仇志亮

（上饒市人民醫(yī)院影像科，江西 上饒 334000）

由于乳腺病變具有高度異質(zhì)性，患者疾病類型、病情進(jìn)展程度及個(gè)體差異明顯，盡早明確病變類型并制訂針對(duì)性治療方案、及時(shí)開(kāi)展治療對(duì)改善患者預(yù)后具有重大臨床意義[1]。影像學(xué)檢查是乳腺病變檢查的主要手段，對(duì)明確病變類型及分期、療效評(píng)價(jià)、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)等均有重要作用[2]。動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振成像（DCE-MRI）由傳統(tǒng)磁共振成像（MRI）發(fā)展而來(lái)，能有效檢出乳腺疾病，為乳腺病變鑒別提供依據(jù)[3]。擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）是一種能活體評(píng)價(jià)組織水分子彌散程度的無(wú)創(chuàng)性MRI檢查方法[4]。但目前二者聯(lián)合應(yīng)用于乳腺病變?cè)\斷的研究較少?；诖?，本研究旨在探討DCE-MRI聯(lián)合DWI在乳腺病變?cè)\斷中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月至2020年2月于本院就診的乳腺病變患者60例，年齡20～74歲，平均（47.13±13.26）歲；臨床癥狀表現(xiàn)：可觸及腫塊48例，局部疼痛23例，乳頭溢液4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為女性患者；患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書；本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期女性；存在影響影像診斷的乳腺疾病手術(shù)史者；針劑過(guò)敏或存在MRI檢查禁忌證者。

1.2 方法 ①DCE-MRI檢查（磁共振成像系統(tǒng)，深圳安科高技術(shù)股份有限公司）：指導(dǎo)患者取俯臥位，使用專用乳腺表面相控陣線圈，雙乳自然懸垂于圈內(nèi)，用墊子適當(dāng)填充；以頭足位進(jìn)入主磁場(chǎng)，首先對(duì)雙側(cè)乳腺軸位、矢狀位、冠狀位進(jìn)行磁共振成像（MRI）平掃，再行DWI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描；DWI掃描參數(shù)：采用自旋回波（EPI）序列，擴(kuò)散敏感系數(shù)b值取0和500 s/ram，TE 64 ms，TR 8 300 ms，層厚4.0 mm，激勵(lì)次數(shù)2，視野234 mm×340 mm，進(jìn)行持續(xù)69 s的掃描；對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）注射液（北京北陸藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20181124，規(guī)格20 ml∶9.38 g）0.4 ml/kg，流率為2.0 ml/s；使用20 ml 0.9%氯化鈉溶液沖管。②DWI檢查：采用平面回波序列，擴(kuò)散敏感系數(shù)b值取0和1 000 s/ram，TE 155 ms，TR 5 000 ms，層厚4.0 mm，視野340 mm×340 mm，在X、Y、Z方向上加敏感梯度場(chǎng)。將所獲得的圖像上傳至工作站，由本院兩名資深影像學(xué)診斷醫(yī)師進(jìn)行分析處理：使用ADC軟件打開(kāi)DWI圖像，參照動(dòng)態(tài)掃描圖像，在選擇感興趣區(qū)過(guò)程中盡可能避開(kāi)壞死、囊變、血管區(qū)域，進(jìn)行3次測(cè)量計(jì)算得到平均ADC值；使用Functional打開(kāi)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描圖像，繪制時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（3種類型：Ⅰ型為流入型，Ⅱ型為平臺(tái)型，Ⅲ型為流出型），得出不同時(shí)相病變的信號(hào)強(qiáng)度，并通過(guò)計(jì)算得到半定量參數(shù)；統(tǒng)計(jì)強(qiáng)化達(dá)到峰值的時(shí)間、信號(hào)強(qiáng)度峰值、早期強(qiáng)化率（增強(qiáng)前與增強(qiáng)后第一個(gè)時(shí)相結(jié)束兩個(gè)時(shí)點(diǎn)信號(hào)強(qiáng)度的差值與增強(qiáng)前信號(hào)強(qiáng)度的比率）、峰值強(qiáng)化率（峰值信號(hào)強(qiáng)度與增強(qiáng)前信號(hào)強(qiáng)度做差后與增強(qiáng)前信號(hào)強(qiáng)度的比值）、信號(hào)增強(qiáng)比（峰值信號(hào)強(qiáng)度、流出信號(hào)強(qiáng)度分別與初始信號(hào)強(qiáng)度做差后，二者的比率）。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)DCE-MRI聯(lián)合DWI檢查結(jié)果，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算聯(lián)合檢查的檢出率并進(jìn)行一致性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Kappa進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa＜0.40，表明一致性較差；0.40≤Kappa＜0.75，表明一致性一般；Kappa≥0.75，表明一致性較好，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果 60例乳腺病變患者中17例為良性病變，包括腺纖維瘤8例，囊腫3例，漿細(xì)胞性乳腺炎6例；43例為惡性病變，包括導(dǎo)管原位癌伴微浸潤(rùn)12例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌29例，黏液腺癌2例。附1例1級(jí)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌病理學(xué)檢測(cè)圖，左乳中央?yún)^(qū)圓形結(jié)節(jié)影，大小為0.8 cm×0.8 cm，邊緣清晰，增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化，見(jiàn)圖1A。附1例3級(jí)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌病理學(xué)檢測(cè)圖，右乳外下象限不規(guī)則腫塊影，大小為9.5 cm×11.5 cm，邊緣不規(guī)則，中心明顯液化壞死，周圍實(shí)質(zhì)腫脹，乳后脂肪間隙受累，皮膚增厚，見(jiàn)圖1B。

圖1 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者病理學(xué)及MRI表現(xiàn)Figure1 Pathological and MRIfindingsof patientswith invasive ductal carcinoma

2.2 DCE-MRI聯(lián)合DWI檢查結(jié)果 DCE-MRI聯(lián)合DWI檢出惡性41例，檢出率為95.35%（41/43）；聯(lián)合檢查檢測(cè)出良性14例，檢出率為82.35%（14/17），見(jiàn)表1。

表1 DCE-MRI聯(lián)合DWI與病理檢查分析（n）Table1 DCE-MRIcombined with DWIand pathological examination analysis(n)

2.3 一致性檢驗(yàn) 經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)，聯(lián)合檢查結(jié)果與病理檢查結(jié)果一致性較好（Kappa=0.791，P=0.000）。

2.4 患者良惡性病變時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線比較惡性與良性病變患者流入型、平臺(tái)型曲線分布率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；惡性病變患者流出型曲線分布率高于良性病變患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 患者良惡性病變時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線比較[n（%）]Table2 Comparison of time-signal intensity curvesof benign and malignant lesionsin patients[n(%)]

2.5 良惡性病變ADC值 以1.01×10-3mm2/s作為良惡性病變?cè)\斷閾值，對(duì)照手術(shù)病理，乳腺良惡性病變DWI影像ADC值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 良惡性病變ADC值與病理對(duì)照比較[n（%）]Table3 Comparison of ADCvalueof benign and malignant lesions compared with pathology[n(%)]

3 討論

乳腺病變的病因復(fù)雜，精神緊張、情緒低落、工作壓力大、過(guò)度勞累等均為影響內(nèi)分泌的重要因素，誘導(dǎo)乳腺病變的發(fā)生[5-6]。因此，探尋更高效的乳腺病變?cè)\斷方法對(duì)更好地明確病因，進(jìn)而采取針對(duì)性治療具有重要意義[7]。

DWI是目前唯一能觀測(cè)活體水分子微觀擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的功能磁共振影像學(xué)方法，可通過(guò)評(píng)價(jià)體內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)的微觀分子水平，反映組織、器官的病理生理情況。在活體組織內(nèi)，組織細(xì)胞的基底膜、細(xì)胞膜等膜結(jié)構(gòu)分布影響水分子擴(kuò)散情況，而不同性質(zhì)的病變會(huì)表現(xiàn)出不同的細(xì)胞結(jié)構(gòu)分布，進(jìn)而促使水分子彌散程度呈現(xiàn)區(qū)別，其影像診斷主要基于對(duì)測(cè)量的ADC值進(jìn)行量化分析，乳腺惡性病變由于惡性腫瘤生長(zhǎng)較活躍、細(xì)胞排列密度較高、細(xì)胞外間隙減少，加上生物膜的限制作用和大分子物質(zhì)的吸附作用，阻礙水分子的有效運(yùn)動(dòng)，限制擴(kuò)散范圍，影像檢查體現(xiàn)為低ADC值；而良性病變組織的細(xì)胞外間隙較大，與惡性病變相比，水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)更活躍，影像檢查體現(xiàn)為高ADC值，與惡性病變形成較明顯的差異。因此，DWI通過(guò)ADC值診斷乳腺病變性質(zhì)，能得出與病理檢查一致性較高的結(jié)果[8-10]。本研究中，以1.01×10-3mm2/s作為良惡性病變?cè)\斷閾值，對(duì)照手術(shù)病理，乳腺良惡性病變DWI影像ADC值比較差異明顯。但在微血管較豐富的組織中，由微灌注導(dǎo)致的信號(hào)衰減會(huì)對(duì)組織本身的ADC值產(chǎn)生影響，降低DWI診斷血供豐富惡性腫瘤準(zhǔn)確率[11]。DCE-MRI是乳腺病變檢查較成熟的方法，能增加病灶的檢出率，清晰顯示病灶的形態(tài)特征、浸潤(rùn)范圍及內(nèi)部病灶特征結(jié)構(gòu)，利于病變良惡性的鑒別診斷[12-14]。此外，DCE-MRI不僅能為惡性病變展現(xiàn)腫瘤形態(tài)學(xué)征象，還可清晰地呈現(xiàn)腫瘤的血流灌注特征及組織、微血管密度和血管通透性，對(duì)乳腺腫瘤的判斷具有重要價(jià)值，可有效彌補(bǔ)DWI診斷的不足[15-17]。惡性病變及良性病變?cè)跁r(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線方面呈現(xiàn)較為明顯的差異，良性病變通常表現(xiàn)為流入型曲線，以持續(xù)、漸進(jìn)式的強(qiáng)化為特征，惡性病變則多表現(xiàn)為流出型曲線，在早期短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)明顯強(qiáng)化而后又迅速下降，平臺(tái)型曲線則以初始發(fā)生強(qiáng)化表現(xiàn)、中晚期維持為特征，介于良惡性病變之間。部分惡性病變?cè)趻呙杞Y(jié)束前并不出現(xiàn)信號(hào)回升現(xiàn)象，而另一部分惡性病變隨著對(duì)比劑持續(xù)排出、濃度逐漸減低的過(guò)程，信號(hào)逐漸出現(xiàn)回升；而乳腺良性病變中，部分病變?cè)趻呙杞Y(jié)束前仍然延續(xù)近似平直的曲線，還有部分血流豐富的病變會(huì)因?qū)Ρ葎┰诠嘧⒑笃谶M(jìn)入間質(zhì)內(nèi)而出現(xiàn)信號(hào)的反向回升。本研究中，惡性病變患者流出型曲線分布率高于良性病變患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，二者聯(lián)用進(jìn)行診斷能起到較好的協(xié)同作用，進(jìn)一步增強(qiáng)診斷效果，與冷桂香等[18]研究一致。本研究中，DCE-MRI聯(lián)合DWI檢查的惡性檢出率為95.35%，良性檢出率為82.35%（14/17）；且經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)，聯(lián)合檢查結(jié)果與病理檢查結(jié)果一致性較好，表明DCE-MRI聯(lián)合DWI檢查準(zhǔn)確性、靈敏度、特異度均較高，且與金標(biāo)準(zhǔn)一致性好，具有突出的診斷效果。

綜上所述，DCE-MRI聯(lián)合DWI檢查診斷乳腺病變具有較好的診斷效果，可為乳腺病變的臨床診治提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。