李敏，許建文，張莉，韋愛玲，陳科

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530021）

腦癱屬于一種非進(jìn)展性疾病，主要由于胎兒或嬰兒未成熟的大腦在發(fā)育過程中受損所致，是先天性運(yùn)動功能障礙及姿勢異常臨床綜合征[1]。在過去的40年，盡管圍產(chǎn)期護(hù)理得到明顯改善，但腦癱的發(fā)病率一直保持在2.0‰～3.5‰[2]。許多傳統(tǒng)的神經(jīng)康復(fù)方法側(cè)重于改善腦癱患兒受損的功能，通過受控的感覺運(yùn)動體驗(yàn)獲得正常的運(yùn)動模式?，F(xiàn)代運(yùn)動學(xué)習(xí)的概念集中于功能方面，并指出當(dāng)訓(xùn)練任務(wù)目標(biāo)性強(qiáng)時，訓(xùn)練最有效。20世紀(jì)90年代初出現(xiàn)的任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)模擬功能活動表現(xiàn)的任務(wù)并重視環(huán)境的作用[3]。近年來，任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練在國內(nèi)眾多醫(yī)院開展，但尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究旨在為任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練腦癱改善腦癱患兒功能提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 通過計算機(jī)檢索The Cochrane Library、PubMed、Springer Link、Web of Science、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、百度學(xué)術(shù)、谷歌學(xué)術(shù)等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練用于腦癱運(yùn)動治療的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。中文檢索詞：“任務(wù)”“任務(wù)導(dǎo)向”“腦性癱瘓”“小兒腦癱”“腦癱”“兒童”“患兒”“運(yùn)動”“功能”“下肢”“移動”“康復(fù)”等。英文檢索詞：“cerebral palsy”“children”“randomized controlled trial”“task”“task oriented”“movement”“function”“l(fā)ower limbs”“rehabilitation”等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患兒符合腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患兒認(rèn)知良好，可聽懂簡單指令；③觀察組與對照組患兒性別、年齡及治療前功能水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；④結(jié)局指標(biāo)：粗大運(yùn)動功能評定量表（gross motor function measure，GMFM）總分、GMFM D區(qū)評分、GMFM E區(qū)評分或兒童殘疾評定量表（pediatiic evaluation of disability inventory，PEDI）評分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)資料不全；②患兒診斷不明確；③文獻(xiàn)為非隨機(jī)對照研究；④觀察組采用多個治療方法，無法判定任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練療效的文獻(xiàn)。

1.4 資料提取 兩名評價員獨(dú)立剔除重復(fù)文獻(xiàn)，篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對于存有異議的文獻(xiàn)，由第3名評價員進(jìn)行評價。提取文獻(xiàn)第一作者、發(fā)表年份、例數(shù)、患者年齡、干預(yù)措施、評價指標(biāo)、訓(xùn)練療程。

1.5 質(zhì)量評價 提取納入文獻(xiàn)的研究數(shù)據(jù)，包括第一作者、隨機(jī)化方法、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告、其他偏倚等信息，由兩名評價員獨(dú)立對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評級。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用RevMan 5.3軟件對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，采用MD描述連續(xù)變量數(shù)據(jù)，95%CI表示置信區(qū)間，當(dāng)I2≤50%時，使用固定效應(yīng)模型分析，當(dāng)I2＞50%時，使用隨機(jī)效應(yīng)模型，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共搜索相關(guān)文獻(xiàn)213篇，其中英文37篇，中文176篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)125篇，剔除非隨機(jī)對照試驗(yàn)、診斷不明確、結(jié)局指標(biāo)不符與資料不全的文獻(xiàn)78篇，最終納入10篇文獻(xiàn)，其中中文8篇，英文2篇，共516例病例（觀察組259例，對照組257例）。

2.2 納入文獻(xiàn)特征 納入文獻(xiàn)特征詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征Table1 Basic characteristicsof included literature

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量 納入的10篇文獻(xiàn)均采用隨機(jī)分配，其中3篇文獻(xiàn)使用隨機(jī)數(shù)字表法，7篇文獻(xiàn)為隨機(jī)，具體不詳。所納入文獻(xiàn)均無分配隱藏及選擇性報告，且均無失訪與退出記錄。2篇文獻(xiàn)提及盲法，8篇文獻(xiàn)未提及盲法。2篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級為A級，8篇為B級，見表2。

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價Table2 Literaturequality evaluation

2.4 文獻(xiàn)Meta分析結(jié)果

2.4.1 GMFM總分 納入的5篇文獻(xiàn)報道患兒的GMFM總分提高情況，共274例患兒，其中觀察組137例，對照組137例。Meta分析表明，組間異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.81，I2=0%），因此，使用固定效應(yīng)模型。兩組GMFM總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=9.93，95%CI=7.29～12.57，P＜0.01），見圖1。

圖1 兩組GMFM總分比較Figure1 Comparison of GMFM total scorebetween two groups

2.4.2 GMFM D區(qū)評分 納入的4篇文獻(xiàn)報道患兒的GMFM D區(qū)評分提高情況，共198例患兒，其中觀察組100例，對照組98例。Meta分析表明，組間異質(zhì)性較大（P=0.08，I2=56%），因此，使用隨機(jī)效應(yīng)模型。兩組GMFM D區(qū)評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=1.98，95%CI=0.65～3.31，P＜0.01），見圖2。

圖2 兩組GMFM D區(qū)評分比較Figure2 Comparison of GMFM D-Zonescorebetween two groups

2.4.3 GMFM E區(qū)評分 納入的5篇文獻(xiàn)報道患兒的GMFM E區(qū)評分提高情況，共243例患兒，其中觀察組122例，對照組121例。Meta分析表明，組間異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.69，I2=0%），因此，使用固定效應(yīng)模型。兩組GMFM E區(qū)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=2.34，95%CI=-0.45～5.13，P=0.10），見圖3。

圖3 兩組GMFM E區(qū)評分比較Figure3 Comparison of GMFM E-Zonescore between two groups

2.4.4 PEDI評分 納入的4篇文獻(xiàn)報道患兒的PEDI評分情況，共205例患兒，其中觀察組101例，對照組104例。Meta分析表明，組間異質(zhì)性較?。≒=0.56，I2=0%），因此，使用固定效應(yīng)模型。兩組PEDI評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=6.44，95%CI=3.86～9.03，P＜0.01），見圖4。

圖4 兩組PEDI評分比較Figure4 Comparison of PEDIscore between two groups

2.4.5 發(fā)表偏倚 以研究納入文獻(xiàn)的GMFM E區(qū)分?jǐn)?shù)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，選用MD值作為效應(yīng)量，制作漏斗圖。文獻(xiàn)大多集中在漏斗圖的上1/3處，說明發(fā)表偏倚較小，見圖5。

圖5 GMFM E區(qū)發(fā)表偏倚檢驗(yàn)Figure5 GMFM E-Zone publication biastest

3 討論

總運(yùn)動功能與日常生活活動密切相關(guān)。與對照組相比，觀察組患兒的總體運(yùn)動功能明顯改善。根據(jù)Bobath理論，神經(jīng)系統(tǒng)的變化具有組織性，任務(wù)、個人或環(huán)境的變化導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)的適應(yīng)和重組[14]。任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練的主要目標(biāo)之一是通過手在不同平面進(jìn)行的任務(wù)導(dǎo)向活動促通典型的運(yùn)動模式，從而改善軀干控制、姿勢和總運(yùn)動功能。軀干穩(wěn)定性是日常功能活動及更高水平運(yùn)動任務(wù)中保持平衡和協(xié)調(diào)的核心成分[15]。Kwon等[16]報道腦癱兒童的GMFM、平衡能力、和軀體穩(wěn)定性在任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練中顯著改善。

本研究納入的10篇文獻(xiàn)，觀察組均在對照組常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練，常規(guī)的康復(fù)包括肌力訓(xùn)練、改善關(guān)節(jié)活動度、神經(jīng)發(fā)育促通、低頻電療、生物反饋等。患兒年齡1～15歲，任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練需要患兒有一定的理解能力。有8篇文獻(xiàn)的訓(xùn)練療程＞3個月，2篇訓(xùn)練療程＜2個月。5篇文獻(xiàn)應(yīng)用GMFM總分作為評估指標(biāo)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。4篇文獻(xiàn)詳細(xì)記錄治療前后兩組患兒GMFM D區(qū)得分提高情況，雖然兩組患兒得分均有提高，但觀察組提高更顯著，Meta分析結(jié)果顯示有統(tǒng)計學(xué)意義。D區(qū)主要是評估患兒的站立水平，能否站立對患兒的影響較大。站立是行走的基礎(chǔ)，對促進(jìn)患兒骨骼發(fā)育、生理和心理發(fā)育具有重要意義。Meta分析結(jié)果顯示，兩組E區(qū)得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮納入的文獻(xiàn)治療時間均≤4個月，而跑跳屬于人體高級的運(yùn)動功能，短期內(nèi)進(jìn)步不明顯，需長期堅持康復(fù)才能顯效。4篇文獻(xiàn)用PEDI評估患兒的移動能力，Meta分析表明，任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練對提高患兒總運(yùn)動功能和日常生活能力方面效果顯著。

本Meta分析的不足之處：納入的10篇文獻(xiàn)有8篇未提到盲法，且樣本量偏小，僅2篇文獻(xiàn)質(zhì)量評為A級，8篇評為B級，文獻(xiàn)質(zhì)量總體偏低。雖然任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練應(yīng)用于腦癱運(yùn)動功能的研究逐年增加，但任務(wù)方案因患兒而異，且各機(jī)構(gòu)治療師水平不一，評估結(jié)果受評估人員主觀因素的影響。納入的10項研究的治療時間均≤4個月，任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練的長期治療效果研究鮮有報道。因此，需設(shè)計嚴(yán)格、大樣本、長期的隨機(jī)對照研究，為任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練改善腦癱運(yùn)動功能提供可靠的依據(jù)。