鄭 振 新

(邢臺(tái)市信都區(qū)中心醫(yī)院司法鑒定所，河北 邢臺(tái) 054000)

1 案例介紹

案例男性，3歲，2015-05-23日因車禍致頭部出血伴惡心、嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行額部傷口清創(chuàng)縫合，注射破傷風(fēng)，靜點(diǎn)抗生素等治療，惡心嘔吐無好轉(zhuǎn)，7 h后到當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院住院治療。查體：生命體征正常，神清、語利，頭額部傷口長約7 cm，已縫合，面部腫脹，壓痛。頸軟，病理征(—)；輔助檢查：頭顱CT提示雙側(cè)額顳部硬膜下少量積液，蛛網(wǎng)膜囊腫(圖1)；給予保守治療，住院8 d，家屬要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院；出院時(shí)情況：神清，時(shí)有惡心、嘔吐。于2015-06-01日到某省級醫(yī)院住院，主訴：間斷惡心、嘔吐8 d加重2 d；查體：未見陽性體征；2015-06-02日頭顱MR示：左側(cè)腦裂畸形，蛛網(wǎng)膜囊腫，雙側(cè)額顳部硬膜下積液；給予保守治療，住院15 d；出院時(shí)情況：偶有嘔吐，神清，無陽性體征。2015-07-28日就診于北京兒童醫(yī)院，頭顱MR提示：左側(cè)額顳頂部硬膜下積液累及縱裂池，左側(cè)外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜囊腫，中線結(jié)構(gòu)右移(圖2)；查體：雙下肢肌力減弱，病理征陰性；于2015-07-31日行左側(cè)蛛網(wǎng)膜囊腫鞍上池造瘺術(shù)，術(shù)中見硬腦膜張力增高，切開后大量清亮腦脊液溢出，腦內(nèi)鏡探查見左側(cè)外側(cè)裂基底部囊腫壁撕裂，囊壁菲??；診斷蛛網(wǎng)膜囊腫破裂致硬膜下積液，住院10 d；出院時(shí)情況：無嘔吐，四肢活動(dòng)正常；1年后復(fù)查頭顱MR示：左側(cè)額顳部囊片狀、新月形硬膜下積液，左側(cè)側(cè)腦室受壓，中線右移。遂到北京宣武醫(yī)院住院，于2016-09-14日行左側(cè)腦囊腫造瘺+左側(cè)額顳部硬膜下積液造瘺術(shù)；2017-06-01日復(fù)查頭顱CT示：左額顳頂部硬膜下積液，中線結(jié)構(gòu)略右移(圖3)，囊腫復(fù)發(fā)。

圖1 受傷當(dāng)日頭顱CT 圖2 受傷2個(gè)月頭顱MR 圖3 傷后約2年頭顱CT

2 討 論

蛛網(wǎng)膜囊腫(IAC)是腦實(shí)質(zhì)外良性、非腫瘤囊性占位性病變[1]。IAC囊壁由扁平上皮細(xì)胞組成，囊液的理化特征與腦脊液相似，少數(shù)囊液呈黃色。病理上將顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫分為蛛網(wǎng)膜內(nèi)囊腫與蛛網(wǎng)膜下囊腫，前者為原發(fā)性，是先天發(fā)育異常所致，先天性蛛網(wǎng)膜囊腫是腦脊液被包圍在蛛網(wǎng)膜內(nèi)所形成的袋狀結(jié)構(gòu)，不與蛛網(wǎng)膜下腔相通；后者多為繼發(fā)性，主要是顱內(nèi)損傷、炎癥、出血等導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜粘連和囊腫形成。目前認(rèn)為IAC形成后，多數(shù)在形態(tài)和體積上保持不變，少數(shù)可逐漸增大產(chǎn)生癥狀；極少數(shù)可自發(fā)破裂或外傷導(dǎo)致破裂形成硬膜下積液、血腫或自行消失。臨床癥狀與蛛網(wǎng)膜囊腫大小、位置有關(guān)，可終生無癥狀，常見癥狀有：頭痛頭暈、嘔吐、視力下降、癲癇發(fā)作等。主要并發(fā)癥為：①出血，血液破入蛛網(wǎng)膜囊腫或硬膜下；②囊腫破裂，造成硬膜下積液。無占位效應(yīng)或癥狀的顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫，無論大小和部位，一般無需治療。有學(xué)者認(rèn)為輕微頭部外傷即可造成囊腫破裂、硬膜下積液、硬膜下出血。硬膜下積液、出血導(dǎo)致顱壓增高須緊急手術(shù)處理，手術(shù)治療方式有：①囊腫抽吸和鉆孔引流，復(fù)發(fā)率高；②開顱手術(shù)，在直視下切除囊腫，避免分流術(shù)，術(shù)中出血容易控制；③內(nèi)鏡手術(shù)，內(nèi)鏡下切除部分囊壁，并將囊腫與腦池溝通；④囊腫分流術(shù)，效果確切，但需要長期攜帶分流管。術(shù)后并發(fā)癥主要有：囊腫復(fù)發(fā)、感染[2]。

本案例系3歲患兒，有明確頭部外傷史，傷后7 h頭顱CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜囊腫，雙側(cè)額顳部少量硬膜下積液。于傷后2月余發(fā)現(xiàn)左側(cè)大量硬膜下積液。分析認(rèn)為：蛛網(wǎng)膜囊腫可因外力作用破裂，硬膜下積液系囊腫破裂致囊液流入硬膜下形成，因破裂口大小及位置等因素囊液進(jìn)入硬膜下可能需較長時(shí)間，破裂口的活動(dòng)瓣作用可使硬膜下積液逐漸增多，腦組織受壓，向健側(cè)(右側(cè))移位，腦疝形成。手術(shù)探查證實(shí)左側(cè)外側(cè)裂基底部囊腫壁撕裂，且左側(cè)額顳頂部硬膜下積液與蛛網(wǎng)膜囊腫位置相對應(yīng)，故認(rèn)定硬膜下積液系蛛網(wǎng)膜囊腫破裂所致。自身疾病(蛛網(wǎng)膜囊腫)與交通事故外傷(頭部外傷)所致的硬膜下積液存在直接因果關(guān)系。根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》，左側(cè)外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜囊腫、左側(cè)額顳頂部硬膜下積液先后行左顳蛛網(wǎng)膜囊腫鞍上池造瘺術(shù)，左側(cè)腦囊腫造瘺+左側(cè)額顳頂部硬膜下積液造瘺術(shù)，符合第5.10.1.8條，為十傷殘。自身疾病是損傷的病理基礎(chǔ)，交通事故外傷是誘發(fā)因素，二者在開顱術(shù)傷殘中的作用大致相當(dāng)。