徐 龍

(衡水市人民醫(yī)院，河北 衡水 053000)

慢性心力衰竭(CHF)是一種因心臟相關(guān)疾病持續(xù)惡化，致使心臟功能異常，不能維持器官和組織需求的一種心血管綜合征，臨床以預后差、高病死率為主要特征，嚴重影響患者健康和生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者存在內(nèi)皮功能障礙，血管內(nèi)皮舒縮功能明顯受損，且血管內(nèi)皮功能障礙與CHF病變的發(fā)展密切相關(guān)[1]。目前，臨床多采用強心劑、利尿劑、血管擴張劑、改善微循環(huán)等藥物綜合對癥支持治療CHF，但治療效果不理想。中醫(yī)認為，CHF患者多為因心病日久，致使陽氣虧虛，陰血不足，氣血陰陽失調(diào)導致水濕停聚，瘀血阻滯脈中，臨床應以養(yǎng)陰復脈、益氣溫陽，兼顧活血化瘀、通絡利水為治法[2]。復脈湯是一種補益劑，將益氣藥與養(yǎng)陰血藥配伍使用，以滋陰養(yǎng)血、益氣溫陽、復脈定悸，臨床多用于治療心律不齊、冠心病等心血管疾病，其用于CHF的治療相關(guān)研究報道相對較少。為此本研究觀察了復脈湯加減治療CHF的療效，旨在探討中醫(yī)特色治療對CHF患者血管內(nèi)皮功能及心功能的影響，為臨床合理治療總結(jié)經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①西醫(yī)診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南(2018)》[3]中的相關(guān)診斷標準，且經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學、心電圖檢查確診；②均有心血管疾病病史，參考美國紐約心臟病協(xié)會制定的心功能分級(NYHA)為Ⅱ～Ⅲ級；③臨床表現(xiàn)為不同程度呼吸困難、雙下肢水腫、口唇發(fā)紺，伴有肺部啰音，伴有或不伴心室增大、胸腔積液、急性肺水腫、瘀血性肝腫大等；④經(jīng)心電圖、胸片檢查顯示心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，超聲心動圖檢測顯示左心室射血分數(shù)(LVEF)<40%；⑤中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]中陽虛血瘀型的診斷標準，癥見心動不安、胸悶氣短、喘息、心悸、水腫、四肢發(fā)冷、畏寒、嗜睡困倦，舌質(zhì)紫黯、有瘀斑或瘀點，舌光少苔，舌質(zhì)干且瘦小，脈結(jié)代；⑥年齡51～80歲；⑦病程1～10年；⑧患者均簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①伴嚴重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病者；②伴惡性腫瘤、急性心肌梗死、嚴重高血壓、嚴重心律失常、NYHA分級為Ⅳ級、心源性休克者；③肺源性心臟病、先天性心臟病、心肌病等其他病因所致的心力衰竭者；④近期接受冠狀動脈介入治療、顱腦手術(shù)及其他重大外科手術(shù)治療者；⑤合并急慢性全身性感染性疾病者；⑥有精神疾病史及意識障礙者；⑦參與其他研究者；⑧對本研究用藥存在嚴重變態(tài)反應者；⑨經(jīng)其他治療方案治療而影響本研究療效判定者；⑩治療期間病情惡化，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而終止治療者。

1.3一般資料 遵守《赫爾辛基宣言》，根據(jù)納入和排除標準，選擇2020年7月—2021年6月在衡水市人民醫(yī)院治療的120例CHF患者作為研究對象，按隨機平行法將患者分為2組：觀察組60例，其中男35例，女25例；年齡51～79(63.6±2.2)歲；病程1～9(3.02±0.87)年；NYHA分級：Ⅱ級39例，Ⅲ級21例；基礎病因：冠心病28例，高血壓性心臟病15例，風濕性心臟病9例，其他8例。對照組60例，其中男37例，女33例；年齡52～80(65.4±2.6)歲；病程2～10(3.16±0.85)年；NYHA分級：Ⅱ級41例，Ⅲ級19例；基礎病因：冠心病30例，高血壓性心臟病14例，風濕性心臟病10例，其他6例。2組患者各基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法

1.4.1對照組 予以常規(guī)西醫(yī)治療，包括β受體阻滯劑、ACEI類藥物/ARB類藥物、硝酸酯類、強心劑、利尿劑、擴張血管等藥物治療，根據(jù)患者病情調(diào)整用藥種類、藥物劑量、給藥方式，并積極進行病因治療，同時給予吸氧支持，囑患者充分休息，嚴格限制鈉鹽攝入，監(jiān)測血壓、尿量、血鉀水平，給予相應對癥支持治療。

1.4.2觀察組 在對照組給藥方案基礎上加用復脈湯加減治療。方藥組成：丹參30 g、生地黃24 g、炙甘草18 g、生白芍18 g、桂枝10 g、人參10 g、阿膠(烊化)10 g、麥冬10 g、麻仁9 g、澤瀉9 g、生姜9 g、大棗10枚，白酒少量(后下)。隨證加減：濕盛者加蒼術(shù)、厚樸各10 g；陰虛甚者加五味子15 g；陽虛甚者加桂枝、制附子各10 g；納呆者加神曲、麥芽各10 g；胸悶重者加瓜蔞、枳殼各12 g。將上述諸藥加清水500 mL浸泡30 min，大火煮沸，小火煎煮至300 mL，于早晚餐后1 h溫服。2組均連續(xù)治療12周。

1.5觀察指標

1.5.1臨床療效 參考《實用心臟病學》[5]、《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]評定臨床療效。顯效：臨床癥狀及體征完全或基本消失，NYHA分級改善2級或以上，6 min步行距離>550 m，中醫(yī)癥狀積分減少≥70%；有效：癥狀及體征有所改善，NYHA分級改善1級，6 min步行距離150～550 m，中醫(yī)癥狀積分減少40%～69%；無效：治療后臨床癥狀及心功能無明顯改善，甚至病情加重，6 min步行距離<150 m，中醫(yī)癥狀積分減少<40%。臨床總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2血管內(nèi)皮功能 治療前后采集2組患者外周靜脈血，采用雙抗體夾心ABC-ELISA法檢測血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平,采用硝酸還原酶法檢測血漿一氧化氮(NO)水平，采用發(fā)光免疫法檢測血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平，采用放射免疫法檢測血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)水平。所有試劑盒均由美國ADR公司提供，嚴格按說明書操作。

1.5.3心功能指標 采用美國Phlips公司提供的iE33型心臟彩色多普勒超聲診斷儀測定2組患者心功能指標，包括左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、LVEF。

1.6統(tǒng)計學方法 所有研究數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0軟件中進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料描述采用例(%)表示，組間比較用2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，采用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療12周后，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組慢性心力衰竭患者治療12周后療效比較 例(%)

2.22組治療前后血管內(nèi)皮功能指標比較 治療前2組患者VEGF、NO、NT-proBNP、ET-1水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組患者NT-proBNP、ET-1水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，VEGF、NO水平均較治療前明顯提高(P均<0.05)，且觀察組各指標改善情況較對照組更顯著(P均<0.05)。見表2。

表2 2組慢性心力衰竭患者血管內(nèi)皮功能各指標比較

2.32組心功能指標比較 治療前2組患者LVESD、LVEDD、LVEF比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組LVESD、LVEDD均較治療前明顯減小(P均<0.05)，LVEF均較治療前明顯提高(P均<0.05)，且觀察組各指標改善情況較對照組更顯著(P均<0.05)。見表3。

組別例數(shù)NT-proBNP/(pg/mL)治療前治療12周后tPET-1/(ng/L)治療前治療12周后tP觀察組60988.37±40.98183.62±28.6820.935<0.0598.36±10.2571.89±11.6815.693<0.05對照組60986.25±41.27378.69±25.4912.893<0.0598.68±11.2383.62±10.939.302<0.05t0.8759.1650.9927.692P>0.05<0.05>0.05<0.05

表3 2組慢性心力衰竭患者治療前后心功能各指標比較

3 討 論

CHF是一種大多數(shù)器質(zhì)性心臟疾病惡化至終末階段的復雜綜合征，主要表現(xiàn)為心肌損傷、心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生改變、心室充盈功能降低等，心功能下降致使心臟難以滿足機體供血，使局部組織和器官血液灌注不足，患者的病死率較高，現(xiàn)已成為全球重大的公共衛(wèi)生問題之一。尤其是近年來我國已經(jīng)進入老齡化社會，老年CHF患者發(fā)病率呈不斷上升趨勢，老年CHF患者5年病死率可高達50%以上，存活患者常伴有肝腫大、全身水腫等并發(fā)癥，嚴重威脅我國老年人群生命健康[7-8]。目前西醫(yī)多根據(jù)患者實際情況，采取綜合對癥治療，以改善心臟收縮和舒張功能，盡管能取得一定治療效果，但大多數(shù)老年CHF患者的合并癥較多，且長期西藥治療可產(chǎn)生不同程度耐藥性，致使臨床達不到理想的治療效果[9]。對此，臨床亟須探索更為有效的治療方式，以改善臨床預后。

中醫(yī)認為，CHF屬于“心痹”“心悸”“水腫”“喘證”等范疇，其病位在心，但可損及肺、脾、腎等重要臟器，多為本虛標實之證，本虛多為陰血不足、陽氣虧虛，標實為瘀血、水停[10]?；颊哧幯蛔悖枤獠徽?，而心主血脈，心陽不足，則血氣運行無力，血脈無以充盈，氣血失供日久，會進一步耗傷陰血，陰血陽氣虛弱，心脈失養(yǎng)，使機體氣血陰陽失調(diào)，形成瘀血、水飲，導致心力乏竭而致病[11-12]。因此，臨床治療應以養(yǎng)陰復脈、益氣溫陽治本，活血化瘀、通絡利水治標。本研究采用復脈湯加減治療，該組方中的丹參活血祛瘀，通經(jīng)止痛；生地黃、生白芍、麥冬、麻仁、阿膠為補心血、養(yǎng)心陰之藥，以充養(yǎng)血脈，能滋陰養(yǎng)血；人參復脈固脫，大補元氣，氣旺則生血，氣旺則陽自強；大棗益氣生津，調(diào)營衛(wèi)，人參、大棗配伍可資生脈之來源；炙甘草補益心氣，調(diào)和諸藥；桂枝、生姜溫經(jīng)通脈，且辛溫走散，以通心陽；澤瀉利水滲濕；白酒助藥通脈。該組方中的補氣藥與滋陰養(yǎng)血藥配伍使用，可益心氣而養(yǎng)心血；補氣藥與溫里藥相伍有益氣通脈之功，全方合用，養(yǎng)血斂陰，通陽復脈，且可兼顧祛瘀、化濕之效。現(xiàn)代藥理研究證實，人參中的有效成分可保護心肌細胞，調(diào)節(jié)心肌細胞代謝，且具有顯著的正性肌力作用，可增強心肌收縮力，增強心排血量，并可改善機體血液微循環(huán)[13]；炙甘草可改善心肌缺血再灌注損傷誘發(fā)的心律失常，縮短心律失常持續(xù)時間，還具有抗炎、抗變態(tài)反應作用[14]；生地黃、生白芍等滋陰養(yǎng)血之藥可穩(wěn)定心肌細胞膜，改善冠狀動脈供血，增加心肌供血量，降低壓力負荷，緩解血管痙攣[15-16]；丹參可擴張冠狀動脈，提高冠脈血流量，改善局部微循環(huán)，保護局部缺血心肌，增強心肌收縮力[17]；澤瀉有利尿作用，可消除水腫，有助于減輕心臟負擔[18]。

CHF患者多伴有血管內(nèi)皮功能障礙，血管舒張-收縮功能異常，血管通透性增高，致使血漿ET-1、NT-proBNP水平增高，NO、VEGF水平降低，其中ET-1可刺激血管平滑肌增殖，以增強血管收縮作用，且其水平與心力衰竭嚴重程度呈正相關(guān)；NT-proBNP是心血管病理性改變的重要早期生物標記物，其水平增高常提示心室舒縮功能異常；VEGF具有促進血管通透性增加、細胞外基質(zhì)變性、血管內(nèi)皮細胞遷移、增殖和血管形成等作用；NO可調(diào)節(jié)血管緊張度，抑制血小板聚集[19]。LVESD、LVEDD是衡量心臟結(jié)構(gòu)的重要指標，二者可反映心室重構(gòu)情況；LVEF是反映左心收縮功能的一個重要指標，其低于50%提示心臟收縮功能減弱[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率高于對照組；觀察組治療后VEGF、NO水平高于對照組，NT-proBNP、ET-1水平低于對照組，LVEF高于對照組，LVESD、LVEDD小于對照組。提示結(jié)合復脈湯加減治療CHF的療效明顯優(yōu)于單純西藥治療，可改善血管內(nèi)皮收縮、舒張功能，增強心功能。

綜上所述，西醫(yī)聯(lián)合復脈湯加減治療CHF的臨床療效更為顯著，可改善血管內(nèi)皮功能，提高心功能。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。