于皓，蔡繼偉，李清林，王琳，翟佳，孫爽

（內(nèi)蒙古赤峰市寧城縣中心醫(yī)院CTMR室，內(nèi)蒙古 赤峰 024200）

闌尾黏液性腫瘤發(fā)病率為0.2%～0.3%，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，多無自主癥狀，術(shù)前多誤診為炎癥，準(zhǔn)確率較低[1-2]。本研究回顧性分析本院經(jīng)手術(shù)病理證實的13例闌尾黏液性腫瘤的影像資料并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討闌尾黏液性腫瘤的影像表現(xiàn)，旨在提高診斷準(zhǔn)確率，以期為術(shù)前精準(zhǔn)診斷提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2015年6月至2019年12月經(jīng)手術(shù)病理證實的13例闌尾黏液性腫瘤患者的影像資料，其中男4例，女9例；年齡40～79歲，平均年齡（61.23±10.27）歲；病程1 d～3年，平均（130.38±306.11）d；不同程度右下腹痛9例（其中1例為臍周疼痛后轉(zhuǎn)移至右下腹疼痛），4例為體檢或偶然發(fā)現(xiàn)。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 11例行CT平掃加增強檢查，2例行CT平掃檢查，其中1例CT平掃后行MR平掃加增強檢查。采用Siemens Somatom 64層螺旋CT掃描儀及飛利浦Achieva-X 3.0T核磁共振掃描儀，CT增強采用非離子對比劑碘海醇（350 mgI/ml）并采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注，劑量為80～90 ml，注射速率3.0 ml/s，經(jīng)腹主動脈監(jiān)測達(dá)閾值自動掃描，進(jìn)行動脈期、靜脈期、3 min后延遲掃描；MR增強采用對比劑釓噴酸葡胺，并采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注，劑量為0.2 ml/kg，注射速率2 ml/s。

由兩名具有10年以上影像診斷工作經(jīng)驗的醫(yī)師對影像資料進(jìn)行雙盲法閱片分析，觀察腫瘤部位、形態(tài)、邊界、大小、囊壁（厚度、是否均勻、內(nèi)外側(cè)光滑度、鈣化、分隔、強化程度等）、腔內(nèi)容物及CT值、周圍脂肪間隙、是否有積液、腹膜及網(wǎng)膜是否增厚、是否存在淋巴結(jié)腫大等情況，出現(xiàn)分歧時與上級醫(yī)師討論達(dá)成一致意見，根據(jù)靜脈期與平掃的CT值差值＜20 HU為輕度強化，20～40 HU為中度強化，＞40 HU為明顯強化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 將本研究數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel 2010進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

經(jīng)病理證實的闌尾黏液性腫瘤病例13例，其中闌尾黏液性腺癌1例，闌尾黏液性囊腫4例，闌尾低級別黏液性腫瘤8例。

2.1 CT表現(xiàn) 1例闌尾黏液性腺癌表現(xiàn)：闌尾增粗，大小約24 mm×41 mm，內(nèi)見點狀致密影，內(nèi)密度CT值為20～28 HU，增強28～44 HU，延遲期59 HU，壁厚約3 mm，較均勻，呈延遲性強化，平掃42 HU（圖1A），增強53～59 HU，延遲期74 HU（圖1B），外側(cè)脂肪間隙略模糊，回結(jié)腸動脈周圍見結(jié)節(jié)影，最大為10 mm×8 mm，病理圖像顯示分泌黏液的異型腺體在肌層中浸潤生長，可見異型性（圖1C）。

圖1 闌尾黏液性腺癌CT表現(xiàn)及病理圖像Figure1 CT manifestationsand pathological imagesof appendix mucinousadenocarcinoma

4例黏液囊腫表現(xiàn)為囊性腫物，膨脹性，囊內(nèi)7～16 HU，1例呈啞鈴狀（圖2A～B），2例香腸狀，1例短柱狀，直徑為20～32 mm，啞鈴狀患者年齡75歲，病史3年，近側(cè)囊內(nèi)CT值較高，近側(cè)囊壁較厚，為3 mm，較均勻、光滑，余囊內(nèi)密度較均勻，1例囊壁可見條狀鈣化，增強啞鈴狀者囊壁可見輕度強化，其他未見明顯強化。病理圖像顯示被覆黏液上皮單層或復(fù)層排列，局部上皮缺失，闌尾肌壁變?。▓D2C）。

圖2 闌尾黏液囊腫CT表現(xiàn)及病理圖像Figure2 CT manifestations and pathological imagesof appendiceal mucocele

8例闌尾低級別黏液性腫瘤（圖3A～B）。位置：結(jié)腸外側(cè)2例，髂窩2例，伸向盆腔4例。形態(tài)：闌尾腫脹1例，長茄型1例，類圓形2例，葫蘆形2例，香腸型2例。大?。洪L徑43～94 mm，平均（69.28±17.33）mm；短徑8～48 mm，平均（30.57±15.02）mm。邊界及周圍脂肪間隙：周圍脂肪間隙模糊3例，其中1例相鄰腹膜增厚，合并腹盆腔積液，1例與腹膜粘連，邊界清晰4例，周圍脂肪間隙清晰。囊壁：2～8 mm，囊壁厚薄不均勻3例，其中2例外壁毛糙，2例合并鈣化（圖4C～D），呈多發(fā)點狀及條狀鈣化，1例囊壁顯示不清，與周圍腸管聚集分界不清。內(nèi)容物：CT值5～23 HU，平均（17.45±5.9）HU，高于膀胱內(nèi)液體CT值[0～8 HU，平均（5.34±2.8）HU]，囊內(nèi)容物密度不均勻3例，均為近結(jié)腸側(cè)密度較高且囊壁較厚，遠(yuǎn)側(cè)密度較低且囊壁較薄，囊內(nèi)見氣體影2例（圖4A～B），內(nèi)見點狀高密度影1例，囊內(nèi)密度較均勻5例。增強：呈囊壁呈延遲性強化6例，部分呈分層樣強化（圖3B），MR增強囊壁明顯強化1例，強化范圍較平掃囊壁增厚，延遲期亦呈高強化。淋巴結(jié)：升結(jié)腸內(nèi)側(cè)腸系膜周圍見多發(fā)小淋巴結(jié)影2例，其中1例較大，為16 mm×8 mm，囊壁顯示不清，外緣毛糙，周圍脂肪間隙模糊，臨床表現(xiàn)為急性右下腹部疼痛。

圖3 闌尾低級別黏液性腫瘤CT表現(xiàn)Figure3 CT manifestationsof low-grademucinous tumors of theappendix

圖4 闌尾低級別黏液性腫瘤CT表現(xiàn)Figure 4 CTmanifestations of low-grademucinoustumorsof theappendix

2.2 病理結(jié)果 1例黏液腺癌大小約3 cm×1.8 cm×1.5 cm，侵及闌尾壁外脂肪組織，鏡下具有異型性，于肌層浸潤生長，淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移；4例黏液囊腫表現(xiàn)為囊性腫塊，部分囊壁見鈣化，肌層變??；8例闌尾低級別黏液性腫瘤鏡下見囊壁被覆單層黏液柱狀上皮，部分可見黏液湖，核輕度異型性，局部呈簇狀、乳頭狀（圖5），周圍淋巴結(jié)為反應(yīng)性增生。

圖5 闌尾低級別黏液性腫瘤病理圖像（×40）Figure5 Pathological imagesof low-grademucinoustumor of theappendix(×40)

3 討論

闌尾黏液囊腫多繼發(fā)于闌尾炎癥，炎癥、糞石等原因致闌尾腔阻塞，闌尾腔呈囊樣擴張并黏液聚集形成囊腫，病變直徑＜2 cm，囊壁厚度＜3 mm，均勻菲薄光滑，內(nèi)無分隔及壁結(jié)節(jié)，鈣化率為33.3%[3]，本組病例囊壁菲薄，均＜3 mm，病變直徑多＜2 cm，僅1例直徑為32 mm，考慮與患者年齡較大，病程較長有關(guān)，本研究1例囊壁可見條狀鈣化，占25%，較小囊腫CT上囊壁環(huán)形強化，較大囊腫囊壁不強化或輕微強化[4]，本研究1例囊壁可見輕度強化，其他囊壁及囊內(nèi)均未見明顯強化。

闌尾黏液性腫瘤是從黏膜增生至瘤變再過渡為闌尾低級別黏液性腫瘤，當(dāng)瘤體阻塞闌尾，闌尾腔內(nèi)壓力增大時，瘤細(xì)胞脫落至腹腔形成腹膜種植[5]，形成腹膜假性黏液瘤，出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀，2010年WHO分類中增加了闌尾黏液性腫瘤，屬于難以分類、交界性或難以明確生物學(xué)行為的腫瘤，需定期隨訪有無復(fù)發(fā)或進(jìn)展情況[6]，多見于中老年患者，本研究中患者年齡40～79歲，平均年齡（60±10）歲，與既往報道[7]相似。闌尾黏液性腫瘤臨床無明顯特異性癥狀，常以右下腹痛及右下腹部包塊首診或體檢發(fā)現(xiàn)，本研究中，右下腹部疼痛就診6例，體檢發(fā)現(xiàn)右下腹部包塊就診1例，臍周疼痛后轉(zhuǎn)移至右下腹疼痛1例，與既往報道[8]相似。本研究病變位置依次為盆腔（4/8，占50%）、髂窩（2/8，占25%）及結(jié)腸外側(cè)（2/8，占25%），與闌尾位置及變異相關(guān)。黏液性腫瘤CT表現(xiàn)為闌尾增大增粗，呈囊性腫塊，本研究僅1例未表現(xiàn)為囊性腫塊者，為年輕患者，其表現(xiàn)為闌尾增粗、腫脹，并與腹膜粘連，由于分泌大量黏液，導(dǎo)致囊內(nèi)密度高于膀胱內(nèi)液體，本研究有1例囊內(nèi)CT值為5 HU，其他病例均＞10 HU，與文獻(xiàn)[7]報道CT值＞20 HU不完全相同，考慮與病史長短有關(guān)。病變囊壁厚薄不均，內(nèi)壁較光滑，囊壁可見斑點狀、條狀鈣化。文獻(xiàn)[7-8]報道，LAMN為乏血供腫瘤，囊壁可動脈期強化不明顯、實質(zhì)期呈輕度強化，本研究病例動脈期強化不明顯，靜脈期呈輕度強化，與上述報道相似，但本研究延遲期均呈中度強化，此征象是否有特異性，有待大樣本研究證實。本研究中1例囊壁呈分層樣強化，與其他病例存在差異。本研究中可見2例淋巴結(jié)影，術(shù)后病理顯示為炎癥病變，未見轉(zhuǎn)移征象，與上述報道相似。

闌尾黏液腺癌好發(fā)于闌尾根部，易阻塞闌尾腔造成引流不暢，易發(fā)感染，患者即可出現(xiàn)闌尾炎癥狀，本研究表現(xiàn)為闌尾炎癥狀，CT能準(zhǔn)確顯示腫瘤的部位、大小、形態(tài)及腫瘤壓迫、侵犯鄰近臟器的情況，對診斷具有重要的臨床價值，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[3，9-10]，其CT表現(xiàn)如下：①右下腹部或盆腔囊實性腫塊，多以囊性為主，內(nèi)容物水樣密度值軟組織密度影，多數(shù)低于肌肉密度；②腫塊形態(tài)多不規(guī)則，可呈分葉狀、長圓形、葫蘆狀，其中長圓形和葫蘆狀對診斷有提示性；③囊壁厚薄不均勻，可發(fā)生鈣化，囊內(nèi)可見分隔，囊內(nèi)可能有壁結(jié)節(jié)；④增強掃描囊實質(zhì)部分呈不均勻中、高度強化，強化程度存在差異，壁結(jié)節(jié)強化峰值較早，有助于定性診斷；⑤病灶周圍可能有液性滲出，表現(xiàn)為脂肪條紋征，患者早期極易發(fā)生腹膜種植轉(zhuǎn)移形成腹腔假性黏液瘤。

綜上所述，闌尾黏液性腫瘤發(fā)病率低，術(shù)前確診較困難，CT、MR影像學(xué)多期檢查特別是延遲期掃描有一定特征性，對于右下腹疼痛的中老年患者，術(shù)前行影像學(xué)檢查，可為手術(shù)提供重要依據(jù)。