申萌萌，劉雁峰*，梁嘉玲，吳楊喬（.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 0009；.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 00700）

傅山，字青主，明末清初著名醫(yī)家，山西太原陽曲縣人?！陡登嘀髋啤窞楦凳洗碇鳎瑢D科疾病的診治有獨到見解，其學(xué)術(shù)思想及用藥特點推動了中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)的發(fā)展。全書辨證詳明，理法嚴(yán)謹(jǐn)，制方精當(dāng)，用藥準(zhǔn)確，且臨床實用。雖對《傅青主女科》幾經(jīng)研讀，仍如管中窺豹，試探討傅氏從肝論治月經(jīng)病，現(xiàn)作芻議如下。

1 肝為中心，五行為用

《傅青主女科》在《調(diào)經(jīng)篇》中指出：“夫經(jīng)本于腎，而其流五臟六腑之血皆歸之”“夫經(jīng)水出諸腎”，認(rèn)為經(jīng)水本源于腎?！皨D人有沖任之脈，居于下焦……經(jīng)水由二經(jīng)而外出”“滿則溢而虛則閉”，指出血海充盈，經(jīng)水自沖任而溢出。女子以肝為先天，其性條達(dá)，主藏血；脾為后天之本，化生精微，主統(tǒng)血；腎為先天之本，主藏精；沖為血海，任主胞胎。故而月經(jīng)生理病理均與肝、脾、腎、沖任二脈有著密不可分的聯(lián)系。

傅氏辨治婦人月經(jīng)病時，重視臟腑辨證，以肝為中心，強(qiáng)調(diào)肝、脾、腎、沖任二脈在月經(jīng)病中的作用?！督?jīng)水先后無定期》中指出：“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣”，腎屬水，肝屬木，水生木，肝為腎之子；郁怒傷肝，疏泄不及，子病及母，肝氣郁結(jié)則腎氣攝納失職，沖任不調(diào)，血海蓄溢失常，出現(xiàn)月經(jīng)量或多或少，經(jīng)期先后不定。《年老經(jīng)水復(fù)行》中曰：“然經(jīng)不宜行而行者，乃肝不藏脾不統(tǒng)之故也”。脾生氣，統(tǒng)血在脈內(nèi)運行；肝藏血，貯藏血液和調(diào)節(jié)全身血量。本病病位在肝、脾、腎，肝脾血虛，氣血大虧，血失統(tǒng)攝；肝體陰而用陽，肝體失養(yǎng)，肝氣郁結(jié)，引動命門之火，迫血外出，故而出現(xiàn)年老經(jīng)水復(fù)行?！督?jīng)水忽來忽斷時疼時止》中提出：“夫肝屬木而藏血，最惡風(fēng)寒”，月經(jīng)來潮時，陰血下注胞宮，肝血不足，外受風(fēng)寒，經(jīng)絡(luò)閉塞而致經(jīng)水忽來忽斷、時疼時止、寒熱往來，病位在肝?！督?jīng)水未來腹先疼》曰：“夫肝屬木，其中有火，舒則通暢，郁則不揚。經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則抑怫其氣而疼生”。肝氣沖和條達(dá)，不致遏抑，如肝氣郁結(jié)不舒，血海雖充盛，經(jīng)水當(dāng)行不行，不通則痛，出現(xiàn)經(jīng)前腹痛，病位在肝?！缎薪?jīng)后少腹疼痛》中指出：“蓋腎水一虛，則水不能生木，而肝木必克脾土，木土相爭”。肝腎精血不足，水不涵木，木旺克脾土，氣血不和，經(jīng)后血?？仗摚瑳_任胞宮失于濡養(yǎng)，不榮則痛，該病病位在腎、肝、脾?！督?jīng)前腹疼吐血》曰：“少陰之火急如奔馬，得肝火直沖而上”，肝氣上逆，血隨氣行而吐血，病位在肝?！督?jīng)前大便下血》曰：“蓋經(jīng)水之妄行，原因心腎不交”“不知肝乃腎之子心之母也，補肝則肝氣往來于心腎之間”，心腎不交，胞胎之血無所歸，妄走大腸而大便下血。本病病位在心、腎，強(qiáng)調(diào)肝在心、腎間的作用，治療時注重補肝以助心腎交通。《年未老經(jīng)水?dāng)唷分赋觯骸叭粍t經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸，吾以為心肝脾氣之郁者”，病位在心、肝、脾，三臟氣機(jī)郁滯，血行不暢而成瘀，心肝脾功能失調(diào)，腎氣無所生，經(jīng)水化生無源。

可見傅氏辨治月經(jīng)病注重臟腑辨證，善從肝、脾、腎、沖任二脈入手，尤重肝臟，運用五行的生克制化規(guī)律，強(qiáng)調(diào)臟腑間的相互協(xié)調(diào)與作用。

2 治法特點

2.1 注重肝“體陰而用陽”的生理特點 女子以肝為先天，因肝通血海，一生經(jīng)孕產(chǎn)乳均以血為用，故肝血易虛，肝血虧虛則肝氣易郁滯，遂生多種月經(jīng)病。傅氏調(diào)治月經(jīng)病時，注重肝“體陰而用陽”的生理特點，養(yǎng)肝陰順肝性，用藥時不過用辛燥之品，以免傷及肝血，致肝木亢盛；亦不過用甘潤之品，以免阻遏肝疏泄條達(dá)之性。《調(diào)經(jīng)篇》中15方，其中12方用及白芍。白芍[1-2]苦、酸，微寒，歸肝、脾經(jīng)，有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽的功效。朱佳卿等[3]對《調(diào)經(jīng)篇》組方用藥進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，白芍出現(xiàn)頻次最多，最常用藥對為白芍-熟地黃、白芍-當(dāng)歸，均為補血柔肝顧護(hù)肝體，使肝血得養(yǎng)，肝氣得順。肝喜條達(dá)惡抑郁，肝體陰血得養(yǎng)，亦當(dāng)疏發(fā)肝氣。傅氏常用清宣疏肝之品，如炒荊芥、柴胡、炒香附、炒郁金等，少用破氣或過于辛燥之品。

2.2 五行制化之法 傅氏辨病注重臟腑間五行關(guān)系，治療時亦采用五行制化之法。其一，土木關(guān)系：脾胃位于中焦，為氣機(jī)調(diào)節(jié)的樞紐，肝的疏泄功能與脾胃升清降濁功能相互影響；肝藏血，脾統(tǒng)血，兩者共同調(diào)節(jié)體內(nèi)血液；此外木易旺，木旺則克脾土。傅氏在《調(diào)經(jīng)篇》中注重土木間相互作用關(guān)系，如《經(jīng)行后少腹疼痛》中指出“水不能生木，而肝木必克脾土，土木相爭，則氣必逆，故爾作痛”，治以補腎益精、養(yǎng)血柔肝的調(diào)肝湯；又如《年老經(jīng)水復(fù)行》中曰“經(jīng)不宜行而行者，乃肝不藏、脾不統(tǒng)之故也”，故用大補肝脾氣血的安老湯治之。其二，水木（母子）關(guān)系：腎精不足累及肝臟，出現(xiàn)肝腎精血不足，此為母病及子；又有肝氣郁閉，致腎氣攝納或腎氣行不暢等，為子病及母?！督?jīng)水先后不定期》中傅氏指出“殊不知子母關(guān)切，子病而母必有顧復(fù)之情”，肝氣郁結(jié)致腎氣攝納失職，治用疏肝益腎的定經(jīng)湯；又如經(jīng)前腹痛吐血為肝氣不順上逆，血隨氣上致吐血，“肝不逆而腎氣自順”，治以滋養(yǎng)肝腎、疏肝理氣的順經(jīng)湯。

2.3 常用調(diào)肝方法

2.3.1 疏肝解郁法 肝喜條達(dá)，為女子先天。若疏泄不及，則肝氣郁結(jié)，出現(xiàn)經(jīng)水后期、經(jīng)水先后無定期。傅氏認(rèn)為經(jīng)水先后無定期為肝氣郁結(jié)，而致腎氣郁而不宣，治以疏肝解郁，方用定經(jīng)湯，方中柴胡、白芍、荊芥穗疏肝解郁。又以益經(jīng)湯治療年未老經(jīng)水?dāng)嘀?，傅氏認(rèn)為該病為心肝脾郁，腎為經(jīng)水生化之源，心肝脾郁則腎氣無所生，經(jīng)水亦無所化。益經(jīng)湯中柴胡、丹皮宣達(dá)郁氣；白芍養(yǎng)血柔肝；熟地黃、白術(shù)、酸棗仁等補養(yǎng)氣血，諸藥合用，使肝氣調(diào)達(dá)，脾機(jī)運轉(zhuǎn)，心神安寧，腎水充足，則經(jīng)水得以化生。

2.3.2 平肝降逆法 肝氣逆亂，血隨氣行，氣逆則血逆上行而吐血，出現(xiàn)經(jīng)前腹痛吐血。傅氏認(rèn)為，本病不是由于火熱之極造成的，是因為經(jīng)前血海滿盈，沖脈隸屬于肝經(jīng)，肝氣拂逆，則血隨氣升，出現(xiàn)經(jīng)前吐血。方用順經(jīng)湯，以順氣降逆，平肝止血。方中白芍、牡丹皮養(yǎng)陰柔肝；熟地黃、當(dāng)歸引血歸經(jīng)，以降肝氣順腎氣，吐血自止。

2.3.3 清肝瀉火法 傅氏認(rèn)為，經(jīng)水未來腹先疼為肝郁日久化火所致，治宜瀉肝火、解肝郁，方用宣郁通經(jīng)湯，方中柴胡、郁金、香附解肝郁；牡丹皮、梔子降肝火，使肝火得清，肝氣得降，血行通暢則腹痛自除。傅山喜用青蒿、黃柏、牡丹皮、地骨皮清熱，柴胡、牡丹皮疏肝清熱，體現(xiàn)其“沖任之氣宜通不宜降”的學(xué)術(shù)思想。

2.3.4 養(yǎng)血柔肝法 傅氏疏肝、清肝時常配伍養(yǎng)血柔肝的藥物。傅氏認(rèn)為經(jīng)水忽來忽斷時疼時止為經(jīng)期感受風(fēng)寒，肝氣郁閉，疏泄失常所致，他未采用常規(guī)疏散風(fēng)寒的治法，而是“通肝郁而散其風(fēng)、補肝血，謂治風(fēng)先治血，血和風(fēng)自滅”[4]。用加味四物湯治療，方中四物湯養(yǎng)血柔肝；柴胡、牡丹皮宣通肝郁。又以安老湯治療年老經(jīng)水復(fù)行，方中人參、黃芪、熟地黃、白術(shù)、山茱萸等大補肝脾，使肝有血可藏脾有血可統(tǒng)，氣血充足，出血自止。

2.3.5 滋水涵木法 傅氏認(rèn)為行經(jīng)后少腹疼痛是因為腎水不足，不能涵養(yǎng)肝木，肝木克脾土，土木相爭出現(xiàn)經(jīng)后少腹疼痛。其用調(diào)肝湯滋養(yǎng)腎水以疏肝，水旺木達(dá)，氣順血行，腹痛解；又填精養(yǎng)血，緩急止痛。方中巴戟天、山茱萸補腎益精；當(dāng)歸、白芍、阿膠養(yǎng)血柔肝，腎水充、肝氣疏，則疼痛自止。

3 用藥特色

3.1 常用藥對的配伍特點 藥對是根據(jù)疾病治則治法以及藥物功能特性，進(jìn)行組合配對的兩味中藥。傅氏在治療月經(jīng)病時，結(jié)合氣血理論、中藥升降沉浮、四氣五味等，形成了許多“調(diào)肝”藥對。

當(dāng)歸-川芎：又名佛手散。當(dāng)歸補血活血，川芎行氣活血，二藥配伍，活血、養(yǎng)血、行氣并舉，共奏活血祛瘀、養(yǎng)血和血功效，為調(diào)理月經(jīng)常用藥對。（見《經(jīng)水忽來忽斷時疼時止》《經(jīng)水過多》）

當(dāng)歸-白芍：取自《金匱要略》當(dāng)歸芍藥散，當(dāng)歸性動而走，補血活血；白芍性靜，斂陰止痛，二藥補血斂陰，柔肝止痛。（見《經(jīng)前腹痛吐血》《經(jīng)水過多》《經(jīng)前大便下血》等）

柴胡-白芍：此為常用配伍，白芍滋養(yǎng)肝血而補肝，柴胡疏肝泄氣而和肝，二藥相伍，使肝血得補，肝氣得疏，發(fā)揮肝藏血、主疏泄的功能。為治療肝郁血虛常用藥對。（見《經(jīng)水后期》《經(jīng)水先后無定期》《年未老經(jīng)水?dāng)唷罚?/p>

柴胡-香附：香附為理氣要藥，理氣兼有活血的作用，有“氣病之總司，婦科之主帥”之稱；柴胡入肝經(jīng)，疏解肝氣郁滯，二藥相伍，疏肝解郁之力增。（見《經(jīng)水未來腹先疼》）

柴胡-黃芩：柴胡疏肝解郁，黃芩清肝火，二藥配伍，共奏疏肝清肝之功。（見《經(jīng)水未來腹先疼》）

柴胡-荊芥：荊芥疏散調(diào)肝降逆，能悅脾氣，還可止血（止血時炒炭），與柴胡配伍，可行氣調(diào)肝。（見《經(jīng)水先后無定期》）

熟地黃-山茱萸：熟地黃滋補肝腎，益血養(yǎng)精；山茱萸溫腎澀精，二藥相伍，可滋腎養(yǎng)陰，固澀精氣。（見《年老經(jīng)水復(fù)行》《經(jīng)水過多》）

人參-熟地黃：人參大補元氣；熟地黃滋陰養(yǎng)血，專為補血，二藥配伍，可培補氣血。（見《年老經(jīng)水復(fù)行》）

傅氏常用藥對以“調(diào)肝”“重氣血”“相輔相成或相反相成”為特點，如當(dāng)歸-川芎、柴胡-白芍為疏肝養(yǎng)血同用藥對；當(dāng)歸-白芍為柔肝相須藥對；柴胡-荊芥、柴胡-香附為疏肝相使藥對；柴胡-黃芩為疏肝清熱同用藥對；熟地黃-山茱萸、人參-熟地黃為補養(yǎng)同用藥對?？梢?，傅氏藥對注重“調(diào)肝”與氣血，首重柔肝疏肝的“調(diào)肝”方法。

3.2 巧用風(fēng)藥 風(fēng)藥多具有辛散的特點，具有解肌透表、宣肺透疹的作用，而且還有升中氣、調(diào)氣機(jī)、通九竅、升發(fā)肝膽之氣的功效。傅氏調(diào)經(jīng)善用風(fēng)藥，如柴胡、荊芥穗等。傅氏應(yīng)用風(fēng)藥，與補益之藥配伍使用，使補而不滯，氣機(jī)調(diào)暢，沖任調(diào)和；與甘溫益氣之品相伍，有助于生發(fā)陽氣；與補益肝腎藥物配伍，能調(diào)和氣機(jī)，并引血歸經(jīng)[5]。如《經(jīng)水先后無定期》中，傅氏指出此病為“肝郁則腎亦郁矣”，治以“舒肝之郁，即開腎之郁也”，用定經(jīng)湯，方中用柴胡、炒荊芥，疏肝解郁，條達(dá)肝氣，調(diào)暢氣機(jī)；助升陽健脾，以生血統(tǒng)血，使氣血調(diào)和?？梢?，傅氏取風(fēng)藥之辛散透達(dá)以疏肝理氣，“調(diào)肝”使氣機(jī)升降有序，氣血和順。

4 病案舉例

某女，40歲，2017年4月24日初診。因“月經(jīng)量多1年余”就診。患者14歲初潮，既往月經(jīng)6～10 d/24～26 d。近1年多，月經(jīng)量多，每日用10片衛(wèi)生巾，色紅，有血塊，輕微痛經(jīng)。LMP：4.17×7 d，量色同前。PMP：3.25×10 d。未予任何治療?？滔拢何泛?，疲乏無力，頭暈，納可，寐欠安，二便調(diào)。舌淡紅苔白，脈沉細(xì)數(shù)。G2P2，2003年、2013年分別順產(chǎn)1子1女，目前工具避孕。平素帶下量多色淡黃質(zhì)稀。輔助檢查：①血常規(guī)：血紅蛋白：90 g/L，血小板：371×109/L。②婦科B超提示：子宮內(nèi)膜0.6 cm，肌層回聲不均，左側(cè)卵巢囊腫5.0 cm×4.7 cm，盆腔積液1.7 cm。證屬氣血虧虛，瘀血迫經(jīng)。治以益氣養(yǎng)血，活血止血。處方：黨參20 g，太子參20 g，南沙參20 g，生黃芪20 g，女貞子15 g，旱蓮草20 g，敗醬草15 g，魚腥草15 g，仙鶴草20 g，荷葉15 g，馬齒莧20 g，藕節(jié)炭15 g，黃芩15 g，地榆炭15 g，側(cè)柏炭15 g，鹽知母12 g，白芍15 g，白芷10 g，炙甘草9 g，生地黃15 g。服14劑。

2017年5月8日次診：藥后帶下量明顯減少，頭暈乏力好轉(zhuǎn)，仍有困倦，納寐可，大便1～2次/d，不成形質(zhì)黏，小便調(diào)。近日血壓略高，今日測21.0/12.4 kPa。上方去馬齒莧、藕節(jié)炭、知母、白芍、白芷、炙甘草，加石決明30 g，磁石30 g，煅龍牡各30 g，服用14劑。

2017年5月22日三診：LMP：5.17×5 d，量中，較前明顯減少，色紅，無血塊，無痛經(jīng)?；颊咴V藥后經(jīng)量明顯減少，頭暈困倦無力消失，納寐可，二便調(diào)。舌胖舌質(zhì)淡暗苔白有齒痕，脈細(xì)弦數(shù)。予以下方鞏固治療：黨參15 g，太子參15 g，南沙參15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，敗醬草15 g，魚腥草15 g，仙鶴草20 g，生地黃20 g，麥冬15 g，磁石30 g，生石決明30 g，煅龍牡各30 g，鉤藤15 g，黃芩15 g，炙甘草9 g，大棗15 g，荷葉15 g，馬齒莧20 g，白芷10 g。

按：月經(jīng)過多有氣虛、血瘀、血熱。該病人病情較復(fù)雜，為虛瘀熱共同致病。氣血虧虛，脈內(nèi)氣不能行血則血瘀，日久形成瘀血，損傷沖任，血海蓄溢失常，出現(xiàn)月經(jīng)量多、經(jīng)期延長等；經(jīng)水過多，血為氣之帥，數(shù)次傷于血，氣隨血脫，則氣虛血虛。故治以益氣養(yǎng)血、活血止血為主。方中黨參、太子參、南沙參、黃芪補氣養(yǎng)血攝血；女貞子、旱蓮草為二至丸，養(yǎng)陰清熱；白芍、生地黃滋養(yǎng)陰血；仙鶴草、荷葉、馬齒莧、藕節(jié)炭、黃芩、地榆炭、側(cè)柏炭清熱止血；炙甘草調(diào)和諸藥。