曾華東，徐繼威，李雄，張彩云，李嘉，溫苑章，周煥城，鄒雄峰

（廣東省梅州市人民醫(yī)院，廣東 梅州 514031，1.肝膽外一科，2.超聲二科）

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)在臨床上已經(jīng)得到廣泛推廣應(yīng)用，特別是腹腔鏡左半肝切除術(shù)已開(kāi)始成為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)之一[1-2]。但手術(shù)中的出血一直是困擾技術(shù)發(fā)展、影響手術(shù)安全的重要因素。手術(shù)中大出血是腹腔鏡肝切除術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、危及患者生命及影響預(yù)后的主要因素[3-4]。術(shù)中入肝血流阻斷技術(shù)是腹腔鏡肝切除術(shù)控制術(shù)中大出血的重要技術(shù)手段[5-7]。血流阻斷的方法有多種，本研究比較近年來(lái)梅州市人民醫(yī)院收治的左肝腫瘤患者采用不同的入肝血流阻斷方法下行腹腔鏡左半肝切除術(shù)的資料，探討簡(jiǎn)易選擇性鞘外入肝血流阻斷方法的安全性及可行性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2016年1月15日至2021年8月15日45例在梅州市人民醫(yī)院初診為左肝腫瘤并采用腹腔鏡左半肝切除術(shù)患者的病例資料，術(shù)前均行上腹部CT或MRI、腫瘤標(biāo)志物等相關(guān)檢查進(jìn)行術(shù)前診斷。術(shù)后病理結(jié)果為原發(fā)性肝癌21例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌13例，肝血管瘤6例，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、復(fù)雜肝囊腫、膽管黏液性囊腺瘤、肝內(nèi)IgG4相關(guān)性膽管炎各1 例。按入肝血流阻斷方式分為兩組，簡(jiǎn)易鞘外阻斷組（A組）采用在左肝蒂Glisson鞘外直接用哈巴狗臨時(shí)阻斷夾阻斷入肝血流；鞘內(nèi)阻斷組（B組）采用左肝Glisson蒂鞘內(nèi)分離左肝動(dòng)脈、門靜脈左支后結(jié)扎方法阻斷入肝血流。根據(jù)病例納入標(biāo)準(zhǔn)，符合研究要求的A組21例；B組24例。兩組病例在年齡、合并肝硬化比例、術(shù)前血白細(xì)胞數(shù)（WBC）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、凝血酶原時(shí)間（PT）等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；而術(shù)前丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）A組比B組稍高（P＜0.05），但轉(zhuǎn)氨酶影響因素較多，未納入肝功能Child-pugh分級(jí)指標(biāo)中，對(duì)病例分組影響不大。具體見(jiàn)表1。

表1 腹腔鏡左半肝切除術(shù)患者的一般資料

1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）左肝腫瘤不靠近第一肝門；（2）無(wú)門靜脈癌栓或門靜脈癌栓程氏分型Ⅰ型；（3）肝功能Child-pugh A級(jí)；（4）行完全腹腔鏡左半肝切除術(shù)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者；（2）門靜脈癌栓程氏分型Ⅱ型及以上者；（3）使用Pringle法血流阻斷者；（4）臨床資料不完整者。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)在氣管插管全麻下進(jìn)行，采用頭高腳低平臥分腿位，建立二氧化碳?xì)飧埂２捎贸Ｒ?guī)五孔法：觀察孔位于臍下緣，操作孔位于左右鎖骨中線肋緣下約4 cm處，輔操作孔位于腋前線肋緣下約1 cm處，視病灶具體情況可作適當(dāng)調(diào)整。探查腹腔后離斷左側(cè)肝周韌帶，顯露左肝靜脈；常規(guī)切除膽囊，如腫瘤遠(yuǎn)離肝中靜脈可保留膽囊。切開(kāi)肝門板上緣，利用雙手器械對(duì)抗鈍性分離，將左肝蒂上緣與肝臟分離，降低肝門板（圖1A），肝創(chuàng)面少量滲血可用紗塊壓迫止血或雙擊電凝止血，顯露左肝蒂后在鞘外直接用哈巴狗臨時(shí)阻斷夾夾閉阻斷（圖1B），鞘內(nèi)阻斷組在左肝Glisson蒂內(nèi)分離解剖出左肝動(dòng)脈及門靜脈左支分別用絲線結(jié)扎；顯示缺血線或靜脈注射吲哚菁綠0.05 mg后在熒光腹腔鏡下熒光反染顯示左右肝分界線，沿缺血線或熒光染色邊界標(biāo)記肝預(yù)切線（圖1C），采用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，斷肝按由淺入深、由下至上、“小步慢跑”的方法進(jìn)行，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)較大管道用Hem-o-lock夾閉后離斷，手術(shù)過(guò)程中心靜脈壓控制在5 cm H2O以下，切割閉合器離斷左側(cè)肝蒂（圖1D）、結(jié)扎肝左靜脈后離斷（圖1E）鞘內(nèi)阻斷，肝創(chuàng)面徹底止血及檢查無(wú)膽漏（圖1F）等情況后移除標(biāo)本。

圖1 簡(jiǎn)易選擇性鞘外入肝血流阻斷方法術(shù)中操作

1.4 觀察指標(biāo)

兩組患者在手術(shù)基本情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間）、術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率，圍手術(shù)期同時(shí)期血WBC、ALT、AST、ALB、TBIL、PT等指標(biāo)變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)基本情況指標(biāo)比較

兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、近期并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后總共有3例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。其中A組1 例因合并結(jié)腸息肉術(shù)中同期行結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)后出現(xiàn)結(jié)腸創(chuàng)面出血，行結(jié)腸鏡下止血后治愈。B組1例患者術(shù)后出現(xiàn)胃底靜脈曲張出血、肝功能衰竭，經(jīng)胃鏡下止血、護(hù)肝治療后好轉(zhuǎn)；1例患者術(shù)后出現(xiàn)左下肢靜脈血栓、肺栓塞、經(jīng)抗凝治療后癥狀緩解。兩組患者均無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。見(jiàn)表2。

表2 腹腔鏡左半肝切除術(shù)患者的手術(shù)基本情況指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后白細(xì)胞、肝功能比較

兩組患者術(shù)后PT、TBIL、ALB同時(shí)段相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。血白細(xì)胞方面A組患者在術(shù)后第1、3 天較同時(shí)段B組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第1天A組患者ALT較同時(shí)段B組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在術(shù)后第3天兩組ALT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第1天兩組AST差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后第3天A組患者AST較同時(shí)段B組低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 腹腔鏡左半肝切除術(shù)患者的術(shù)后白細(xì)胞、肝功能比較

3 討論

肝臟是人體中唯一有雙重供血系統(tǒng)的器官，血流非常豐富，因此在肝切除術(shù)中極易出血。但在腹腔鏡肝切除術(shù)中無(wú)法用到開(kāi)腹手術(shù)中壓迫止血、靈活的縫合止血等技術(shù)，術(shù)中出血較難控制。為減少術(shù)中出血，常采用入肝血流阻斷法，即Pringle法 。Pringle阻斷法直接在肝十二指腸韌帶上直接阻斷，操作簡(jiǎn)單、節(jié)省時(shí)間而曾被廣泛認(rèn)可。Pringle阻斷法最佳阻斷時(shí)間是15 min，復(fù)流時(shí)間5 min后再重復(fù)操作[8]。但采用Pringle法阻斷肝血流不可避免引起肝臟缺血再灌注損傷，特別是殘余肝的功能影響大，嚴(yán)重者甚至可能導(dǎo)致肝功能衰竭。Pringle法阻斷還會(huì)導(dǎo)致胃腸道淤血，從而導(dǎo)致腸道細(xì)菌內(nèi)毒素移位和腸黏膜損傷，從而影響患者術(shù)后康復(fù)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)肝臟缺血再灌注損傷可能引起癌細(xì)胞的定植和生長(zhǎng)增速[9]。

近年來(lái)解剖性肝切除的理念越來(lái)越受到外科醫(yī)師的重視[10-11]。解剖性肝切除是以Glisson鞘指引的區(qū)域性選擇性入肝血流阻斷后指導(dǎo)手術(shù)切除平面，更符合精準(zhǔn)肝切除的觀念[12]。蔡秀軍等[13]研究認(rèn)為腹腔鏡區(qū)域性血流阻斷技術(shù)是安全可行的。區(qū)域性血流阻斷技術(shù)持續(xù)阻斷目標(biāo)肝葉的入肝血流對(duì)病變進(jìn)行切除，對(duì)殘肝幾乎沒(méi)有缺血再灌注損傷影響。竇春青等[14]研究認(rèn)為腹腔鏡肝切除術(shù)中選擇性入肝血流阻斷對(duì)肝功能的保護(hù)明顯優(yōu)于Pringle法。唐暨捷等[15]研究亦認(rèn)為腹腔鏡肝切除術(shù)中區(qū)域性血流阻斷對(duì)肝功能的保護(hù)優(yōu)于間斷性Pringle法。目前腹腔鏡下選擇性入肝血流阻斷方法主要有兩種：一種為在Glisson鞘內(nèi)解剖出相應(yīng)肝動(dòng)脈、門靜脈后分別結(jié)扎阻斷；另一種為日本Takasaki教授[16]于1998 年報(bào)道的選擇性鞘外入肝血流阻斷方法的方法：通過(guò)下降肝門板游離出相對(duì)的Glisson蒂直接結(jié)扎阻斷血流后在相應(yīng)供血肝臟表面形成缺血線，從而在肝缺血線引導(dǎo)下完成相應(yīng)肝段精準(zhǔn)切除，此種方法亦稱為Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)。

目前腹腔鏡下Glisson鞘外阻斷下行肝切除的報(bào)道越來(lái)越多[17-19]。而本研究創(chuàng)新性改良Glisson鞘外阻斷方法，是通過(guò)下降肝門板、顯露左側(cè)Glisson蒂但不游離Glisson蒂，直接用哈巴狗阻斷夾夾閉左側(cè)Glisson蒂?gòu)亩_(dá)到選擇性阻斷左肝入肝血流目的后再行左半肝切除術(shù)。這種方法較經(jīng)典的Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)在操作上更加簡(jiǎn)單易行，不用游離Glisson蒂避免了膽管、血管的誤損傷。特別是結(jié)合熒光腹腔鏡進(jìn)行吲哚菁綠反染，可清晰地區(qū)分肝表面及肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的肝分界平面[20]，更加精準(zhǔn)地在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)離斷肝臟。我院從2020年11月引進(jìn)熒光腹腔鏡后所收集病例均在血流阻斷后采用熒光反染后行左半肝切除，兩種方法均可達(dá)到良好的熒光顯像（圖2A為鞘內(nèi)法阻斷熒光反染圖片、圖2B為鞘外法阻斷熒光反染圖片、圖2C為長(zhǎng)時(shí)間鞘外法阻斷熒光反染后圖片），但是同時(shí)也發(fā)現(xiàn)部分病例左半肝亦有部分肝組織熒光染色（圖2A），推測(cè)左右半肝及肝葉間存在門靜脈交通支。本組45例患者均在區(qū)域性肝門阻斷后順利完成腹腔鏡左半肝切除術(shù)，A組采用簡(jiǎn)易選擇性鞘外阻斷左肝Glisson蒂方法、B組采用左肝Glisson蒂鞘內(nèi)解剖法。兩組患者均順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期無(wú)死亡病例，術(shù)后患者均恢復(fù)良好出院，表明在腹腔鏡左半肝切除術(shù)中這兩種區(qū)域性選擇性入肝血流阻斷方法均安全可行。雖然A組病例的在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、近期并發(fā)癥發(fā)生率方面均比B組的稍低，但可能由于病例數(shù)量較少，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。理論上簡(jiǎn)易Glisson鞘外血流阻斷法操作更加簡(jiǎn)便，手術(shù)所需時(shí)間會(huì)更短、失血量可能更少；而鞘內(nèi)解剖法因?yàn)樾枰谧髠?cè)Glisson蒂鞘內(nèi)解剖、分離結(jié)扎左肝動(dòng)脈、門靜脈左支、操作較復(fù)雜、所需的時(shí)間較長(zhǎng)。但是本研究中，兩組病例手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。原因可能是：第一，收集病例病例數(shù)少，導(dǎo)致兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異不明顯；第二，部分患者Glisson蒂結(jié)締組織比較肥厚、哈巴狗臨時(shí)阻斷夾閉合力不夠，簡(jiǎn)易鞘外血流阻斷法阻斷入肝血流往往是不完全阻斷[部分患者在熒光腹腔鏡反染時(shí)開(kāi)始時(shí)左半肝無(wú)熒光顯影（圖2B），手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)仍有少量熒光顯影（圖2C），說(shuō)明門靜脈左支仍有少量血流進(jìn)入左肝]，此部分患者左側(cè)需切除的肝創(chuàng)面滲血稍多、術(shù)中肝創(chuàng)面電凝止血花費(fèi)的時(shí)間較多；第三，我院較早開(kāi)展腹腔鏡肝切除技術(shù)[21-23]，手術(shù)醫(yī)師嫻熟的斷肝技術(shù)配合麻醉醫(yī)師的控制性低中心靜脈壓技術(shù)，肝靜脈性出血控制良好，手術(shù)過(guò)程出血相對(duì)可控。

圖2 半肝血流阻斷后熒光反染

兩組患者僅B組中1例患者術(shù)后出現(xiàn)出現(xiàn)肝功能衰竭，考慮是胃底靜脈曲張破裂大出血導(dǎo)致；而術(shù)后同時(shí)段ALB、TBIL、PT相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說(shuō)明兩種區(qū)域性血流阻斷方法對(duì)患者的肝功能影響方面同等安全可靠。同時(shí)段A組患者術(shù)后白細(xì)胞相比明顯低于B組，考慮鞘外阻斷患者的手術(shù)時(shí)間較短、麻醉手術(shù)的應(yīng)激影響較小。而A組患者ALT、AST術(shù)前比B組高，而術(shù)后第1天A組患者ALT較同時(shí)段B組低、術(shù)后第3天A組患者AST較同時(shí)段B組低。ALT、AST主要反映肝細(xì)胞破壞的指標(biāo)，跟創(chuàng)面的肝細(xì)胞破壞有關(guān)，因?yàn)檗D(zhuǎn)氨酶所影響的因素較多，跟患者慢性肝炎、肝硬化等情況密切相關(guān)，還需樣本量和數(shù)據(jù)的積累進(jìn)一步觀察。

綜上所述，兩種區(qū)域性血流阻斷的方法在腹腔鏡左半肝切除治療左肝腫瘤方面同樣安全有效，但簡(jiǎn)易選擇性鞘外入肝血流阻斷方法在腹腔鏡左半肝切除術(shù)操作簡(jiǎn)便、特別對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)簡(jiǎn)單易行，值得臨床上進(jìn)一步推廣使用。