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308 nm準分子光聯(lián)合丙酸氟替卡松乳膏治療掌跖膿皰病的臨床療效觀察

2022-04-07 10:08閆毅張楊琳宋燕飛陳婷盧建華
當代醫(yī)學 2022年10期
關鍵詞:準分子卡松膿皰

閆毅,張楊琳,宋燕飛,陳婷,盧建華

(贛州市皮膚病醫(yī)院皮膚科,江西 贛州 341000)

掌跖膿皰病是一慢性復發(fā)性疾病,局限于掌 跖,在紅斑基礎上周期性發(fā)生無菌性小膿皰,伴角化、鱗屑[1]。患者掌跖部位皮損嚴重無法治愈,患者心理壓力增加,導致患者產(chǎn)生焦慮情緒,降低治療信心,影響其生活質(zhì)量[2]。掌跖膿皰病病因目前尚未明確,治療方案的選擇及治療指南的制定仍為皮膚科的難點[3]。本研究選取2019年4—8月本院門診收治的89例掌跖膿皰病患者作為研究對象,旨在探究308 nm準分子光聯(lián)合丙酸氟替卡松乳膏治療掌跖膿皰病的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年4—8月本院門診收治的89例掌跖膿皰病患者作為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分為治療組(n=30)、對照1組(n=29)及對照2組(n=30)。治療組男17例,女13例;年齡18~64歲,平均年齡(34.4±11.6)歲;病程2個月~15年,平均病程(19.1±11.8)個月。對照1組男14例,女15例;年齡19~65歲,平均年齡(35.3±12.1)歲;病程1個月~17年,平均病程(22.9±9.9)個月。對照2組男14例,女16例;年齡19~64歲,平均年齡(34.8±12.5)歲;病程3個月~11年,平均病程(20.6±13.4)個月。3組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

納入標準:年齡18~65歲;臨床診斷符合掌跖膿皰病[1],反復于掌跖部發(fā)生紅斑、膿皰、結痂;慢性病程患者;3個月內(nèi)未系統(tǒng)使用過糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、維A酸、四環(huán)素類及雷公藤制劑;4周內(nèi)未使用過外用制劑。排除標準:妊娠期或哺乳期女性;有自身免疫性疾病、皮膚腫瘤疾病史;甲亢、惡性皮膚腫瘤、非活動性肺結核及白內(nèi)障患者;2個月內(nèi)進行PUVA、308 nm及311 nm治療患者;光過敏皮膚病或其他紫外線治療禁忌患者;對丙酸氟替卡松乳膏過敏患者。退出標準:治療療程不足,停藥時間>3 d;治療過程中未按照醫(yī)囑治療患者;自動退出患者。

1.2 方法 治療組采用308 nm準分子光[深圳GSD公司,波長(308±2)nm,峰值308 nm,照射強度50 mW/cm2]聯(lián)合0.05%丙酸氟替卡松乳膏(湖北恒安芙林藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20103501,規(guī)格:15 g/支)外涂。308 nm準分子光照射初始照射劑量為600~700 mJ/cm2,每周3次,根據(jù)照射后皮膚反應程度調(diào)整照射劑量。一般在被照射部位無紅斑反應的前提下,每次遞增100~200 mJ/cm2照射劑量。如照射部位有輕度紅斑、瘙癢,則照射劑量不變,直至癥狀消失再增加照射劑量。如出現(xiàn)疼痛性紅斑或水皰,則停止照射,待皮膚恢復正常后再進行照射,照射劑量應減少50~100 mJ/cm2,于照射后4 h外涂0.05%丙酸氟替卡松乳膏,每天1次。對照1組單獨予以308 nm準分子光照射治療,每周3次。對照2組單獨予以0.05%丙酸氟替卡松外涂,每天1次。3組均治療8周,以4周為1個療程,2個療程后,由2名醫(yī)師采用盲評方式評估臨床療效。行308 nm準分子光治療時,患者須戴紫外線防護眼鏡,正常皮膚在照射區(qū)域內(nèi)要使用厚棉布遮擋。

1.3 觀察指標 ①按改良的PASI積分方法(palmoplantar pustulosis psoriasis area and severity index,PPPASI)[4]評價兩組治療前后的癥狀和體征(膿皰、紅斑、結痂、皮損面積)。皮損面積:將掌跖分為4個部分(即左右手掌、左右足跖),各部分分別占掌跖總面積的20%、20%、30%、30%,分別計算各部分皮損面積占相應面積的百分比,采用0~6分7級評分法,0分為無皮疹,1分<10%,10%≤2分<30%,30%≤3分<50%,50%≤4分<70%,70%≤5分<90%,6分≥90%。皮損嚴重程度:以紅斑、膿皰、結痂3個指標進行判斷,采用0~4分5級評分法。PPPASI積分=左手掌皮損面積積分×(紅斑積分+膿皰積分+結痂積分)×0.2+右手掌皮損面積積分×(紅斑積分+膿皰積分+結痂積分)×0.2+左足掌皮損面積積分×(紅斑積分+膿皰積分+結痂積分)×0.3+右足掌皮損面積積分×(紅斑積分+膿皰積分+結痂積分)×0.3。②分別于治療前后記錄患者的PPPASI積分。療程結束后計算病情改善率,病情改善率(%)=(治療前總評分-治療后總評分)/治療前總評分×100%。治愈:病情改善率≥90%;顯效:60%≤病情改善率<90%;好轉(zhuǎn):30%≤病情改善率<60%;無效:病情改善率<30%或反而加重。總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/本組總例數(shù)×100%。③不良反應:308 nm準分子不良反應:照射部位紅斑、疼痛及燒灼感;藥物不良反應:紅斑、瘙癢④復發(fā):治療8周結束后,癥狀體征評分較前上升30%為復發(fā)。停止治療后要求患者每月隨訪1次,隨訪3個月,觀察復發(fā)例數(shù),計算復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,方差齊且正態(tài)分布計量資料以“±s”表示,治療前后采用配對t檢驗,組間比較采用單因素F分析。非正態(tài)分布計量資料組間比較行非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗,組內(nèi)治療前后比較采用非參數(shù)Z檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)或百分數(shù)(%)表示,多組率的比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組治療前后PPPASI評分比較 治療前,3組PPPASI評分比較差異無統(tǒng)計學意義;治療4、8周后,3組PPPASI評分均低于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療4、8周后,治療組PPPASI評分均低于對照1組及對照2組(P<0.05),見表1。

表1 3組治療前后PPPASI評分比較(±s,分)Table 1 Comparison of PPPASIscores among the three groups before and after treatment(±s,scores)

表1 3組治療前后PPPASI評分比較(±s,分)Table 1 Comparison of PPPASIscores among the three groups before and after treatment(±s,scores)

注:與本組治療前比較,a P<0.05;與對照1組比較,b P<0.05;與對照2組比較,c P<0.05

組別治療組對照1組對照2組例數(shù)30 29 30治療前7.30±2.01 7.28±2.12 7.24±2.05治療4周后2.50±1.04abc 3.71±1.29a 3.15±1.11a治療8周后1.71±0.86abc 2.39±1.33a 2.01±1.40a

2.2 3組臨床療效、照射次數(shù)、照射強度比較 治療組治療總有效率均高于對照1組與對照2組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.16、4.11,P<0.05);對照1組與對照2組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.52,P>0.05)。治療組照射次數(shù)少于對照1組,照射強度小于對照1組,差異有統(tǒng)計學意義(t=9.17、7.50,P<0.05),見表2。

表2 3組臨床療效、照射次數(shù)、照射強度比較(±s)Table2 Comparison of clinical efficacy,irradiation timesand irradiation intensity among thethreegroups(±s)

表2 3組臨床療效、照射次數(shù)、照射強度比較(±s)Table2 Comparison of clinical efficacy,irradiation timesand irradiation intensity among thethreegroups(±s)

組別治療組對照1組對照2組例數(shù)30 29 30治療4周后痊愈8 4 1顯效12 8 4好轉(zhuǎn)6 9 10無效4 8 15總有效率(%)86.67 72.41 50.00治療8周后痊愈16 5 3顯效12 7 4好轉(zhuǎn)1 10 10無效1 7 13總有效率(%)96.67 75.86 56.67照射次數(shù)(images/BZ_20_590_779_616_837.png±s,次)6.04±2.17 10.33±3.52照射強度(images/BZ_20_590_779_616_837.png±s,mJ/cm2)3 025.42±1 031.37 4 355.30±1 722.11

2.3 3組不良反應發(fā)生率比較 治療組不良反應發(fā)生率為3.33%(1/30),對照1組不良反應發(fā)生率為34.48%(10/29),兩組不良反應均為照射部位出現(xiàn)紅斑、疼痛及燒灼感,均能逐漸緩解,再次照射癥狀無加重,且癥狀逐漸消失,考慮耐受,治療組不良反應發(fā)生率低于對照1組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.05,P<0.05)。對照2組不良反應發(fā)生率為3.33%(1/30),患者外搽藥物后局部出現(xiàn)紅斑、瘙癢加重,未做特殊處理且癥狀逐漸減輕,未影響治療,對照2組不良反應發(fā)生率低于對照1組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.39,P<0.05)。治療組與對照2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.02,P>0.05)。3組治療結束后復查肝、腎功能及血、尿常規(guī),均無異常。

2.4 3組復發(fā)率比較 治療后3個月內(nèi),治療組復發(fā)1例(3.33%),對照1組復發(fā)14例(48.28%),對照2組復發(fā)13例(43.33%)。治療組復發(fā)率顯著低于對照1組及對照2組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.52、4.71,P<0.05)。對照1組與對照2組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.79,P>0.05)。

3 討論

掌跖膿皰病目前病因尚不明確,病灶感染、吸煙、金素致敏、免疫異常等均可能參與發(fā)病,治療難度較大,且復發(fā)率較高,嚴重影響患者的日常生活[5-11]。掌跖膿皰病患者腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素17(IL-17)血清水平均較高,TNF-α可誘導Th17細胞產(chǎn)生IL-17[12]。TNF-α及IL-17作用于角質(zhì)形成細胞使之產(chǎn)生趨化因子、細胞因子和中性粒細胞促炎介質(zhì),導致慢性炎癥產(chǎn)生[13]。

近年來,以308 nm準分子光為代表的物理治療因起效快、療效好、復發(fā)率低,在掌跖膿皰病的臨床治療中逐漸推廣[14]。因308 nm準分子光有較好的穿透力,對皮膚組織無損傷。308 nm準分子光既能抑制TNF-α、IL-17等炎癥因子,降低炎癥因子表達,影響炎癥疾病發(fā)生,也能通過抑制朗格漢斯細胞的抗原呈遞及活化T細胞作用、誘導T細胞凋亡,從而抑制角質(zhì)形成細胞增殖以發(fā)揮作用[15]。

丙酸氟替卡松軟膏是具有19個碳原子雄烷骨架結構的外用腎上腺糖皮質(zhì)激素軟膏,親脂性強,與糖皮質(zhì)激素受體親和力強,而與雄激素、孕激素和鹽皮質(zhì)激素受體幾乎無親和性[16],具有抗感染、血管收縮、止癢作用及獨特的靶向抗炎作用。治療指數(shù)高于常用皮質(zhì)類固醇制劑,局部抗感染活性是二丙酸倍氯米松的2倍,是二丙酸地塞米松及其有效代謝產(chǎn)物的3倍,是氟尼縮松、氟輕松的10倍[17]。丙酸氟替卡松軟膏具有經(jīng)皮給藥后用藥部位停留時間長、吸收少的特點,對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(the hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA or HTPA axis)抑制較少、對皮膚厚度影響較小等優(yōu)點,Westerhof等[18]在大鼠局部應用1 g/kg放射標記的丙酸氟替卡松乳膏24 h,7 d后藥物消除接近80%,其中從用藥部位消除約73%,用藥部位皮膚內(nèi)消除<1%,約5%的藥物穿透皮膚組織后經(jīng)由全身吸收,在研究的7 d內(nèi)丙酸氟替卡松持續(xù)吸收,提示丙酸氟替卡松在用藥部位有較長的駐留時間,治療時可每天1次局部外用即能保證臨床療效,減少不良反應發(fā)生。有研究[16]表明,無論成人還是兒童,長期或短期丙酸氟替卡松治療對血漿和尿均無顯著影響,能迅速被吸收和代謝,對呼吸、消化、神經(jīng)、心血管系統(tǒng)影響較小。

本研究結果顯示,治療4、8周后,治療組PPPASI評分均低于對照1組及對照2組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組治療總有效率均高于對照1組與對照2組,且復發(fā)率低于對照1組和對照2組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組與對照2組治療結束后無1例皮損處出現(xiàn)萎縮或毛細血管擴張等不良反應,提示外用丙酸氟替卡松乳膏安全性較高,治療掌跖膿皰病療效較好。本研究不足之處在于樣本量小,觀察周期較短,遠期療效未能進行評估,尚需設計更嚴謹?shù)拇髽颖九R床治療資料進行對比研究以明確療效。

綜上所述,308 nm準分子光聯(lián)合丙酸氟替卡松乳膏治療掌跖膿皰病效果顯著,起效快且安全有效,值得臨床推廣應用。

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