李　靜　邢海濤　竇一田　黃文政

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△指導(dǎo)教師

黃文政教授對腎風(fēng)病“內(nèi)風(fēng)”的認識與用藥經(jīng)驗

李靜邢海濤竇一田黃文政△

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院體檢中心(天津 300381)

摘要：黃文政教授是全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作指導(dǎo)老師，在50余年的臨床實踐中，對于各種慢性腎臟疾病包括腎小球腎炎、腎功能不全等的中醫(yī)藥臨床治療有著獨到的見解及經(jīng)驗，本文對黃文政教授對腎風(fēng)病的理論認識及從風(fēng)從絡(luò)論治的用藥經(jīng)驗進行了總結(jié)。黃文政教授認為腎風(fēng)以內(nèi)風(fēng)為主，其基本病機是腎虛濕瘀, 本虛標實，虛實錯雜，腎虛為本, 黃教授常使用性喜走竄，善入絡(luò)脈的蟲類藥物。

關(guān)鍵詞：腎風(fēng)；內(nèi)風(fēng)；外風(fēng)；腎絡(luò)虛瘀；從風(fēng)從絡(luò)論治

腎小球腎炎是因復(fù)雜的致病機制而引起的不同腎臟病理改變，以水腫、蛋白尿、血尿(包括高血壓、腎功能異常)等復(fù)雜而又重疊的臨床表現(xiàn)為特點的一類疾病[1]；隨著對腎小球腎炎微觀和整體認識的深入，當(dāng)代醫(yī)家開始重視“腎風(fēng)”，認為腎小球腎炎的中醫(yī)病名應(yīng)為“腎風(fēng)”[2]。黃文政教授通過多年臨床實踐，對腎風(fēng)病“內(nèi)風(fēng)”機制有著深入的理解與認識，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　對腎風(fēng)病“風(fēng)邪”的基本認識

細菌、病毒等感染性疾病均歸屬于中醫(yī)學(xué)“外風(fēng)”范疇，外風(fēng)侵襲為腎風(fēng)病的重要致病因素已為大家公認[3]，1993年王永炎院士主編的《臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》“腎風(fēng)病”章節(jié)總結(jié)為：“腎風(fēng)病是在腎元虧虛的基礎(chǔ)上，風(fēng)邪或兼夾其他病邪侵入腎體而發(fā)病”，風(fēng)邪或兼夾其他病邪所導(dǎo)致的腎風(fēng)病主要涵蓋了各種感染性疾病所導(dǎo)致的腎小球腎炎，常見者如乙型鏈球菌感染后的急性腎小球腎炎。

腎風(fēng)病不僅與“外風(fēng)”相關(guān)，與“內(nèi)風(fēng)”同樣具有深刻的關(guān)系，可惜論述不多，如《研經(jīng)言·內(nèi)風(fēng)辨》載有“兩經(jīng)無內(nèi)風(fēng)之名，……惟王太仆《素·大奇》腎風(fēng)注云，勞氣內(nèi)蓄，化而為風(fēng)，始以自內(nèi)出者解經(jīng)風(fēng)字”，唐代已認識到“內(nèi)風(fēng)”是腎風(fēng)病重要病機；明·張景岳·《類經(jīng)·腎風(fēng)風(fēng)水》論曰：“風(fēng)有內(nèi)外之分，不可不辨?！w外風(fēng)者，八方之所中也；內(nèi)風(fēng)者，五臟之本病也。八風(fēng)自外而入，必先有發(fā)熱惡寒頭疼身痛等證，此因于外者，顯然有可察也；五風(fēng)由內(nèi)而病，則絕無外證，而忽病如風(fēng)，其由內(nèi)傷可知也”，張景岳認為腎風(fēng)病“內(nèi)風(fēng)”是由“腎臟之本病”所致，具有“無外感癥狀”“忽病如風(fēng)”“由內(nèi)而發(fā)”“因內(nèi)傷所致”的特點；清·章虛谷·《靈素節(jié)注類編》提出“此腎水枯，虛陽化風(fēng)，是內(nèi)傷病也”的病機認識。目前，腎風(fēng)病的內(nèi)風(fēng)機制已經(jīng)引起中醫(yī)學(xué)者的重視，出現(xiàn)了“內(nèi)風(fēng)擾腎”“伏風(fēng)潛絡(luò)”等一系列觀點。

2　腎風(fēng)的“內(nèi)風(fēng)”機制

黃文政教授衷中參西，在對現(xiàn)代腎臟病學(xué)認識基礎(chǔ)上，從絡(luò)病學(xué)角度出發(fā)提出：腎絡(luò)病變?yōu)椤澳I臟之本病”的基礎(chǔ)，是腎風(fēng)病“內(nèi)風(fēng)”本質(zhì)，“內(nèi)風(fēng)”在腎風(fēng)病的發(fā)生、發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用，具體論述如下。

2.1風(fēng)由內(nèi)生腎小球腎炎是由不同的免疫學(xué)發(fā)病機理所引起，自身免疫參與導(dǎo)致多種腎炎發(fā)??；遺傳和免疫遺傳因素在人體對腎小球腎炎的易感性、疾病的嚴重性和治療反應(yīng)性發(fā)揮著重要作用；免疫炎癥引發(fā)腎小球毛細血管內(nèi)凝血與纖溶平衡紊亂，導(dǎo)致繼發(fā)性凝血亢進，是腎小球疾病進展的主要促進因素；腎小球毛細血管血流動力學(xué)的“三高”狀態(tài)(即高濾過、高灌注、高跨膜壓)以及高血糖、高脂血癥(特別是膽固醇低密度脂蛋白升高)等致病因素均為腎小球進行性損傷的重要機制。人體自身免疫、遺傳和免疫遺傳歸屬于中醫(yī)學(xué)“正氣虧虛”“稟賦不足”范疇；免疫炎癥，凝血亢進、腎小球內(nèi)“三高”以及高血糖、高血脂分別歸屬于中醫(yī)學(xué)“濕熱”“血瘀”及“痰濁”范疇，為人體內(nèi)生之邪。腎絡(luò)是人體正虛不足，化而生風(fēng)；濕熱、瘀血、痰濁日久，蘊而生風(fēng)，均會導(dǎo)致內(nèi)風(fēng)形成，風(fēng)由內(nèi)生。

2.2風(fēng)傷腎絡(luò)腎小球毛細血管病變作為腎臟病理特點之一，普遍存在于各類型腎小球腎炎發(fā)生、發(fā)展過程中，例如，局灶節(jié)段性腎小球硬化癥為階段性毛細血管閉塞、毛細血管內(nèi)或血管外泡沫細胞侵潤、小動脈壁增厚；膜性腎?、蟆ⅱ羝诿氀芮华M窄乃至階段或球形硬化；中、重度系膜增生性腎小球腎炎毛細血管腔受到擠壓、相鄰毛細血管消失呈階段性硬化；結(jié)節(jié)性糖尿病、彌漫性糖尿病毛細血管腔狹窄、閉塞、閉鎖；高血壓腎血管損害早期小葉間動脈和入球動脈玻璃樣變，其后毛細血管腔狹窄、血管皺縮性萎陷、管壁增厚等等[4]從微觀辨證的角度出發(fā)，腎小球毛細血管腔的狹窄、玻璃樣變、硬化等病理改變與腎絡(luò)絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)體痙攣具有一致性。根據(jù)現(xiàn)代絡(luò)病學(xué)說，腎小球毛細血管構(gòu)成了腎臟的隸下之絡(luò)，稱之為腎絡(luò)，腎絡(luò)是腎體的主要組成部分，主持津水互換，完成人體水液代謝；主持分清泌濁，吸收精、血、津液等精微物質(zhì)返回經(jīng)脈，泌出代謝終產(chǎn)物及水濕，匯集成尿液排出體外，是完成腎主水、藏精的功能區(qū)域。腎絡(luò)具有支橫別出、絡(luò)體細窄、網(wǎng)狀分布、面性彌散、末端連通的空間結(jié)構(gòu)特點以及血管細長、血流阻力大、速度緩慢、黏度較高的氣血運行特點，受邪則易虛易瘀、易損難復(fù)。因此，腎絡(luò)在正氣虧虛、稟賦不足以及內(nèi)生濕熱、瘀血、痰濁諸邪所化生內(nèi)風(fēng)的不斷侵擾、損傷之下，出現(xiàn)絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)體痙攣等病理變化。腎絡(luò)主持津水互換之功停滯，水濕內(nèi)停發(fā)為水腫；主持分清泌濁之職失司，清濁不分、精微下泄而為血尿、蛋白尿；絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)體攣急病理狀態(tài)持續(xù)日久，腎絡(luò)損傷難以修復(fù)則絡(luò)脈閉塞、絡(luò)體萎縮，腎風(fēng)病進一步發(fā)展則轉(zhuǎn)化為癃閉、關(guān)格重癥。

因此，腎風(fēng)病為內(nèi)風(fēng)侵擾、損傷腎絡(luò)所致，與外風(fēng)侵襲無關(guān)，而腎體深居體內(nèi)，為陰中之陰，共同構(gòu)成了腎風(fēng)病“由內(nèi)而發(fā)”“因內(nèi)傷所致”“并無外感”的特點；腎絡(luò)為腎體的重要組成部分，居于腎體之內(nèi)，腎絡(luò)病方為“腎臟之本病”；腎絡(luò)瘀阻、絡(luò)體痙攣則絡(luò)氣絡(luò)血不足，正虛不足則易招邪侵，在外風(fēng)相引之下內(nèi)風(fēng)風(fēng)勢暴漲，或可迅速起病，故曰“忽病如風(fēng)”。

2.3“內(nèi)風(fēng)”主導(dǎo)腎風(fēng)病發(fā)生發(fā)展清·王旭高《西溪書屋夜話錄》云“凡人必先有內(nèi)風(fēng)而后外風(fēng)”，內(nèi)風(fēng)主導(dǎo)著腎風(fēng)病的發(fā)生發(fā)展，外風(fēng)在內(nèi)風(fēng)的基礎(chǔ)上發(fā)揮作用。外風(fēng)侵擾、內(nèi)風(fēng)反復(fù)則腎絡(luò)虛瘀日重，絡(luò)氣絡(luò)血日涸，邪風(fēng)日盛而正氣日餒，故腎風(fēng)病愈是反復(fù)者，則水腫、蛋白尿、血尿愈是頑固難去，程度愈重；腎風(fēng)病患者外風(fēng)去后常能水腫消退，血尿、蛋白尿減少，輕者甚至癥狀消失，亦證實外風(fēng)為腎風(fēng)病發(fā)作重要誘因。內(nèi)、外風(fēng)的相合互結(jié)是腎風(fēng)病反復(fù)、進行加重的關(guān)鍵，丹波元堅《雜病廣要》所言“人之為風(fēng)，有外之風(fēng)，亦有內(nèi)生之風(fēng)，而天人之氣，互相感召，真邪之動，往往相因，……終致內(nèi)外風(fēng)邪相合為病”。

隨著我國人民生活水平的提高、醫(yī)療質(zhì)量的迅速提高、生活習(xí)慣的改變以及人口老齡化等，疾病譜正在發(fā)生著變化[5]，感染性疾病所導(dǎo)致的腎小球腎炎的發(fā)病率正在不斷下降；營養(yǎng)過剩、高脂飲食、運動減少及生活節(jié)奏加快等因素導(dǎo)致糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化的發(fā)病率逐年升高，隨之而來的是糖尿病腎病、高血壓腎損害、動脈粥樣硬化缺血性腎臟病等腎小球疾病的發(fā)病率不斷提升，這類腎小球疾病與“外風(fēng)”即感染性疾病無關(guān)，而與內(nèi)風(fēng)機制關(guān)系密切。因此，黃文政教授提出：隨著疾病譜的改變及腎小球腎炎致病因素的變化，要高度重視腎風(fēng)病的內(nèi)風(fēng)機制，“內(nèi)風(fēng)”已經(jīng)越來越成為腎風(fēng)病的關(guān)鍵病因病機。

3　黃文政教授從風(fēng)從絡(luò)論治腎風(fēng)病的臨床經(jīng)驗

腎風(fēng)以內(nèi)風(fēng)為主，黃文政教授以其腎絡(luò)虛瘀，邪伏于內(nèi)，病在陰絡(luò)血分，在辨證施治基礎(chǔ)上常用蟲類藥物，以其動而不居、性善竄透能深入腎絡(luò)；具有“飛者升，走者降，靈動迅速，追拔沉混氣血之邪”之性，搜風(fēng)逐瘀而通達腎絡(luò)。輕、中等量蛋白尿者常用烏梢蛇、穿山甲；大量蛋白尿者常用全蝎、蜈蚣；高凝血瘀顯著者常用土鱉蟲、水蛭，尤其喜用水蛭，以其“血肉有形之品，祛瘀而不傷正，默消瘀血于無形”；伴有水腫、高血壓者則用地龍利水消腫、平肝熄風(fēng)。黃文政教授著重指出：腎風(fēng)病內(nèi)風(fēng)為主的遷延期，在應(yīng)用上述蟲類藥物時，要更加重視腎風(fēng)病“腎虛為本”的這一病理基礎(chǔ)，必須在補腎養(yǎng)血、健脾益氣等扶正基礎(chǔ)上應(yīng)用，否則徒傷正氣，常以參芪地黃湯為基礎(chǔ)方，或在益氣養(yǎng)血、健脾溫腎立法的基礎(chǔ)方上每日加服大黃蟄蟲丸一枚，不僅針對腎風(fēng)病，對腎性高血壓亦有良好的降壓效果。腎風(fēng)病急性發(fā)作常因外風(fēng)侵犯所起，黃文政教授以風(fēng)邪在體表陽絡(luò)氣分，在辨證施治基礎(chǔ)上，偏于風(fēng)熱者常用蟬蛻、僵蠶，蟬蛻清虛散火，僵蠶清化升陽，二者合用使清陽之氣循經(jīng)煦體，濁陰之氣離經(jīng)自散，同時二者為疏風(fēng)解表透絡(luò)要藥，兼有清咽利喉之功，適合風(fēng)熱侵襲，咽喉不利之證，亦常常用于無外感證的輕度蛋白尿患者[6]。

腎絡(luò)是周身氣血循環(huán)系統(tǒng)的重要組成部分，周身氣血由心推注于腎，腎絡(luò)負責(zé)接受、運行從心而來的氣血津液并將其灌溉腎體并負責(zé)完成新陳代謝，又將氣血津液沿“血和則孫脈先滿溢，乃注于絡(luò)脈，皆盈，乃注于經(jīng)脈”(《靈樞· 癰疽》) 的過程回輸?shù)叫呐K，完成氣血如環(huán)無端的巡行。腎絡(luò)與周身絡(luò)脈相通，是周身絡(luò)脈的一部分。腎絡(luò)又是全身氣血津液的必經(jīng)之所，各種病理產(chǎn)物皆可隨氣血入于腎絡(luò)， 從而導(dǎo)致腎內(nèi)絡(luò)瘀進行性加重?！澳I絡(luò)瘀阻”又是周身氣滯血瘀、經(jīng)脈瘀阻的組成部分并受其影響。

參考文獻

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.01.017

文章編號：1003-8914(2016)-01-0034-03

收稿日期：(本文校對：楊洪濤2015-06-01)

Understanding and Medication Experience of Professor Huang Wenzheng on “Endogenous Wind” of Anemogenous Nephropathy

LI JingXING HaitaoDOU YiTianHuang Wenzheng△

(Physical Examination Center, The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin, 300381, China)

Abstract：Professor Huang Wenzheng is the supervisor of the national old Chinese medicine heritage experts. During 50 years of clinical practice, he has a unique understanding and experience on clinic treatment of various kinds of chronic kidney disease which included glomerulonephritis and renal insufficiency. This thesis summarized Professor Huang Wenzheng’s theoretical understanding of anemogenous nephropathy and medication experience from wind and collaterals. Professor Huang considered that endogenous wind was the main reason of anemogenous nephropathy. The basic pathogenesis of nephropathy were renal asthenia with damp pathogen and congestion, deficiency in origin and excess in superficiality, intermingled deficiency and excess, and kidney asthenia was the principal. Thus Professor Huang always used insect drugs which were active and easy to go into collaterals.

Key words：Anemogenous nephropathy; Endogenous wind; Exogenous wind; Kidney collateral blood stasis syndrome; Treatment from wind and collaterals