張 海 亮

(唐山市遷安市中醫(yī)醫(yī)院放射科，河北 唐山 064400)

80%～90%腎外傷是閉合性損傷，CT能準(zhǔn)確及時地診斷腎損傷及損傷程度和范圍及腎周臟器損傷程度，可作為臨床常規(guī)首選檢查[1]。現(xiàn)回顧性分析258例腎損傷影像資料，探討64排增強CT在腎損傷AAST (the American association for the surgery of trauma)分級中的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析遷安市中醫(yī)醫(yī)院2015-06—2020-12月收治的258例閉合性腎外傷患者的臨床資料和影像資料，其中男191例，女67例；年齡12～75歲，平均45.7歲；車禍傷176例；鈍器傷32例；高空墜落傷28例；擠壓傷22例；主要臨床表現(xiàn)為腹痛或腹部包塊、腹脹、血尿、甚至休克等。

1.2 檢查方法

患者均在術(shù)后或保守治療1周后復(fù)查增強CT，其中192例患者在外傷后首次(傷后24 h內(nèi))行腹部64排CT平掃，66例患者在外傷后首次(傷后24 h內(nèi))行腹部64排CT增強及尿路檢查。增強檢查23、45、90 s三期掃描，如懷疑腎臟收集系統(tǒng)損傷，需延遲10 min后掃描。最后將掃描原始圖像傳至intellispace Portal V6.0.5工作站分析。

2 結(jié) 果

2.1 腎損傷AAST分級在CT上的表現(xiàn)

Ⅰ級：腎挫傷表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)裂隙狀或斑片狀高密度影，周圍脂肪間隙模糊，增強無強化，如腎外傷產(chǎn)生間質(zhì)水腫或尿液外滲進(jìn)入腎間質(zhì)，可引起一過性血管痙攣，則對應(yīng)腎實質(zhì)增強程度減低；腎包膜下血腫表現(xiàn)為腎包膜下新月形、半月形或梭形高密度影，相應(yīng)腎實質(zhì)邊緣受壓凹陷，增強后血腫無強化且對比更清晰；Ⅱ級：腎周血腫表現(xiàn)為腎周脂肪囊內(nèi)條狀高密度影，增強無強化，如吉氏筋膜破裂，血性液體可蔓延至腎旁或?qū)?cè)，腎周血腫常伴有腎包膜下血腫；腎皮質(zhì)撕裂(<1 cm)表現(xiàn)為線狀或不規(guī)則狀低密度影，撕裂間隙內(nèi)出血表現(xiàn)為類圓形、楔形高密度影，增強無強化，延遲掃描無對比劑外滲；Ⅲ級：腎撕裂傷(>1 cm)；Ⅳ級：腎撕裂或腎斷裂，從腎實質(zhì)到收集系統(tǒng)的分裂傷，引起尿和血液溢出，平掃見破裂腎實質(zhì)間伴有不規(guī)則高密度血腫影，增強掃描血腫無強化；局部腎實質(zhì)梗死表現(xiàn)為楔形低密度影，增強后未強化，邊緣清晰；腎血管血栓形成或閉塞，增強掃描見充盈缺損；Ⅴ級：腎粉粹表現(xiàn)為腎碎裂成2塊以上，增強腎碎塊無強化，腎蒂損傷，腎皮質(zhì)邊緣強化，實質(zhì)不強化，腎周血腫明顯，有對比劑外滲；腎動/靜脈主干從腎門處撕裂或斷裂表現(xiàn)為血管不連續(xù)且見造影劑外滲(圖1～2)。臨床資料顯示，I～Ⅲ級腎損傷患者均采取保守治療可痊愈，Ⅳ～Ⅴ級腎損傷患者常需應(yīng)用包括腎修補、腎盂輸脈管吻合、腎切除等手術(shù)治療方式。

圖2a 患者車禍后6 h平掃示左腎門結(jié)構(gòu)紊亂 圖2b 患者傷后1周后復(fù)查，增強掃描動脈期顯示左腎動脈閉塞(紅色箭頭) 圖2c VR像左腎動脈未見顯示(紅色箭頭)

2.2 CT對閉合性腎損傷分級診斷漏診率和誤診率

CT平掃對閉合性腎損傷漏診率為9.90%，誤診率為9.90%(表1)。CT增強對64例閉合性腎損傷均無漏診、誤診。

表1 CT平掃對閉合性腎外傷漏診率及誤診率 n(%)

3 討 論

腎臟外傷一般根據(jù)外傷史、腎區(qū)疼痛或腫塊、血尿即可診斷，如僅依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷腎外傷可導(dǎo)致23%的Ⅱ～Ⅳ級患者漏診[2]。因此，對懷疑腎外傷的患者應(yīng)及時行影像檢查，主要影像檢查方法包括B超、螺旋CT、MRI及IVP(靜脈腎盂造影)等。B超價格低、操作簡單、組織分辨率強，但B超無法準(zhǔn)確判斷有無尿外滲，且對腎損傷程度、范圍及血腫范圍等不能得出清晰的診斷結(jié)果。IVP可檢查集合系統(tǒng)損傷形態(tài)，但對腎損傷的特異性和敏感性不高，不能明確顯示腎臟損傷程度，同時也不能直接顯示腎周及周圍器官損傷情況，較少應(yīng)用。MRI檢查準(zhǔn)確性高，但價格高昂，時間較長，存在運動偽影重，且對有金屬等搶救器械的危重患者禁用。CT檢查簡便、快捷，尤其增強掃描及后處理，可明確腎外傷的程度及范圍，同時能顯示掃描范圍內(nèi)伴發(fā)的其它損傷，目前是腎臟外傷的首選檢查方法[3]。AAST于2018年提出了新的腎臟損傷分級系統(tǒng)[4]，CT影像標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ級：腎挫傷，腎包膜下血腫；Ⅱ級：腎周血腫，未累及腎集合系統(tǒng)的腎皮質(zhì)撕裂(<1 cm)；Ⅲ級：未累及腎集合系統(tǒng)的腎皮質(zhì)撕裂(>1 cm)；Ⅳ級：腎透壁撕裂(累及皮質(zhì)、髓質(zhì)及腎集合系統(tǒng))，腎盂撕裂或腎盂輸尿管完全撕裂，在無活動性出血的情況下由于血管血栓形成引起的部分或完全性腎梗死，節(jié)段性腎血管內(nèi)膜損傷或血栓形成；Ⅴ級：腎粉粹，臟器血流完全阻斷伴活動性出血，腎動/靜脈主干從腎門處撕裂或斷裂。

CT增強對腎外傷(尤其Ⅳ～Ⅴ級腎損傷)后早期(傷后24 h內(nèi))均能明確診斷，但多數(shù)重度腎外傷患者晚上就診，增強掃描難以實施，而CT平掃可能導(dǎo)致部分病例漏診、誤診。本研究顯示CT平掃對Ⅰ～Ⅴ級腎外傷均有一定的漏診和誤診，而增強CT均無漏診和誤診。CT平掃漏診和誤診原因包括以下幾方面：①腎挫傷，如果腎挫傷病灶較小或呈等密度易漏診，即使增強掃描后也應(yīng)仔細(xì)分析避免漏診；另外，腎挫傷還需與腎皮質(zhì)梗死相鑒別，前者增強后呈斑片狀略低密度影，邊緣模糊，而后者增強后呈未強化楔形低密度影，邊緣清晰；②腎包膜下血腫，如果腎包膜下血腫較小或呈等密度易漏診，而增強掃描可避免漏診；腎包膜下血腫較大時需與腎周血腫鑒別，后者可引起腎臟移位(內(nèi)移或下移)，而前者僅引起腎臟形態(tài)的變形；③腎撕裂傷，如果腎撕裂口較小或呈等密度易漏診或誤診；④腎粉粹，多發(fā)碎片與腎實質(zhì)及腎周血腫混在一起很難區(qū)分，不能準(zhǔn)確判斷腎損傷的嚴(yán)重性；⑤血管血栓形成或閉塞，平掃時不能顯示血管內(nèi)受損情況，必須進(jìn)行增強掃描避免漏診；腎血管壁撕裂少見，與腎內(nèi)血腫關(guān)系密切[5]；⑥腎盂輸尿管移行部斷裂，平掃很難判斷腎蒂的損傷程度，需延遲掃描；腎盂輸尿管移行部斷裂分為完全撕裂和部分撕裂，排泄期見造影劑外漏，如輸尿管遠(yuǎn)段造影劑少或無，說明為完全撕裂，輸尿管遠(yuǎn)段見造影劑，說明為部分撕裂。因此CT平掃遇到以上情況難以鑒別或有所懷疑時，應(yīng)盡快行腎臟增強掃描及尿路成像，可得到更為完整、全面、準(zhǔn)確的信息，降低誤診率及漏診率。目前，重度腎外傷排泄期掃描時間尚未確定，大多認(rèn)為10 min為掃描的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6-9]。也有研究[10-11]發(fā)現(xiàn)重度腎外傷患者靜脈期與排泄期間隔的最佳時間為4 min，為更好地顯示收集系統(tǒng)，可適當(dāng)使用利尿劑和提前喝水等輔助手段。我們認(rèn)為如果排泄期腎收集系統(tǒng)顯示欠佳，可延遲至30 min后再次掃描，對腎外傷診斷有很好的補充。腎外傷治療首要任務(wù)是評估病情，明確損傷分級，大部分腎外傷患者可采用保守治療或介入治療，只有少數(shù)需要手術(shù)探查或腎切除[12]。

綜上，螺旋CT平掃能迅速準(zhǔn)確診斷腎損傷的程度，而增強掃描和延遲掃描使診斷更全面準(zhǔn)確，為臨床診斷及制定治療方案提供更多依據(jù)。