史國(guó)星，楊菲，張?jiān)撇?/p>

（華北醫(yī)療健康集團(tuán)邢臺(tái)總醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000，1.普通外科，2.超聲醫(yī)學(xué)科）

創(chuàng)傷后中重度急性非結(jié)石性膽囊炎病情發(fā)展迅速，往往合并多發(fā)傷，容易漏診、誤診，更容易出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔等，因此高危重癥急性非結(jié)石性膽囊炎患者的處理措施一直是臨床亟待解決的問(wèn)題?！都毙阅懙老到y(tǒng)感染的診斷和治療指南（2021版）》[1]指出重度急性膽囊炎合并存在復(fù)雜情況下行膽囊引流術(shù)后1～3個(gè)月行膽囊切除術(shù)。臨床上更常見的是急性結(jié)石性膽囊炎，患者臨床病史長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，油膩飲食是其誘因，符合手術(shù)指征者首選膽囊切除術(shù)[2]。而急性非結(jié)石性膽囊炎病情發(fā)展迅速，更容易出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔等，但指南[1]中并未單獨(dú)列出急性非結(jié)石性膽囊炎的治療。筆者單位邢臺(tái)市創(chuàng)傷急救中心在工作中發(fā)現(xiàn)，采取一針?lè)ń?jīng)皮肝膽囊穿刺置管引流術(shù)治療創(chuàng)傷或手術(shù)致中重度急性非結(jié)石性膽囊炎，部分患者可避免二次手術(shù)切除膽囊，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2017 年1 月至2020 年8 月我科收治312 例急性膽囊炎，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝膽外科組制訂的急性膽囊炎診斷及分度標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中29 例為創(chuàng)傷后中重度急性非結(jié)石性膽囊炎（acute acalculous cholecystitis，AAC），其中男17 例，女12 例，年齡45～94 歲，平均（67.9±12.9）歲，患者均為外傷后住院期間發(fā)生的AAC，多數(shù)合并多發(fā)傷。合并心腦血管疾病5 例（12.20%），2型糖尿病糖尿病2例（6.90%）。

根據(jù)查爾森合并癥指數(shù)（CCI）、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于CCI≥4 和（或）ASA≥Ⅲ級(jí)，結(jié)合患者存在傷情嚴(yán)重、年齡偏高，部分患者傷后已經(jīng)做過(guò)一次手術(shù)，考慮患者機(jī)體不能耐受二次手術(shù)打擊，給予經(jīng)皮肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）21例（PTGD組），平均年齡（72.2±12.0）歲；對(duì)于CCI＜4 和（或）ASA≤Ⅱ級(jí)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）8例（LC組），平均年齡（63.6±14.8）歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18周歲；（2）術(shù)前或受傷前無(wú)膽囊結(jié)石、膽囊炎病史；（3）上腹部疼痛和（或）寒戰(zhàn)、發(fā)熱、局限性肌緊張，腹膜刺激征或觸及腫大的膽囊，墨菲氏征陽(yáng)性；（4）血常規(guī)中白細(xì)胞和肝功能檢查指標(biāo)中的谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（glutamyl transpeptidase，GGT）及總膽紅素（total bilirubin，TBIL）有不同程度的升高[4-5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）大量腹水；（2）嚴(yán)重凝血功能障礙或低血小板癥；（3）合并急性胰腺炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽總管繼發(fā)結(jié)石；（4）穿刺部位皮膚嚴(yán)重感染；（5）拔管傾向患者。

1.3 治療方法

PTGD組：患者取平臥位或左側(cè)臥位，常規(guī)碘伏消毒，鋪無(wú)菌洞巾。超聲引導(dǎo)下確認(rèn)穿刺點(diǎn)，局部麻醉，皮膚切開一長(zhǎng)約0.3 cm的切口，在超聲引導(dǎo)下自皮膚切口經(jīng)肝臟進(jìn)針，避開膽管及血管，在膽囊床中間部位進(jìn)入膽囊，回抽有膽汁抽出，即穿刺成功。同時(shí)超聲明確穿刺針尖位于膽囊內(nèi)，將導(dǎo)管送至膽囊內(nèi)4～5 cm，膽汁留取標(biāo)本，固定導(dǎo)管，連接三通裝置及無(wú)菌引流管袋，穿刺點(diǎn)以無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后繼續(xù)給予抗炎、禁食、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，保持引流通暢，術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)正常，癥狀、體征明顯減輕后間斷夾閉引流管，如無(wú)明顯不適，夾閉1周后拔除引流管。術(shù)后患者恢復(fù)順利，隨訪6個(gè)月，3 例患者因膽囊局部炎癥嚴(yán)重拔管后出現(xiàn)右上腹不適，于3個(gè)月后行LC術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后痊愈，余患者均痊愈。

LC組：此組患者膽囊炎癥重，部分合并膽囊壞死、穿孔，無(wú)手術(shù)禁忌證，無(wú)其他高危風(fēng)險(xiǎn)。積極采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后給予抗生素、禁食、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，避免感染，密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能、血壓、血糖等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

PTGD組均一次性穿刺成功，患者治療后WBC、AST、GGT較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。安全渡過(guò)急性期后，3例（14.29%）于3個(gè)月后行LC術(shù)后恢復(fù)順利，其余18例未行LC。

LC組8 例行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者治療后WBC、TBIL較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。3例（37.50%）中轉(zhuǎn)開腹，其中2例為術(shù)前發(fā)生壞疽、穿孔，并且術(shù)后并發(fā)切口感染。

表1 兩組患者治療前后檢驗(yàn)資料比較（）

表1 兩組患者治療前后檢驗(yàn)資料比較（）

注：WBC：白細(xì)胞；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；TBIL：總膽紅素；GGT：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶。

兩組患者均隨訪6 個(gè)月，患者油膩飲食后無(wú)右上腹不適，無(wú)右上腹壓痛、膽瘺等，復(fù)查肝膽B(tài)超PTGD組無(wú)膽囊壁毛糙、增厚等，LC組無(wú)膽管明顯無(wú)擴(kuò)張等。

3 討論

AAC的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，通常多發(fā)生于嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)后（特別是心血管手術(shù)）、長(zhǎng)期行TPN等危重患者以及糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤等慢性疾病者中。術(shù)前評(píng)估至關(guān)重要，不僅要明確膽囊有無(wú)結(jié)石、腫大、周圍滲液、膽囊壁情況，同時(shí)要了解膽囊三角與鄰近臟器的關(guān)系。B超檢查是首選檢查，可以給臨床醫(yī)師制定治療方案提供明確參考。

本研究中LC組平均年齡（63.6±14.8）歲，經(jīng)過(guò)綜合評(píng)估，考慮機(jī)體能夠耐受手術(shù)及麻醉，遂積極行LC。術(shù)后WBC、TBIL較術(shù)前明顯降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），TBIL升高患者，通常提示膽囊炎癥較重，術(shù)中發(fā)生意外的風(fēng)險(xiǎn)較高，在臨床操作中需要更加謹(jǐn)慎。3例中轉(zhuǎn)開腹，其中術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)2例出現(xiàn)壞疽、穿孔，術(shù)中證實(shí)存在。PTGD組患者年齡（72.2±12.0）歲，患者存在傷情嚴(yán)重、年齡偏高，部分患者傷后已經(jīng)過(guò)一次手術(shù)，考慮患者機(jī)體不能耐受二次手術(shù)打擊，結(jié)合查爾森合并癥指數(shù)（CCI）、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，處于圍術(shù)期內(nèi)的高?；颊?，此時(shí)行LC術(shù)中、術(shù)后發(fā)生意外事件的風(fēng)險(xiǎn)增高，甚至危及患者生命，行一針?lè)≒TGD是最佳選擇，不僅規(guī)避了上述風(fēng)險(xiǎn)，此法還簡(jiǎn)單易行，避免反復(fù)穿刺、置管的繁瑣過(guò)程，導(dǎo)管和穿刺針同時(shí)進(jìn)入膽囊，穿刺成功后邊進(jìn)導(dǎo)管邊退針，該法對(duì)膽囊床的創(chuàng)傷小，較傳統(tǒng)穿刺法刺破膽囊的風(fēng)險(xiǎn)更小，及時(shí)膽囊減壓、引流感染膽汁，迅速緩解急性炎癥狀態(tài)，有利于機(jī)體迅速恢復(fù)。PTGD組均安全渡過(guò)急性期，待患者各項(xiàng)指標(biāo)正常，癥狀、體征明顯減輕、引流液清亮后，先間斷夾閉引流管，如無(wú)明顯不適，夾閉1周后拔除引流管。

有研究發(fā)現(xiàn)，24 h內(nèi)行穿刺治療可減少操作出血量，縮短住院時(shí)間[6]。邵得志等[7]報(bào)道急性非結(jié)石性膽囊炎72 h內(nèi)膽囊病變以水腫、化膿為主，72 h以后膽囊壞死及穿孔比例升高，并指出PTGD是AAC高?；颊叩囊环N安全有效的急診處理手段，可以為危重患者病情恢復(fù)創(chuàng)造條件，為擇期手術(shù)贏得機(jī)會(huì)。如前所述，對(duì)于創(chuàng)傷及術(shù)后患者，往往合并多發(fā)傷，存在高齡高危風(fēng)險(xiǎn)，機(jī)體不能耐受二次手術(shù)打擊。筆者團(tuán)隊(duì)針對(duì)上述情況，首選超聲檢查，一旦臨床確診為AAC，當(dāng)即床旁行PTGD，縮短術(shù)前病程，為患者機(jī)體恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間?！都毙阅懙老到y(tǒng)感染的診斷和治療指南（2021版）》[1]指出重度膽囊炎PTGD 2～3個(gè)月后評(píng)估患者病情，符合手術(shù)條件者行膽囊切除術(shù)。膽囊穿刺引流術(shù)能迅速改善癥狀，但是對(duì)于癥狀消失、引流液清亮后是否行膽囊切除目前并沒(méi)有統(tǒng)一的定論。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為待炎癥消退、全身狀態(tài)調(diào)整至可耐受手術(shù)后應(yīng)行LC治療，以消除復(fù)發(fā)及并發(fā)癥等不利影響。如前文所述，接受PTGD治療的患者往往高齡且合并多種基礎(chǔ)疾病，即使病情穩(wěn)定后行擇期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍較高。陳毅等[8]、楊帆等[9]報(bào)道部分急性非結(jié)石性膽囊炎患者經(jīng)過(guò)PTGD治療能達(dá)到痊愈。王磊等[10]報(bào)道PTGD能夠治愈部分早期急性非結(jié)石性膽囊炎。國(guó)外亦有研究指出大多數(shù)非結(jié)石性膽囊炎患者存在較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且復(fù)發(fā)率低、再次穿刺效果好，不進(jìn)行擇期LC更為有利，患者臨床獲益更大[11]。本研究PTGD組只有3例患者因膽囊局部炎癥嚴(yán)重，拔管后出現(xiàn)右上腹不適，復(fù)查肝膽B(tài)超示膽囊壁毛糙、增厚，手術(shù)指征明確，于3個(gè)月后行LC術(shù)，余患者術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后隨訪6個(gè)月，患者油膩飲食后無(wú)右上腹不適、膽瘺等，復(fù)查肝膽B(tài)超無(wú)膽囊壁毛糙、增厚、膽管無(wú)明顯擴(kuò)張等。我們認(rèn)為對(duì)于高齡的急性非結(jié)石性膽囊炎患者，首選一針?lè)≒TGD，術(shù)后癥狀消退，拔管后無(wú)不適，復(fù)查肝膽超聲無(wú)明顯異常表現(xiàn)，臨床采取等待觀察策略，不急于行LC，避免二次切除膽囊。明確復(fù)發(fā)性AAC患者再擇期行LC，術(shù)前盡可能將各種風(fēng)險(xiǎn)降低至最低。而對(duì)于無(wú)高危因素的患者，手術(shù)指征明確，首選LC。

綜上，創(chuàng)傷后中重度急性非結(jié)石性膽囊炎早期實(shí)施PTGD是安全的，并且效果顯著，部分患者能夠痊愈，避免二次手術(shù)切除膽囊，在后續(xù)臨床工作中我們持續(xù)跟進(jìn)。