蔡修成，劉永剛，閆瑞娟，魏海梁，李京濤，閆曙光，常占杰

(1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712000；2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

腹水是失代償期肝硬化患者最常見的臨床表現(xiàn)之一。失代償期肝硬化合并腹水患者的1年和2年生存率分別為60%和45%，明顯低于代償期肝硬化患者的1年和2年生存率(95%和90%)，并且5%～10%的患者可能會發(fā)展成為頑固性腹水，治療困難，預(yù)后更差[1-2]。中醫(yī)將肝硬化腹水歸屬于“臌脹”范疇[3]，屬于古代四大頑癥之一。中醫(yī)藥治療臌脹歷史悠久，臨床療效確切，臨證時常依據(jù)患者病情單用中藥治療或聯(lián)合西藥使用。李京濤教授承襲陜西省名中醫(yī)常占杰教授思想，提出“水木衡治”的腹水治療思路，認(rèn)為其“水木衡治”的內(nèi)涵為：一是水木衡治法應(yīng)貫穿肝硬化腹水治療的全過程；二是在肝硬化腹水發(fā)展的不同階段，水木衡治法的側(cè)重點不同。本文就運用“水木衡治”法辨治肝硬化腹水的經(jīng)驗分享如下。

1 從水木衡治辨析肝硬化腹水的病因病機

《靈樞·水脹》篇記載：“腹脹，身皆大，色蒼黃，腹筋起。”大多醫(yī)家提出腹水系由人體正氣虛損，濕熱結(jié)聚，瘀停血阻，加之肝脾腎功能失調(diào)，濕氣不行，聚而成水。亦有醫(yī)家認(rèn)為肝陽虛是致臌脹的核心因素，肝主疏泄可調(diào)暢氣機，促氣血津液運行，若肝氣虛久，陽氣不足而成厥陰虛寒，無力疏泄水液，發(fā)為臌脹[4]。李京濤教授基于“水木衡治”的思路，認(rèn)為肝脾腎三臟虛損為本虛，三臟失調(diào)導(dǎo)致氣血水錯雜腹中為標(biāo)實，形成臌脹。腎屬水，司開闔水道，是平衡體內(nèi)水液代謝的重要臟器，水液代謝雖依靠自身腎精的氣化，但也離不開肝臟的疏泄調(diào)暢[5]。若肝腎陰虛，開闔失調(diào)，疏泄不暢，水液的化生、運行、排泄等一系列的代謝過程發(fā)生異常，停聚于體內(nèi)，水腫、腹脹、小便不利等癥狀隨之而起，發(fā)展形成臌脹?！八竞庵巍敝▌t以“乙癸同源”為核心展開，“乙癸同源”揭示體內(nèi)肝腎結(jié)構(gòu)、功能協(xié)調(diào)統(tǒng)一的整體調(diào)控機制，主要包括肝主藏血與腎主藏精相生,肝主疏泄與腎主閉藏統(tǒng)一和肝主生發(fā)與腎主涵養(yǎng)協(xié)調(diào)。其中肝主疏泄與腎主閉藏水液的代謝密切相關(guān)，即“水木衡治”其一在肝硬化腹水發(fā)展變化的整個過程都應(yīng)加入肝腎的調(diào)理，并且必不可缺，“水木衡治”其二是一個動態(tài)變化的過程，在肝硬化腹水發(fā)展的不同階段，調(diào)理的側(cè)重點也各不相同。

2 辨證論治

2.1疏肝健脾、調(diào)氣行水 在臌脹起病之初，邪氣尚輕，未累及腎臟，多以肝郁脾虛為主。脾主運化，其性喜靜，具有沖和之德，靜藏而不致于枯竭，動泄不至于耗散，升而不至于浮越，降而不至于沉陷，此即為脾沖和之德[6]。沖和失，靜藏容易郁滯，需借木氣以疏之，肝主疏泄，調(diào)暢氣機，氣行則水行，肝木無脾土的滋培，如無根之木[7]。肝脾相輔相成，共同發(fā)揮運化疏泄之功，但脾土的運化離不開腎精的支持。脾為后天之本，氣血生化之源，脾與腎相互資益，脾土受腎滋養(yǎng)，更好地發(fā)揮運化水谷之功?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》：“夫腎者主水，腎之津液，而資養(yǎng)臟腑，入脾為涎。脾臟之氣，亦藉腎臟之津液以濡養(yǎng)。”闡述了脾土運化之力也受到腎的支持補養(yǎng)，此時肝腎的調(diào)養(yǎng)是脾土發(fā)揮功效的重要依靠。若肝之為病則肝氣不疏，疏泄失司，氣不能很好地運行津血，肝木橫逆犯脾，脾土受伐，脾氣也會受到損傷，此時水濕更易困脾，脾土的運化功能減弱，水津不能被脾土布散，水液潴留腹中[8]。肝脾不調(diào)，氣不行水，水液停聚腹中，氣水互結(jié)，發(fā)而為臌。肝脾的耗傷都會加劇腎精的損失，如若耗傷太過，亦會傷及腎。臨床癥見：脘腹痞脹，按之不堅或按之如囊裹水，食欲減退，疲乏無力，怯寒少動，小便短少，大便溏，苔薄白膩，脈弦滑或緩。腹水初期，腹脹腫滿為主要表現(xiàn)，肝脾的虛損不甚，此時水木調(diào)治重心為疏肝健脾，但腎在此時有滋養(yǎng)肝脾之效，需密切觀察腎的變化。此時采用疏肝健脾法，以柴胡、佛手、香附、白術(shù)、陳皮、茯苓、甘草為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，柴胡、佛手、香附皆歸肝經(jīng)，疏肝行氣，調(diào)暢氣機，同時可以幫助脾土運化，恢復(fù)正常的水液代謝功能。白術(shù)、陳皮理氣健脾，脾土物質(zhì)精微充足，既可正常代謝水液，也可以使水谷精微充養(yǎng)肝氣，進(jìn)一步加強對水液的運化。茯苓健脾利水滲濕，甘草調(diào)和諸藥。若患者脾虛較甚，可用黨參、山藥甘平之品補養(yǎng)脾氣，脾陽不足者可加黃芪、升麻升提陽氣，若腎陽不足怯寒者可加肉蓯蓉、肉桂，若肝氣不暢明顯者可用枳實疏肝理氣。雖有水濕之困，但邪氣尚淺，疏肝健脾是為要法，讓肝脾恢復(fù)正常狀態(tài)，重建體內(nèi)水循環(huán)，讓水濕有地可去。

2.2調(diào)肝滋腎，開闔水道 水濕進(jìn)一步蔓延可逐漸侵襲到腎，腎為水臟，至陰者盛水，腎不但有助于肝臟疏泄，也是水液代謝中重要的一環(huán)，腎為胃之關(guān)，司開闔?！夺t(yī)燈續(xù)焰》：“蓋腎屬下焦，屬水，統(tǒng)攝陰液，為水之宗本?！币蔡崾玖四I臟調(diào)控水液的功能，肝之疏泄需要協(xié)同腎之氣化蒸騰，一同發(fā)揮代謝作用。水液在下焦的代謝既依賴肝的疏泄調(diào)暢，也受制于腎的氣化蒸騰，肝的疏泄之力部分來自腎的滋養(yǎng)化生，肝受生生之氣，達(dá)滋水涵木之效。腎精是肝臟生長生化的物質(zhì)基礎(chǔ)，《本草述鉤元》云：“肝之化原在腎，而腎之資益在肝?！庇衷唬骸吧w腎乃肝之化原，腎氣虛而肝亦因之。”均提示了肝的運轉(zhuǎn)離不開腎的化資。水邪進(jìn)一步發(fā)展，侵襲下焦，出現(xiàn)下肢腫脹，水邪漸漸加深，肝腎受到邪氣的困擾，水困肝木，肝木為調(diào)暢氣機疏泄水液，必加強其代償功能，耗傷肝臟，累致肝氣虛，肝臟不堪巨大的負(fù)荷，勢必會轉(zhuǎn)借腎中精氣，以維持疏泄調(diào)暢，邪侵至此，腎本受戕，肝臟代償化生加劇了腎的損耗。《臨證指南醫(yī)案》云：“肝乃腎所生，腎氣衰，故漸及于肝矣?！边@也表明了腎氣的損傷也會累及肝臟[9]，肝腎俱虛，肝失疏泄，肝氣不調(diào)則水溢，腎精虛損，濕為陰邪，易傷陽氣，腎陽不足，無力溫化水液。此時可見腹脹不堅，脅痛不顯，小便短少或腹大脹滿伴下肢水腫，面色黧黑，苔白，脈弦細(xì)弱。水木衡治此時的焦點是調(diào)補肝腎，疏肝補腎，開闔水道，讓水濕正常代謝出體外。針對中晚期肝硬化腹水行疏肝溫腎化水之法，常用基礎(chǔ)方：柴胡、香附、黨參、黃芪、茯苓、豬苓、澤瀉、大腹皮、肉蓯蓉、附子、甘草。柴胡、香附皆屬肝經(jīng)，可理氣疏肝行水，黨參、黃芪補氣以行氣，茯苓健脾利濕，澤瀉性味甘淡歸腎膀胱兩經(jīng)，可利水滲濕，疏導(dǎo)水液，大腹皮、豬苓利水化濕，肉蓯蓉、附子既可溫補腎陽，溫陽化濕，又能補腎養(yǎng)精，給予肝臟更好的物質(zhì)支持，增強肝氣疏泄的功能，排水外出。若血虛血瘀者可用當(dāng)歸專司補血活血，陽虛甚者可加桂枝、干姜辛溫之品，以溫通經(jīng)脈，溫陽化水。在調(diào)整肝的疏泄功能同時溫腎補腎，疏泄有源，兼以糾正腎水的異常狀態(tài)，陽水行則邪水止，使水液的代謝恢復(fù)正常。

2.3宣肺溫腎，升降有司 水邪繼續(xù)發(fā)展，上逆犯肺，出現(xiàn)眼瞼顏面腫，咳嗽氣短等，肺主氣司呼吸，一身氣機全賴肺之宣發(fā)肅降，水津通過肺之肅降而達(dá)中下焦。正如《重慶堂隨筆》所論：“肺氣肅則下行自順，氣化咸藉以承宣?！睔鈾C在肺的調(diào)控下輸布水液到達(dá)下焦。肝主疏泄，其中也包括對氣機的調(diào)暢，肺氣主降，肝氣主升[10]，肝肺的氣機升降也稱為龍虎回環(huán)[11]，升降的協(xié)調(diào)維持著全身的氣機和順。肺司治節(jié)則氣機升降出入有常，肺腎相納互召，呼吸之氣直達(dá)腎水，金水相生，上下水源相互流通，肺氣通調(diào)水道，水道通暢，氣能運化水液，使得水津可以正常布散[12]。腎氣上升以應(yīng)肺之治節(jié)，肺氣下降以行腎水，肺出氣，腎納氣，升降往來，氣機調(diào)暢則能行氣治水，氣行則水行。下焦不利，水濕不行，喘咳脹滿，可行提壺揭蓋之法[13]。肝腎對氣機和水液的調(diào)控直接影響到肺氣的宣發(fā)肅降，肺氣宣降失司，治節(jié)不出，陽水不行，水溢邪竄，則腹部脹滿，小便困難。肺失肅降，腎水不能很好地運行，不行則水聚成濕，濕邪困擾下焦肝腎，耗肝氣傷腎精，肝氣失于疏泄，腎水失于溫化，氣不行津液則水道不利?！督饏T要略心典》云：“肺主氣化，治節(jié)一身，肺以其水行于身則腫，無氣以化其水，則小便難?！被颊叽藭r可表現(xiàn)出腹大脹滿，咳嗽喘滿，胸悶窒不暢，失眠，怯寒，神倦體乏，小便短少不利，舌胖苔白淡或滑，脈沉細(xì)。水木衡治此時應(yīng)注重溫養(yǎng)腎陽，陽氣升，諸邪退。還需兼舒暢肝氣以宣肺暢通水之上源，同效代謝水液之功。李京濤教授提出溫腎宣肺，以復(fù)升降之法。這時常選用葛根、升麻、麻黃、桑白皮、附子、菟絲子、蛤蚧、黨參、肉桂、澤瀉、茯苓、豬苓、薏苡仁、桂枝、干姜、柴胡、郁金為基礎(chǔ)方加減。葛根、升麻味辛升提陽氣，暢上焦之氣，平衡氣機升降，麻黃、桂枝辛溫之品可溫陽化氣利水，桂枝還可平?jīng)_降逆，溫腎助陽，化氣導(dǎo)水。附子、肉桂歸腎經(jīng)，味辛甘性大熱，可補火助陽，菟絲子屬肝腎經(jīng)，可補益肝腎，使氣的升降具有很好的精微物質(zhì)補給，白桑皮宣肺平喘，茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁利水導(dǎo)濕通便，調(diào)暢肺腎氣機，共同運化水邪，同時蛤蚧聯(lián)用黨參既可納氣定喘以緩解水邪引起的咳喘，也可補肺益腎，讓肺腎氣機運化擁有相應(yīng)的充養(yǎng)支持，金水相生。柴胡、郁金疏肝解郁，行氣利水。體虛乏力者可加靈芝、黨參、枸杞扶助正氣，血虛血瘀者加當(dāng)歸、川芎補血活血。

3 典型病例

患者，男，63歲，于2021年6月30日因腹脹不適1個月就診。既往 HBsAg(+)8年余，期間多次因腹脹不適于陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療，口服富馬酸替諾福韋二吡呋酯片300 mg抗病毒治療，加用螺內(nèi)酯和呋塞米利尿。本次癥見：腹部脹滿，脅痛，乏力怯寒，腰膝酸痛，納差，夜休可，小便量少，大便較干，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉弦。查體：神志清，精神差，面色黧黑，腹部膨隆，腹壁靜脈曲張，肝區(qū)叩擊痛(+)，肝肋下未觸及，脾臟觸診不滿意，移動性濁音(+)，液波震顫(+)。腹部B超:肝硬化；門靜脈栓子形成；脾大；膽囊水腫樣改變；腹腔大量積液，肝周64 mm，脾周52 mm，左側(cè)89 mm，右側(cè)腹50 mm，下腹腔85 mm。肝功能：血清白蛋白(ALB)33.4 g/L，A/G 1.0，前白蛋白(PA)59 mg/L，總膽紅素(TBil)104.8 μmol/L，直接膽紅素(DBil)85.3 μmol /L，間接膽紅素(IBil)17.7 μmol/L，總膽汁酸(TBA)120 μmol/L。血常規(guī):WBC 2.34×109/L，RBC 3.44×1012/L，Plt 65×109/L，Hb 76 g/L，HCT 26.5%。中醫(yī)診斷：臌脹(肝郁腎虛證)；西醫(yī)診斷：乙型肝炎后肝硬化失代償期；脾功能亢進(jìn)；貧血。中醫(yī)治療以疏肝健脾溫腎、利水消脹為法，方選黨參15 g，黃芪12 g，川芎15 g，肉蓯蓉、當(dāng)歸各18 g，菟絲子15 g，山藥、炒萊菔子12 g，柴胡、枳殼、桂枝各7 g，澤瀉10 g，茯苓20 g，炙甘草6 g。7劑，1劑/d，清水煎400 mL，早晚飯前溫服。

二診: 腹脹減輕，納食尚可，小便量較前增加，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉緩。腹部B超：肝硬化；門靜脈栓子形成；脾大；膽囊水腫樣改變；腹腔積液，肝周55 mm，脾周46 mm，左側(cè)78 mm，右側(cè)腹46 mm，下腹腔77 mm。肝功能：ALB 35.3 g/L，A/G 1.1，PA 89 mg/L，TBil 60.1 μmol/L，DBil 48.0 μmol /L，IBil 12.1 μmol/L，TBA 106.4 μmol/L。調(diào)整方藥，處方:麥芽、焦山楂各20 g，枸杞、牛膝、炒萊菔子、黨參各15 g，菟絲子10 g,麩炒白術(shù)各12 g，柴胡、枳殼各7 g，澤瀉10 g，茯苓、豬苓各15 g，炙甘草5 g。7劑，1劑/d，清水煎400 mL，早晚飯前溫服。囑患者少食多餐，清淡軟質(zhì)飲食，不適隨診。

[按] 患者為老年男性，體質(zhì)羸弱，情志失調(diào)，既往乙型肝炎病史8余年。李京濤教授根據(jù)其脈癥，辨為臌脹肝腎虛損證，證機為肝失調(diào)達(dá)，氣血水瘀長期盤踞，耗傷肝腎，肝病及脾，脾土運化失常，肝失升降，木郁土壅而成腹部脹痛，乏力，納食差，腎陽失于溫化水液，水不涵木而致肝失疏泄，金不生水肺腎宣納失司。治療總以疏肝溫腎為主，調(diào)氣行水，除脹消滿。初以黨參、黃芪、當(dāng)歸補氣補血，氣血有源，行則暢，患者怯寒乏力，以肉蓯蓉、菟絲子溫陽補腎，溫化水濕，柴胡、枳殼疏肝行氣，山藥、炒萊菔子健脾暢中，澤瀉、茯苓、豬苓利水滲濕，全方疏肝溫腎，調(diào)木生水，培土榮木，肝腎同調(diào)，加以健脾祛濕，使肝腎之損補而不膩，運化中焦加強水液代謝。二診患者腹脹較前緩解，但祛邪必傷正，加以麥芽、山楂健脾和胃，固護中焦正氣，更用牛膝強腎固腎，白術(shù)補脾輔以行水，患者病程長，反復(fù)治療，體虛正弱后期的治療必須兼顧扶正。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。