李新宇，聶 宏

(1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2. 白城醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，吉林 白城 137000；3. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是指由各種原因引起腎小球?yàn)V過率下降的疾病，終末期腎臟病患者肌酐、血尿素氮等指標(biāo)升高，需通過透析或腎移植等方法以維持生命。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國18歲以上人群CKD患病率達(dá)10.8%[1]，其中70%～97% CKD患者存在虛弱、行動(dòng)不便、體力下降、記憶力減退等疲乏狀態(tài)[2]，疲乏嚴(yán)重影響患者活動(dòng)能力，也是降低其生活質(zhì)量的重要因素。目前針對(duì)CKD患者疲乏狀態(tài)的干預(yù)尚未有統(tǒng)一治療方案，干預(yù)方法主要包括穴位按摩、芳香療法、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等[3-5]。營養(yǎng)干預(yù)對(duì)于改善疲乏癥狀、提高體力具有積極意義[6]，但采用藥膳飲食方式對(duì)CKD患者干預(yù)相關(guān)報(bào)道較少。本研究參考《醫(yī)學(xué)集成》經(jīng)典藥膳方八仙長壽糕，并根據(jù)CKD患者疾病情況進(jìn)行加減組方，形成補(bǔ)腎健脾藥膳，對(duì)脾腎氣虛型CKD疲乏患者進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18周歲，且認(rèn)知功能正常；②符合CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合中醫(yī)脾腎氣虛型證候表現(xiàn)；④患者自述有疲乏癥狀，且慢性病治療功能評(píng)估-疲勞量表(FACIT-F)評(píng)分≥10分；⑤患者知情同意，自愿參加。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他疾病(如癌癥等)導(dǎo)致疲乏狀態(tài)者；②既往對(duì)本研究食材過敏者；③腎性營養(yǎng)不良者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤精神疾病合并認(rèn)知障礙者。

1.3剔除脫落標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象依從性差、未按要求服用藥膳、資料不完善者；②因疾病影響不能繼續(xù)參與研究者；③主動(dòng)提出退出者。

1.4一般資料 采用便利抽樣法，選取2020年12月—2021年6月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液凈化中心接受治療的脾腎氣虛型CKD患者72例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為藥膳組與對(duì)照組，每組36例。

1.5干預(yù)方法 2組患者入院后均接受常規(guī)護(hù)理：①給予CKD患者疲乏狀態(tài)相關(guān)知識(shí)的健康教育；②指導(dǎo)患者以營養(yǎng)均衡、飲食有節(jié)為原則，選擇適合CKD患者且營養(yǎng)素豐富的食物，忌辛辣寒涼食物，忌肥甘厚味，生活起居規(guī)律，避免熬夜；③遵醫(yī)囑給予患者正確用藥；④根據(jù)患者身體狀態(tài)，指導(dǎo)合理運(yùn)動(dòng)，避免過度過量運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致疲乏癥狀加重；⑤積極進(jìn)行心理護(hù)理，密切觀察患者情緒波動(dòng)變化，及時(shí)給予撫慰和心理疏導(dǎo)，并耐心講述情緒對(duì)患者疲乏癥狀的影響。在患者入組時(shí)，研究者面對(duì)面指導(dǎo)患者添加微信群，將健康指導(dǎo)信息發(fā)送至群聊，鼓勵(lì)患者互動(dòng)學(xué)習(xí)并分享感受，請(qǐng)專業(yè)人士解答患者疑問。藥膳組在此基礎(chǔ)上接受補(bǔ)腎健脾藥膳食用，具體如下。

1.5.1補(bǔ)腎健脾藥膳方案制定及食材制備 ①藥膳方案制定。通過查詢，在現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)上制定藥膳方案，將所制定藥膳方案進(jìn)行專家咨詢，咨詢專家包括藥膳專家1人、腎病科專家3人，其中教授2人、副教授2人，研究者結(jié)合專家意見，對(duì)藥膳方案進(jìn)行優(yōu)化與整改，最終形成最優(yōu)方案。②藥膳食材制備。選取黃芪5 g、黨參5 g、山藥5 g、茯苓5 g、芡實(shí)5 g、白術(shù)3 g、菟絲子3 g；將黨參、山藥、茯苓、芡實(shí)、白術(shù)打粉磨碎；黃芪、菟絲子加水250 mL水煎10 min，取水去渣備用。

1.5.2補(bǔ)腎健脾藥膳制作及食用指導(dǎo) 研究者編寫《補(bǔ)腎健脾藥膳制作及食用指導(dǎo)》電子文檔。內(nèi)容包括：①制作方法。將黨參粉、山藥粉、茯苓粉、芡實(shí)粉、白術(shù)粉和酵母0.5 g放入腎病低蛋白面粉100 g中；黃芪、菟絲子水放涼至30 ℃左右和面；將面團(tuán)揉至光滑，按照所需劑量分割面團(tuán)；30～35 ℃條件下醒發(fā)約45 min后蒸煮，加熱15～20 min后關(guān)閉火源，燜5 min后食用。②食用指導(dǎo)。入組前根據(jù)患者性別、年齡、活動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算每日能量需要。對(duì)于男性患者參考中等能量(10 048 kJ)膳食，女性能量需求比男性低837 kJ,老年患者參考低等能量(7 536 kJ)膳食，確定每餐所需進(jìn)食量[7]。每2 d 1次，每人按確定劑量，自選早、中、晚中一餐進(jìn)行食用。

1.5.3藥膳食用依從性保證 ①提高依從性認(rèn)知。詳細(xì)向患者及其家屬解釋補(bǔ)腎健脾藥膳的功效和改善疲乏狀態(tài)的獨(dú)特優(yōu)勢，強(qiáng)調(diào)藥膳的安全性，使患者切實(shí)認(rèn)知并了解補(bǔ)腎健脾藥膳的益處，愿意接受藥膳。②依從性監(jiān)測?；颊呙恐?次接受透析治療，研究者在此期間詢問患者是否按規(guī)律食用藥膳，并收集患者食用藥膳照片，保證患者按時(shí)規(guī)律接受藥膳干預(yù)。若患者干預(yù)期間缺診未至醫(yī)院，及時(shí)與患者取得聯(lián)系并詢問原因。③不良反應(yīng)監(jiān)測。干預(yù)期間患者若出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等不適癥狀時(shí)，應(yīng)立即通過微信、電話等方式與研究者取得聯(lián)系，并停止食用補(bǔ)腎健脾藥膳。

1.5.4藥膳制作規(guī)范性管理 本研究于患者入組加入微信群后，研究者發(fā)放《補(bǔ)腎健脾藥膳制作及食用指導(dǎo)》電子文檔，詳細(xì)告知具體制作流程，對(duì)于患者不清楚之處，耐心解釋使其充分了解?？紤]到患者食用藥膳新鮮度，本研究藥膳由患者或家屬在家自行制作。為保證食材藥效可靠性，食材由患者或家屬至研究者所選定的藥店購買，研究者提供資金給予補(bǔ)貼。

1.6觀察指標(biāo) 于干預(yù)前及干預(yù)后4周，由2名培訓(xùn)合格的研究人員對(duì)患者進(jìn)行綜合性評(píng)價(jià)。①疲乏嚴(yán)重程度：采用FACIT-F評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表由13個(gè)條目組成，每條目分0～4分共5級(jí)，得分范圍為0～52分，得分越高表明患者疲乏程度越嚴(yán)重，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.929,信度為0.965,效度為-0.464,適合作為CKD患者疲乏評(píng)價(jià)指標(biāo)[8]。②生活質(zhì)量：采用簡明中文版健康調(diào)查問卷(Short From 36 Questionnaire,SF-36)[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括8個(gè)維度36個(gè)條目，從生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康8個(gè)方面全面概括患者的生活質(zhì)量。③中醫(yī)證候：依據(jù)2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]制定脾腎氣虛型中醫(yī)證候評(píng)分表，包括倦怠乏力、氣短懶言、食少納呆、腰膝酸軟、脘腹脹滿、大便不實(shí)、口淡不渴7個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，分為無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)，得分范圍0～21分，分值越高表明癥狀越嚴(yán)重。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)雙人錄入excel軟件建立數(shù)據(jù)集，采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.12組研究完成情況 干預(yù)過程中，藥膳組3例(2例未嚴(yán)格按照要求食用藥膳，1例因其他疾病中途退出)、對(duì)照組3例(2例因其他疾病轉(zhuǎn)院治療,1例因個(gè)人工作原因退出試驗(yàn))剔除或脫落，最終66例完成研究。藥膳組中男7例，女26例；年齡(55.2±2.0)歲；血尿素氮14.19(11.84,15.12)mmol/L，血肌酐778.66(648.90,886.90)μmol/L。對(duì)照組中男10例，女23例；年齡(54.6±1.6)歲；血尿素氮16.12(12.84,18.70)mmol/L，血肌酐693.31(512.95,856.85)μmol/L。2組性別、年齡及血清尿素氮、肌酐水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

2.22組干預(yù)前后FACIT-F評(píng)分比較 2組患者干預(yù)前FACIT-F評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)4周后，藥膳組患者FACIT-F評(píng)分明顯低于干預(yù)前及對(duì)照組(P均<0.05),對(duì)照組無明顯變化(P均>0.05)。見表2。

表2 2組脾腎氣虛型慢性腎臟病患者干預(yù)前后FACIT-F評(píng)分比較分)

2.32組干預(yù)前后SF-36各維度評(píng)分比較 2組患者治療前生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；干預(yù)4周后，除軀體疼痛外，藥膳組患者生理機(jī)能、生理職能、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康評(píng)分均明顯高于干預(yù)前及對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組脾腎氣虛型慢性腎臟病患者干預(yù)前后SF-36各維度評(píng)分比較 分

時(shí)間組別例數(shù)精神健康/(x±s)疼痛/Q2(Q1,Q3)生理職能Q2(Q1,Q3)情感職能Q2(Q1,Q3)干預(yù)前藥膳組3344.85±11.2188.00(91.00,76.00)50.00(0.00,100.00)50.00(83.30,12.50)對(duì)照組3343.39±12.2588.00(88.00,70.00)50.00(0.00,75.00)33.30(66.63,0.00)t/Z0.5030.9420.4090.217P>0.05>0.05>0.05>0.05干預(yù)后藥膳組3375.03±9.75①88.00(76.00,100.00)100.00(75.00,100.00)①100.00(66.60,100.00)①對(duì)照組3341.09±13.1388.00(76.00,91.00)50.00(0.00,75.00)66.60(0.00,66.63)t/Z11.9250.6684.0464.067P<0.05>0.05<0.05<0.05

2.42組干預(yù)前后脾腎氣虛證候積分比較 干預(yù)前2組患者脾腎氣虛證候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)4周后，藥膳組脾腎氣虛證候積分明顯低于干預(yù)前及對(duì)照組(P均<0.05)，對(duì)照組變化不明顯(P>0.05)。見表4。

表4 2組脾腎氣虛型慢性腎臟病患者干預(yù)前后脾腎氣虛證候積分比較分)

3 討 論

疲乏對(duì)CKD患者的影響十分突出，常導(dǎo)致患者工作、生活及日?；顒?dòng)受限，記憶力減退、抑郁情緒、社交行為有效率降低等消極后果，因此對(duì)于改善CKD患者疲乏狀態(tài)十分必要?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)CKD患者疲乏發(fā)生多與貧血、慢性炎癥、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)[11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CKD患者疲乏狀態(tài)病機(jī)以臟腑氣血陰陽虛損為主，臟腑元?dú)馓澨?，精血不足失于濡養(yǎng)，進(jìn)而陰陽失衡，導(dǎo)致患者出現(xiàn)疲乏癥狀。脾為后天之本、氣血生化之源，在體合肉，若脾失健運(yùn)，則四肢百骸失于水谷精微濡養(yǎng)，表現(xiàn)為四肢疲勞、全身倦怠乏力。腎為后天之本，主藏精生髓，腎氣虛衰則精氣外泄，髓無生化之源，表現(xiàn)為腰膝酸軟、記憶力減退等。脾腎兩臟互為影響，脾氣虛衰，則水谷無力運(yùn)化，腎精失于濡養(yǎng)；腎陽虛衰，則脾臟失于溫煦。《金匱要略》強(qiáng)調(diào)“虛勞諸不足”應(yīng)以補(bǔ)益脾腎兩臟為主?！峨y經(jīng)》：“損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫……損其腎者，益其精?！薄鹅`樞·本神》云“脾氣虛，則四肢不用”，《素問·痹論》云“脾痹者，四肢懈惰”，表明脾氣虛導(dǎo)致四肢乏力、身體疲軟，脾氣充足可濡養(yǎng)全身。腎氣充盈，精藏于內(nèi)則氣血生化有源，五臟皆有所養(yǎng)，表明腎氣充盈可壯體力、強(qiáng)筋骨。本研究以補(bǔ)腎健脾為基本原則，選用以藥膳飲食方式對(duì)脾腎氣虛型CKD疲乏患者進(jìn)行調(diào)護(hù)。藥膳方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓均有益氣健脾之功，可調(diào)補(bǔ)脾胃；山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃、補(bǔ)腎填精；芡實(shí)、菟絲子益腎固精、健脾澀精。本方中所用藥食，均為平補(bǔ)脾腎之物，諸藥制成飯食，以達(dá)補(bǔ)腎健脾之功效。相關(guān)研究表明，黃芪、常參、山藥、茯苓、芡實(shí)、白術(shù)、菟絲子所含有的化學(xué)活性物質(zhì)具有提高免疫力、抗疲乏、減輕炎癥性貧血、補(bǔ)充機(jī)體營養(yǎng)的作用[12-17]，且黃芪的主要成分黃芪甲苷具有保護(hù)腎臟，改善CKD患者疲乏癥狀的作用，可緩解患者癥狀，提高生活質(zhì)量[18]。本研究結(jié)果顯示，藥膳組干預(yù)后FACIF-F評(píng)分、脾腎氣虛證候積分顯著低于對(duì)照組，提示服用補(bǔ)腎健脾藥膳可達(dá)健脾和胃、補(bǔ)腎填精之功效，最終改善氣血陰陽失調(diào)，臟腑元?dú)馓澨摚纳苹颊咧嗅t(yī)癥狀及疲乏狀態(tài)。

CKD患者疲乏程度與生活質(zhì)量呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，疲乏使患者體力與腦力活動(dòng)下降，軀體和社會(huì)活動(dòng)受限，生活質(zhì)量明顯下降[19]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后藥膳組與對(duì)照組比較，除軀體疼痛外，生理機(jī)能、生理職能、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康評(píng)分均明顯升高，說明補(bǔ)腎健脾藥膳可改善患者生活質(zhì)量，分析其原因可能與補(bǔ)腎健脾藥膳改善CKD患者疲乏狀態(tài)有關(guān)，與文獻(xiàn)[20]報(bào)道一致。

綜上所述，補(bǔ)腎健脾藥膳用于CKD患者可明顯減輕患者疲乏嚴(yán)重程度和中醫(yī)癥狀，提高生活質(zhì)量，適合脾腎氣虛型CKD疲乏患者食用。但本研究收集病例較少，病例來源局限，且結(jié)局指標(biāo)缺少客觀生化檢查，未對(duì)患者進(jìn)行隨訪觀察。今后需擴(kuò)大樣本量，完善檢測指標(biāo)，為補(bǔ)腎健脾藥膳應(yīng)用的有效性提供更多證據(jù)支持。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。