李奎，范國華，王志維

（1.宜昌市夷陵醫(yī)院胸心血管外科，湖北 宜昌 443100；2.武漢大學人民醫(yī)院胸外科，湖北 武漢 430060；3.武漢大學人民醫(yī)院心血管外科，湖北 武漢 430060）

肺癌是全球男性癌癥相關死亡的主要原因，也是全球女性癌癥相關死亡的第二大原因[1]。2015年，中國肺癌新增73.3萬，死亡61萬，肺癌在惡性腫瘤的發(fā)病率和病死率均居全國首位，非小細胞肺癌是肺癌的主要亞型，占所有肺癌病例的80%以上[2]。目前對可切除的肺癌，手術仍是首選治療手段。胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）自20世紀90年代以來得到廣泛應用，已成為早期非小細胞肺癌的標準治療方法，具有切口小、胸壁損傷小及術后疼痛少等優(yōu)點[3]。根據(jù)VATS切口不同，以往多采用胸腔鏡輔助小切口（video-assisted mini-thoracotomy，VAMT）肺葉切除術治療非小細胞肺癌[4]。單操作孔胸腔鏡手術（single port video-assisted thoracoscopic surgery，SPVATS）是一種新興的手術方法，與常規(guī)胸腔鏡手術相比，SP-VATS肺葉切除術在非小細胞肺癌手術中具有更好的安全性和有效性[5]。本研究旨在探究SP-VATS及VAMT手術對非小細胞肺癌的療效及術后炎癥因子、氧化應激指標和肺功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年1月至2020年11月于本院接受胸腔鏡手術治療的71例非小細胞肺癌患者的臨床資料，其中40例行SP-VATS術（SPVATS組），31例行VAMT術（VAMT組）。SP-VATS組男28例，女12例；平均年齡（57.57±7.91）歲；臨床分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期16例；腫瘤部位：左肺上葉12例，左肺下葉8例，右肺上葉10例，右肺中葉3例，右肺下葉7例。VAMT組男21例，女10例；平均年齡（56.70±6.06）歲；臨床分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期13例；腫瘤部位：左肺上葉10例，左肺下葉4例，右肺上葉7例，右肺中葉2例，右肺下葉8例。兩組年齡、性別、臨床分期、腫瘤部位等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

納入標準：活檢確診為非小細胞肺癌患者；腫瘤直徑≤5 cm患者；影像學檢查等未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶患者；術前未行放化療患者；術前肺功能檢測或血氣分析確定能耐受手術患者；術前血生化、凝血功能及大小便常規(guī)等檢查無異?；颊?。排除標準：腫塊侵犯≥2個肺葉或侵犯肺門根部或伴有胸膜廣泛粘連、遠端轉(zhuǎn)移患者；有心、肺等其他重要臟器嚴重合并癥患者。

1.2 方法 麻醉成功后，患者取健側(cè)臥位，于患側(cè)腋后第7肋間切開1.5 cm為觀察孔，常規(guī)探查胸腔。VAMT組于患側(cè)胸部腋前線第4或第5肋間切開5～8 cm為操作孔，胸腔鏡下肺葉切除，并常規(guī)清掃淋巴結。SP-VATS組于患側(cè)胸部腋中線第4或第5肋間切開3～4 cm進行肺葉切除，清掃淋巴結。放置胸管接閉式引流，胸腔內(nèi)徹底止血后逐層關胸。

1.3 觀察指標 ①比較兩組術中相關指標，包括術中出血量及手術時間；②比較兩組術后相關指標，包括術后引流時間、術后總引流量及下床活動時間；③比較兩組血清炎癥指標及氧化應激指標，收集所有患者術前1 d和術后7 d的晨起空腹外周靜脈血，離心后收集血清、備檢。采用欣博盛生物公司生產(chǎn)的ELISA試劑盒檢測炎癥指標[白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和C反應蛋白（CRP）]及P物質(zhì)，化學發(fā)光法測定血清皮質(zhì)醇；④比較兩組肺功能，采用德國耶格公司生產(chǎn)的肺功能儀檢測患者術前1 d和術后1個月的肺功能指標[用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）和每分鐘最大通氣量（MVV）]；⑤比較兩組術后并發(fā)癥，包括肺不張、肺部感染、房顫及肺漏氣。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中及術后相關指標比較 SP-VATS組術中出血量、術后總引流量均少于VAMT組，術后引流時間、下床活動時間均短于VAMT組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術中及術后相關指標比較（±s）Table 5 Comparison of the rates of postoperative complicationbetween the two groups (±s)

表1 兩組術中及術后相關指標比較（±s）Table 5 Comparison of the rates of postoperative complicationbetween the two groups (±s)

組別VAMT組（n=31）SP-VATS組（n=40）t值P值術中出血量（ml）210.39±67.51 169.42±41.12 7.321 0.007手術時間（min）151.43±41.67 138.22±35.02 1.454 0.462術后引流時間（d）5.34±2.34 3.17±1.81 6.319＜0.001術后總引流量（ml）835.13±383.73 471.49±256.27 5.450 0.003下床活動時間（d）4.77±1.58 2.83±0.95 3.044＜0.001

2.2 兩組血清炎癥指標變化比較 術后1 d，兩組IL-6、TNF-α及CRP水平比較差異無統(tǒng)計學意義；術后7 d，SP-VATS組血清IL-6、TNF-α及CRP水平均低于VAMT組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清炎癥指標變化比較（±s）Table2 Comparison of the changes of serum inflammatory indexes between thetwo groups(±s)

表2 兩組血清炎癥指標變化比較（±s）Table2 Comparison of the changes of serum inflammatory indexes between thetwo groups(±s)

注：IL-6，白介素-6；TNF-α，腫瘤壞死因子-α；CRP，C反應蛋白

組別VAMT組（n=31）SP-VATS組（n=40）t值P值IL-6（pg/L）術前1 d 14.55±5.32 12.28±4.12 0.400 0.255術后7 d 30.22±8.57 19.95±7.38 6.333＜0.001 TNF-α（pg/L）術前1 d 21.20±4.43 23.11±4.55 0.444 0.439術后7 d 38.12±8.89 27.01±5.11 6.111＜0.001 CRP（mg/L）術前1 d 5.06±1.17 5.10±1.20 0.432 0.422術后7 d 25.33±6.00 14.10±5.66 8.221＜0.001

2.3 兩組血清氧化應激指標變化比較 術后1 d，兩組血清P物質(zhì)及皮質(zhì)醇水平比較差異無統(tǒng)計學意義；術后7 d，SP-VATS組血清P物質(zhì)及皮質(zhì)醇水平均低于VAMT組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清氧化應激指標變化比較（±s）Table 3 Comparison of the incidence of adverse reactions betweenthe two groups(±s)

表3 兩組血清氧化應激指標變化比較（±s）Table 3 Comparison of the incidence of adverse reactions betweenthe two groups(±s)

組別VAMT組（n=31）SP-VATS組（n=40）t值P值P物質(zhì)（mg/L）術前1 d 3.81±0.71 3.70±0.70 0.601 0.500術后7 d 6.92±0.91 4.98±0.81 6.190＜0.001皮質(zhì)醇（μg/L）術前1 d 64.00±7.96 63.10±7.90 0.616 0.544術后7 d 96.99±13.00 81.11±9.90 6.340＜0.001

2.4 兩組肺功能變化比較 術后1 d，兩組FVC、FEV1及MVV比較差異無統(tǒng)計學意義；術后1個月，SP-VATS組FVC、FEV1及MVV均高于VAMT組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組肺功能變化比較（±s）Table4 Comparison of the changes pulmonary function between the two groups(±s)

表4 兩組肺功能變化比較（±s）Table4 Comparison of the changes pulmonary function between the two groups(±s)

注：FVC，用力肺活量；FEV 1，第1秒用力呼氣容積；MVV，每分鐘最大通氣量

組別VAMT組（n=31）SP-VATS組（n=40）t值P值FVC（L）術前1 d 2.65±0.23 2.62±0.34 0.731 0.551術后1個月1.85±0.39 2.27±0.82 3.619 0.005 FEV 1（L）術前1 d 1.96±0.53 1.97±0.61 0.738 0.423術后1個月1.26±0.68 1.83±0.84 4.434 0.002 MVV（L/min）術前1 d 76.78±6.53 75.71±6.21 0.419 0.641術后1個月59.12±7.37 67.29±8.09 8.126 0.008

2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 SP-VATS組術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，VAMT組術后并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，見表5。

表5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 5 Comparison of immune function indicators between the two groups[n(%)]

3 討論

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，吸煙、室內(nèi)空氣污染、室外污染、遺傳變異等因素均會導致肺癌[1]。肺葉切除是臨床治療可切除肺癌的首選治療方法，正中胸骨切開術是肺癌患者肺葉切除的傳統(tǒng)手術方法，但正中胸骨切開術可導致較大創(chuàng)傷，患者恢復緩慢且并發(fā)癥多。隨著微創(chuàng)技術在外科臨床中的快速發(fā)展，VATS等微創(chuàng)技術已廣泛應用于胸外科，目前VATS已成為治療早期肺癌的主要方法之一。研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開胸手術比較，VATS可縮短患者住院時間，減少并發(fā)癥，減輕患者疼痛并改善生活質(zhì)量。常用的VATS肺葉切除的方法包括VAMT及SP-VATS。VAMT的本質(zhì)是將開胸手術和VATS技術結合，達到優(yōu)勢互補的目的，因此，VAMT有手術視野清晰及操作簡單等優(yōu)點[8]。研究[9]發(fā)現(xiàn)，與開胸手術相比，VAMT能提升患者術后生活質(zhì)量。SP-VATS是微創(chuàng)胸外科領域的一種新興技術，最早由Rocco等[10]于2004年報道，用于處理簡單的胸廓手術，如氣胸、胸膜活檢、肺楔形切除術等。SP-VATS是從多孔到單孔的演變，SP-VATS的操作孔處肋間隙寬，且肌肉群不豐富，不易導致較大損傷及出血。SP-VATS有切口小及患者痛苦輕等優(yōu)點，可避免操作中副操作孔造成的損傷[11]。研究[12]發(fā)現(xiàn)，SP-VATS肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌，微創(chuàng)安全且并發(fā)癥少。另有研究[13]發(fā)現(xiàn)，單孔胸腔鏡肺葉切除術能減輕早期非小細胞肺癌患者的術后疼痛，且利于患者術后恢復。

本研究結果顯示，SP-VATS組術中出血量、術后總引流量均少于VAMT組，術后引流時間、下床活動時間均短于VAMT組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示SP-VATS具有創(chuàng)傷小、手術出血少及恢復快等優(yōu)點。術后1個月，SP-VATS組FVC、FEV1及MVV均高于VAMT組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明SP-VATS術較VAMT術能更好地保護患者肺功能。術后7 d，SP-VATS組血清P物質(zhì)、皮質(zhì)醇、IL-6、TNF-α及CRP水平均低于VAMT組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明SP-VATS術對患者機體損傷小，利于患者恢復。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示VAMT和SP-VATS兩種手術方法治療非小細胞肺癌均安全有效。

綜上所述，SP-VATS能有效改善圍手術期指標，對患者術后肺功能影響較小，且能降低患者術后機體炎癥反應和應激反應，利于患者術后恢復，值得臨床推廣應用。