劉玉章，潘東續(xù)，趙曉英，李耀華，段永剛，唐曉龍

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨外科，河北 張家口 075100)

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是常見(jiàn)脆性骨折，多發(fā)于老年患者，可導(dǎo)致脊柱后凸畸形、頑固性背痛，引起患者脊柱功能障礙，同時(shí)可能繼發(fā)其他并發(fā)癥[1]。經(jīng)皮椎體形成術(shù)是治療OVCF的主要手術(shù)方法之一，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、安全性高、有效緩解疼痛等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)能顯著改善患者椎體形態(tài)[2]，但術(shù)后易并發(fā)骨水泥滲漏，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。研究表明[3]，重度OVCF患者在行經(jīng)皮椎體形成術(shù)治療后，骨水泥滲漏率達(dá)78.0%～91.9%，骨水泥滲漏引起神經(jīng)功能障礙、肺栓塞及鄰近椎體骨折等并發(fā)癥的發(fā)生率為3.9%～7.5%。黏度作為影響骨水泥性能的主要參數(shù)，目前被認(rèn)為是影響骨水泥滲漏的關(guān)鍵因素[4]。我們探討了在經(jīng)皮椎體形成術(shù)治療OVCF中應(yīng)用不同黏度骨水泥對(duì)患者椎體形態(tài)和骨水泥滲漏情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019-01—2020-02月河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科收治的92例行經(jīng)皮椎體形成術(shù)治療的OVCF患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[6]中骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線和MRI確診為椎體壓縮性骨折者；②經(jīng)X射線骨密度儀檢測(cè)，骨密度T值小于-2.5者；③CT檢查傷椎椎體后壁完整性較好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪期間影像學(xué)資料遺失或保存不完善者；②術(shù)后未堅(jiān)持常規(guī)骨質(zhì)疏松治療者；③隨訪期間手術(shù)處再次發(fā)生意外損傷者；④合并惡性腫瘤者；⑤骨髓炎或凝血功能障礙者等。根據(jù)術(shù)中使用骨水泥黏度不同分為對(duì)照組和觀察組各46例，對(duì)照組中男20例，女26例；年齡55～70歲，平均(62.45±5.09)歲；病程1 d～20周，平均(10.56±5.06)周；骨質(zhì)疏松分級(jí)[5]一級(jí)16例，二級(jí)18例，三級(jí)12例。觀察組中男18例，女28例；年齡56～70歲，平均(63.56±4.98)歲；病程1 d～20周，平均(10.63±4.99)周；骨質(zhì)疏松分級(jí)一級(jí)15例，二級(jí)15例，三級(jí)16例。

本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

患者均行經(jīng)皮椎體形成術(shù)治療，觀察組采用高黏度骨水泥，制備方法：9.2 g甲基丙烯酸和0.2 g N，N二甲基-對(duì)甲苯胺混合定量至10 mL，與14.2 g聚丙烯酸甲酯-甲基丙烯酸甲酯、11.7 g二氧化鋯和0.1 g過(guò)氧化苯?；旌暇鶆?，放入4 ℃冰箱保存；對(duì)照組采用低黏度骨水泥，制備方法：按8 g粉末、5 mL單體、1 mL Omnipaque造影劑混合均勻即可。骨水泥調(diào)配試劑均購(gòu)自中山市世醫(yī)堂醫(yī)療器械有限公司。

手術(shù)方法：常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉，取俯臥、胸腰段后伸體位，患者肩髂部墊高。雙側(cè)椎弓根入路，使用C形臂X線機(jī)正側(cè)位透視傷椎雙側(cè)椎弓根體表，并投影標(biāo)記。在X線監(jiān)測(cè)下，穿刺針與矢狀面呈10～15°角在正位椎弓根體表投影外上方穿刺進(jìn)針，依次通過(guò)骨質(zhì)、椎體后緣皮質(zhì)、椎弓根，在椎體前1/3處暫停，通過(guò)C形臂X線機(jī)對(duì)穿刺針位置確認(rèn)?？刂剖中g(shù)室溫度在23℃，調(diào)制骨水泥(觀察組至“團(tuán)狀期”，對(duì)照組至“拉絲期”)，拔出穿刺針芯，然后在X線監(jiān)測(cè)下通過(guò)骨水泥推桿向傷椎注入骨水泥至接近椎體后壁5 mm，盡可能使骨水泥填充滿整個(gè)椎體，期間通過(guò)監(jiān)測(cè)若發(fā)現(xiàn)骨水泥外滲立即停止推注，骨水泥完全硬化后旋轉(zhuǎn)拔出注射針管，清潔穿刺孔后無(wú)菌包扎。術(shù)后隨訪6個(gè)月，隨訪期間行常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)中情況

觀察患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨水泥注射量。

1.3.2 疼痛和椎體功能評(píng)價(jià)

術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月，采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[7]和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)分[8]評(píng)價(jià)患者疼痛程度和傷椎功能情況。VAS評(píng)分：0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；ODI評(píng)分系統(tǒng)包含10個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題0～5分，總分50分，得分越高表示患者功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.3 椎體形態(tài)

對(duì)患者行正側(cè)位攝片，測(cè)量傷椎椎體前緣、中線和后緣高度；Cobb角為正側(cè)位X線攝片骨折上位椎體上終板與下位椎體下終板之間的后凸角，采用Cobb法測(cè)量。

1.3.4 骨水泥滲漏情況

觀察患者骨水泥滲漏情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)中情況比較

2組患者術(shù)中出血量和骨水泥注射量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于觀察組(P<0.05)(表1)。

表1 術(shù)中情況比較

2.2 手術(shù)前后VAS和ODI評(píng)分比較

術(shù)后3、6個(gè)月，患者VAS和ODI評(píng)分較術(shù)前均降低(P<0.05)，同一時(shí)間點(diǎn)觀察組與對(duì)照組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 手術(shù)前后VAS和ODI評(píng)分比較分)

2.3 手術(shù)前后椎體形態(tài)比較

術(shù)后3、6個(gè)月，患者Cobb角較術(shù)前均顯著降低(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月Cobb角與術(shù)后3個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；同一時(shí)間點(diǎn)觀察組與對(duì)照組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3、6個(gè)月，患者椎體前緣高度較術(shù)前均顯著升高(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；同一時(shí)間點(diǎn)觀察組與對(duì)照組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 手術(shù)前后椎體形態(tài)比較

2.4 骨水泥滲漏情況比較

觀察組骨水泥滲漏發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)(表4)。

表4 骨水泥滲漏情況比較 n(%)

3 討 論

骨質(zhì)疏松是中老年人尤其是中老年女性常見(jiàn)疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)[9-10]，絕經(jīng)期女性約54%發(fā)生骨密度異常，50歲以上骨質(zhì)疏松女性發(fā)生OVCF的危險(xiǎn)性約32%。OVCF可導(dǎo)致患者功能障礙性疼痛，喪失勞動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)能力[11]。臨床治療OVCF主要以緩解疼痛、促進(jìn)患者早期下地活動(dòng)、減少術(shù)后并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量為主。經(jīng)皮椎體形成術(shù)對(duì)改善OVCF患者疼痛和功能障礙具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[12]。本研究中，患者術(shù)后VAS和ODI評(píng)分均較術(shù)前降低(P<0.05)，表明不同黏度骨水泥應(yīng)用于經(jīng)皮椎體形成術(shù)治療OVCF均能顯著改善患者疼痛和傷椎功能障礙。研究表明，注入的骨水泥可承擔(dān)大部分軸向應(yīng)力，起到穩(wěn)定椎體、防止骨折部位微小位移的作用，從而減輕對(duì)椎體內(nèi)部神經(jīng)的刺激，發(fā)揮止痛作用[13]；骨水泥在注入椎體后放出的熱量可破壞椎體內(nèi)部感覺(jué)神經(jīng)末梢，亦可達(dá)到止痛效果[14]。骨水泥注入傷椎后可在椎體內(nèi)填充緊密，對(duì)骨折部位復(fù)位性好且能阻止骨折部位微小位移，具有較快的恢復(fù)速度，能快速改善骨折引起的功能障礙[15]。

OVCF患者由于骨質(zhì)疏松引起椎體變形導(dǎo)致胸、腰椎前凸畸形，進(jìn)而導(dǎo)致脊柱生理曲度改變，身體重心前移，負(fù)荷由椎體前方傳導(dǎo)，使得骨折椎體周圍應(yīng)力增大或椎體前方應(yīng)力集中，相鄰椎體或手術(shù)椎體因不能承受額外增加的應(yīng)力，易發(fā)生新骨折或再塌陷[16]，因此，恢復(fù)患者椎體高度和Cobb角是經(jīng)皮椎體形成術(shù)的手術(shù)目的之一。本研究中，患者術(shù)后Cobb角均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，椎體前緣高度高于術(shù)前(P<0.05)，提示不同黏度骨水泥均能較好恢復(fù)傷椎形態(tài)。骨水泥具有極強(qiáng)的生物力學(xué)強(qiáng)度和良好的生物相容性，在注入椎體內(nèi)部后能迅速擴(kuò)散分布至整個(gè)椎體并快速凝固，起到支撐穩(wěn)定椎體、促進(jìn)傷椎高度和Cobb角恢復(fù)的作用[17]。有研究表明[18]，注入較多的骨水泥支撐作用更強(qiáng)，對(duì)于維持脊柱形態(tài)、促進(jìn)骨折復(fù)位等效果更明顯，更有利于術(shù)后傷椎形態(tài)的保持。

骨水泥滲漏是經(jīng)皮椎體形成術(shù)最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若滲漏到大血管部位或神經(jīng)根部，可壓迫血管、脊髓或神經(jīng)根，導(dǎo)致暫時(shí)性或永久性血管神經(jīng)熱損傷、脊髓神經(jīng)損傷和神經(jīng)疼痛，嚴(yán)重者可致死亡[19]。本研究中，觀察組骨水泥滲漏率低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，表明使用高黏度骨水泥能有效縮短手術(shù)時(shí)間，并降低骨水泥滲漏率，其原因可能為高黏度骨水泥具有特殊的理化性質(zhì)，混合后液態(tài)期顯著短于低黏度骨水泥，具有瞬間高黏度和低流動(dòng)性的特點(diǎn)，術(shù)者操作過(guò)程更為流暢，可顯著縮短手術(shù)時(shí)間[20]。有研究證實(shí)[21]，高黏度骨水泥可有效防止骨水泥滲漏，因高黏度骨水泥混合后可瞬間達(dá)到面團(tuán)狀高黏度狀態(tài)，其可注射狀態(tài)可保持8～10 min，可有效改善骨水泥在椎體內(nèi)的彌散分布，從而降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，增加手術(shù)安全性。另有研究表明[22]，高黏度骨水泥具有更高的生物活性和骨傳導(dǎo)性，與骨組織融合度更高，添加二氧化鋯能保證X射線具備更高的透視清晰度及操作安全性，進(jìn)一步預(yù)防骨水泥滲漏。

綜上，采用經(jīng)皮椎體形成術(shù)治療OVCF中，高黏度或低黏度骨水泥均能顯著改善患者疼痛癥狀及椎體形態(tài)和椎體功能，但應(yīng)用高黏度骨水泥手術(shù)時(shí)間更短，骨水泥滲漏發(fā)生率更低，值得臨床推廣應(yīng)用。