閆文薈 張朋來

圖2 聲像圖示腎盂內(nèi)可見多個點片狀高回聲

患兒女，4歲，間斷發(fā)熱伴腰痛2個月，最高體溫39℃，熱峰每日1次，發(fā)熱時自訴腰痛，口服退燒藥后體溫可降，體溫恢復正常時疼痛緩解。血常規(guī)檢查：C反應蛋白34.10 mg/L，白細胞計數(shù)6.59×109/L；尿液分析：白細胞（+++），白細胞30～40/HP，尿蛋白（+）。超聲檢查：左腎腎盂分離，內(nèi)徑45 mm，范圍65 mm，其內(nèi)透聲差，可見絮狀等回聲物漂浮，另可見多發(fā)點片狀高回聲，改變體位可移動（圖1，2）；右腎腎盂分離，內(nèi)徑33 mm，范圍66 mm；雙側(cè)輸尿管未見明顯擴張。超聲提示：雙腎積水，左腎積液透聲差。全腹部CT檢查：左腎門見一類圓形低密度影，直徑37.1 mm，內(nèi)見斑點狀鈣化影，腎盞積水；右腎盂、腎盞明顯擴張（圖3）。增強掃描未見明顯異常強化；考慮左腎門畸胎瘤，雙腎積水，建議行MRI檢查。泌尿系統(tǒng)MRI檢查：左腎盂見類圓積水，繼發(fā)感染所致，腎盂膿腫導致腎盂高壓促使膿毒素被吸收，引發(fā)炎癥反應。成人腎盂膿腫臨床較常見，兒童腎盂膿腫罕見。本例患兒CT、MRI檢查均顯示病灶無強化，排除腎母細胞瘤；超聲檢查時變換體位發(fā)現(xiàn)高回聲的可運動性，提出了良性病變的可能，對鑒別診斷有一定幫助。分析本例患兒誤診原因：CT顯示低密度包塊中的高密度影像；由于左腎盂占位內(nèi)部的不均質(zhì)，MRI圖像顯示出與積液不同的低信號；以上表現(xiàn)對形稍長T1、混雜T2信號，邊界較清，大小約27 mm×30 mm×34 mm（圖4），DWI呈低信號，未見明顯增強；左腎盞積水，右腎盂、腎盞明顯擴張。MRI提示：左腎盂畸胎瘤，雙側(cè)腎積水。術(shù)前診斷：①左腎占位性質(zhì)待查；②泌尿系感染。行手術(shù)切除腫物，術(shù)中游離左側(cè)腎臟后，觸診腎盂為囊性，質(zhì)軟，囊腫可能性大，5 ml注射器抽出褐色膿汁，診斷為腎盂膿腫。打開腎盂見約30 ml褐色泥沙樣膿汁，另見直徑約1 cm結(jié)石3枚，徹底清除膿液后沖洗腎盂，探查腎盂輸尿管無明顯狹窄，留置腎造瘺管，術(shù)畢。同時取出腹主動脈旁3枚腫大淋巴結(jié)送病理。膿液組織病理檢查結(jié)果：左腎盂膿腫，送檢組織為滲出及壞死組織；腹主動脈旁3枚淋巴結(jié)呈反應性增生改變。

圖1 聲像圖示左腎腎盂分離，其內(nèi)透聲差，可見絮狀等回聲物漂浮

圖3 CT示左腎門見一類圓形低密度影，內(nèi)見斑點狀鈣化影，腎盞積水；右腎盂、腎盞明顯擴張

圖4 MRI示左腎盂見類圓形稍長T1、混雜T2信號，左腎盞積水，右腎盂、腎盞明顯擴張

討論：腎盂膿腫常見原因是腎盂輸尿管慢性梗阻引起腎盂臨床醫(yī)師有一定干擾，增加了診斷難度。

兒童腎盂膿腫合并感染性結(jié)石和鈣化時，超聲表現(xiàn)為混合回聲，容易誤診為腎母細胞瘤。腎母細胞瘤超聲表現(xiàn)為腫瘤周邊或內(nèi)部可探及點狀或條狀血流信號，其內(nèi)混合回聲不隨體位移動。占位病變的最終確診仍依靠病理檢查，超聲可以為其良惡性的鑒別診斷提供參考依據(jù)。