，以致于病史長，結石巨大。（4）CT提示高密度不均勻類圓形影像或成樹輪狀特征性影像；MRI或MRCP提示類圓形信號灶或充盈缺損影像[8]。本研究中4例患者影像學檢查，CT、MRI均顯示類圓形、樹輪狀樣影像學特征。（5）對排除占位性病變且考慮橋袢結石及結石較大患者，行胃鏡及上消化道造影出現外壓性改變，可以進一步佐證橋袢結石診斷。本研究中4例患者結合術前影像學及試驗室檢查，在排除占位性病變后，進一步完善胃鏡及上消化道造影，可見十二指腸球降部外壓性改變。

3.3 橋袢結石的治療

膽腸Roux-en-Y吻合術后橋袢結石常合并肝膽管結石，經確診后仍需再次手術治療；對于經過多次開腹膽道術后的橋袢結石患者而言，腹腔鏡手術往往存在腹腔內的廣泛粘連，肝門、橋袢暴露困難，及肝內膽管合并結石等。較多文獻表明，腹腔鏡下再次膽腸吻合術治療膽腸吻合術后并發(fā)肝膽管結石、吻合口狹窄等，與開腹手術相比，選擇性的使用腹腔鏡技術，以及術中聯合應用膽道鏡，能夠有效降低結石復發(fā)率及術后并發(fā)癥發(fā)生率[9-12]。從近期療效而言，具有減少患者創(chuàng)傷、縮短住院時間的優(yōu)勢，有利于加速患者康復[13]。腹腔鏡的放大作用，更加靈活的視角提高了對腹腔器官組織的粘連情況的辨識度，可進一步減少術中損傷。

本研究中，患者根據病情需要聯合使用膽道鏡，以及行半肝切除術。腹腔鏡下治療橋袢結石體會總結如下：（1）粘連松解是再次手術的重要部分，以吻合口區(qū)為中心，以“農村包圍城市”形式，由疏松到緊密，進行粘連松解；（2）確定橋袢位置，可把橋袢作為術區(qū)坐標，逆行尋找吻合口；吻合口切開前，可在其周圍放置顯影紗布，形成“隔離帶”，可減少膽汁、腸液對腹腔造成污染；（3）當合并有肝內膽管結石，結合膽道鏡、術中超聲等方式，盡可能取盡結石；（4）術后常規(guī)服用利膽藥物，降低膽汁淤積可能。

綜上所述，詳細的病史詢問及體查，完整的術前影像學檢查，有助于提高橋袢結石診斷準確性；腹腔鏡技術為治療膽腸Roux-en-Y術后橋袢結石提供了一種微創(chuàng)治療方式，是安全可行的。但本研究病例數較少，隨訪時間短，遠期療效仍需高質量、大樣本研究及定期隨訪來驗證。