鄭珊珊，劉盛，宋云虎，黃潔，廖中凱，侯劍峰，唐漢韡，鄭哲

心臟移植是終末期心力衰竭患者的主要治療手段[1-2]。心力衰竭患者晚期常合并肺動(dòng)脈高壓[3-7]，繼發(fā)于慢性心力衰竭的肺動(dòng)脈高壓是心臟移植術(shù)后殘余肺動(dòng)脈高壓和供者心臟右心室功能惡化的重要危險(xiǎn)因素，與心臟移植術(shù)后預(yù)后不良相關(guān)[8-9]。國(guó)際心肺移植學(xué)會(huì)（ISHLT）指南認(rèn)為心臟移植前嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓[定義為肺血管阻力（PVR）≥5 wood 單位（WU）或跨肺壓力梯度（TPG）≥16～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]是心臟移植的相對(duì)禁忌證[10]；我國(guó)心臟移植指南把不可逆的肺動(dòng)脈高壓[定義為肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）＞60 mmHg，TPG ＞15 mmHg，PVR ＞6 WU]視為心臟移植的絕對(duì)禁忌證[11]。目前國(guó)內(nèi)外指南關(guān)于合并肺動(dòng)脈高壓患者心臟移植的標(biāo)準(zhǔn)存在差異，研究證據(jù)等級(jí)仍然較低。此外，關(guān)于臨界狀態(tài)的肺動(dòng)脈高壓心臟移植預(yù)后，目前仍缺乏充分的研究證據(jù)。因此，本研究回顧性分析在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院進(jìn)行心臟移植患者的臨床資料，探索心臟移植前肺動(dòng)脈高壓對(duì)心臟移植后圍術(shù)期及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，旨在為合并肺動(dòng)脈高壓心臟移植受者術(shù)前移植指征評(píng)估和圍術(shù)期管理提供臨床參考。

1 資料與方法

回顧性分析2004 年1 月 至2020 年12 月 在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院接受單器官心臟移植的1 006 例受者的臨床資料。心臟移植前最后一次術(shù)前Swan-Ganz 漂浮導(dǎo)管檢查，獲得基線PASP、肺動(dòng)脈舒張壓（PADP）、肺動(dòng)脈平均壓（MPAP）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP），用熱稀釋法計(jì)算心輸出量（CO），以計(jì)算心臟指數(shù)（CI，CI ＝CO/體表面積）；TPG=MPAP-PAWP；PVR=TPG/CO。Swan-Ganz 漂 浮導(dǎo)管檢查的絕對(duì)禁忌證主要包括導(dǎo)管經(jīng)過(guò)通道上有嚴(yán)重畸形，導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)或?qū)Ч芸墒乖l(fā)疾病加重，如右心室流出道梗阻、肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈嚴(yán)重畸形等，相對(duì)禁忌證包括近期頻發(fā)惡性心律失常，急性感染性疾病，嚴(yán)重出血傾向，心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓，右心占位等[12]。除去因禁忌證未能行漂浮導(dǎo)管檢查的患者47 例，術(shù)前PASP 數(shù)據(jù)完整的受者共959 例，其中男751 例，女208 例，平均年齡（45±14）歲，供者中男性913 例，女性46例，平均年齡（33±10）歲。

分組：結(jié)合國(guó)際各中心的研究結(jié)果[9，13-16]及國(guó)際心臟移植指南的標(biāo)準(zhǔn)[10]，根據(jù)術(shù)前PASP 水平分為PASP＜40 mmHg 組（n=441）、40 mmHg ≤PASP＜50 mmHg組（n=211）和PASP≥50 mmHg組（n=307）。此外，為進(jìn)一步研究PVR 對(duì)心臟移植預(yù)后的影響，分別對(duì)術(shù)前無(wú)肺動(dòng)脈高壓（PASP＜40 mmHg）及術(shù)前存在肺動(dòng)脈高壓（PASP ≥40 mmHg）患者，根據(jù)PVR＜3 WU、3 WU ≤PVR＜5 WU 和PVR ≥5 WU 分為3 亞組。

根據(jù)美國(guó)心臟移植注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)建立的心臟移植術(shù)后死亡率預(yù)測(cè)指數(shù)（IMPACT）評(píng)分模型[14]中的12個(gè)因素（年齡、總膽紅素、血清肌酐清除率、移植術(shù)前進(jìn)行透析、受者為女性、心臟移植病因、近期感染、術(shù)前主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助、術(shù)前機(jī)械通氣輔助、種族、暫時(shí)性循環(huán)輔助、機(jī)械輔助支持），收集患者臨床資料。隨訪截止至2021 年7 月31 日。主要結(jié)局指標(biāo)是心臟移植術(shù)后院內(nèi)死亡率和術(shù)后1 年、3 年、5 年、10 年生存率，次要結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后需要使用機(jī)械循環(huán)輔助比例、術(shù)后使用腎臟替代治療（CRRT）比例、術(shù)后并發(fā)癥（包括二次氣管插管、氣管切開、二次開胸、感染、心跳驟停等）的復(fù)合發(fā)生率、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）入住時(shí)間、出院時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素ANOVA 分析進(jìn)行比較；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（P25，P75）表示，采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，比較采用log-rank 檢驗(yàn)。使用多變量Logistic 回歸分別對(duì)肺動(dòng)脈循環(huán)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析。使用Cox 回歸分析對(duì)與長(zhǎng)期預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同PASP 組受者的臨床基線資料比較（表1）

表1 不同PASP 組受者的臨床基線資料比較[例(%)，]

表1 不同PASP 組受者的臨床基線資料比較[例(%)，]

注：PASP：肺動(dòng)脈收縮壓；MPAP：肺動(dòng)脈平均壓；PADP：肺動(dòng)脈舒張壓；PVR：肺血管阻力；CI：心臟指數(shù)；ICD：植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；CRT：心臟再同步治療；CRT-D：心臟再同步治療除顫器；NT-proBNP：N 末端B 型利鈉肽原。1 mmHg=0.133 kPa

項(xiàng)目 PASP＜40 mmHg 組(n=441)40 mmHg ≤PASP＜50 mmHg 組 (n=211)PASP ≥50 mmHg 組(n=307)P 值年齡 (歲)46.6±14.2 44.1±13.7 44.3±12.9 0.02男性 324 (73.5)162 (76.8)265 (86.3) ＜0.01體重指數(shù) (kg/m2)21.8±3.4 21.8±4.2 22.1±3.6 0.45吸煙史 139 (31.5)79 (37.4)125 (40.7)0.03糖尿病史 77 (17.5)33 (15.6)46 (15.0)0.63高血壓史 42 (9.5)27 (12.8)26 (8.5)0.11既往心臟手術(shù)史 81 (18.4)26 (12.3)45 (14.7)0.11術(shù)前植入ICD/CRT/CRT-D 97 (22.0)31 (14.7)45 (14.7)0.01血肌酐[μmol/L] 91.4 (77.0，110.1)86.0 (69.8，102.8)90.0 (75.4，106.4) ＜0.01血尿酸[μmol/L] 366.3 (265.2，484.9)388.9 (293.6，501.9)402.4 (302.1，498.5)0.09總膽紅素[μmol/L] 23.3 (16.3，34.0)26.7 (19.1，37.1)26.2 (18.0，41.2)0.01術(shù)前NT-proBNP[pg/ml] 1 931.5 (1 161.7，3 365.5)2 258.5 (1 316.2，3 760.0)2 790.1 (1 680.6，4 018.0) ＜0.01原發(fā)病因 ＜0.01擴(kuò)張型心肌病 207 (46.9)115 (54.5)203 (66.1)肥厚型心肌病 35 (7.9)14 (6.6)13 (4.2)限制型心肌病 20 (4.5)17 (8.1)4 (1.3)致心律失常性右心室心肌病 39 (8.8)10 (4.7)7 (2.3)缺血性心肌病 74 (16.8)27 (12.8)40 (13.0)瓣膜病 18 (4.1)6 (2.8)12 (3.9)先天性心臟病 7 (1.6)2 (0.9)4 (1.3)既往移植心臟衰竭 8 (1.8)5 (2.4)6 (2.0)其他 33 (7.5)15 (7.1)18 (5.9)心臟循環(huán)指標(biāo)需血管活性藥物支持 305 (69.2)145 (68.7)204 (66.4)0.72左心室射血分?jǐn)?shù) (%)30.0±11.4 28.5±11.7 27.2±9.1 ＜0.01左心房前后徑 (mm)46.9±11.2 48.7±8.5 49.4±10.5 ＜0.01左心室舒張末期內(nèi)徑 (mm)67.0±15.5 68.6±14.6 72.1±14.2 ＜0.01右心室舒張末期內(nèi)徑 (mm)26.0±10.4 25.8±9.2 25.6±7.8 0.86中量以上二尖瓣反流 307 (69.6)157 (74.4)216 (70.4) ＜0.01中量以上三尖瓣反流 260 (59.0)142 (67.3)220 (71.7)0.01 MPAP (mmHg)21.1±6.7 30.5±4.6 39.8±9.3 ＜0.01 PASP (mmHg)29.3±6.9 44.9±3.1 61.7±8.3 ＜0.01 PADP (mmHg)14.5±5.3 22.2±4.6 30.8±6.7 ＜0.01中心靜脈壓 (mmHg)6.2±6.3 6.7±5.6 9.9±6.2 ＜0.01肺毛細(xì)血管楔壓 (mmHg)14.2±7.3 21.3±6.2 27.6±6.8 ＜0.01 PVR (WU)2.3±1.4 3.4±1.7 4.6±2.4 ＜0.01 CI [L/(min·m2)] 2.1±0.7 1.9±0.7 1.9±0.7 ＜0.01

不同PASP 組受者的年齡、男性比例、吸煙史比例、術(shù)前植入植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）/心臟再同步治療（CRT）/心臟再同步治療除顫器（CRT-D）的比例、術(shù)前總膽紅素水平、術(shù)前血肌酐水平、術(shù)前N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）水平、心臟移植病因分布比例的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；在心臟循環(huán)相關(guān)指標(biāo)方面，數(shù)據(jù)顯示不同PASP 組受者左心室射血分?jǐn)?shù)、左心房前后徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、術(shù)前中量以上二尖瓣反流比例、術(shù)前中量以上三尖瓣反流的比例、MPAP、PASP、PADP、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、PVR、CI 的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

2.2 2004～2020 年不同PASP 組受者占比情況（表2）

表2 2004～2020 年不同PASP 組心臟移植受者占比情況[例(%)，）]

表2 2004～2020 年不同PASP 組心臟移植受者占比情況[例(%)，）]

注：PASP：肺動(dòng)脈收縮壓。1 mmHg=0.133 kPa

項(xiàng)目 PASP＜40 mmHg 組(n=441)40 mmHg ≤PASP＜50 mmHg 組 (n=211)PASP ≥50 mmHg 組(n=307)P 值時(shí)間 ＜0.01 2004～2008 年 48 (38.4)24 (19.2)53 (42.4)2009～2012 年 53 (28.5)54 (29.0)79 (42.5)2013～2016 年 149 (49.5)71 (23.6)81 (26.9)2017～2020 年 191 (55.0)62 (17.9)94 (27.1)

2004～2020 年，術(shù)前40 mmHg ≤PASP＜50 mmHg組和PASP ≥50 mmHg 組的受者比例呈下降趨勢(shì)，PASP＜40 mmHg 組的受者比例呈上升趨勢(shì)（P＜0.01）。

2.3 不同PASP 組供者、受者術(shù)中資料比較（表3）

表3 不同PASP 組供者、受者術(shù)中資料比較[例(%)，）]

表3 不同PASP 組供者、受者術(shù)中資料比較[例(%)，）]

注：PASP：肺動(dòng)脈收縮壓；IABP：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏；ECMO：體外膜肺氧合。*：供受者體重匹配指供體、受者體重之比在0.8～1.2 之間。△：供受者性別匹配指女性供體移植給女性受體，男性供體移植給男性受體。1 mmHg=0.133 kPa

項(xiàng)目 PASP＜40 mmHg 組(n=441)40 mmHg ≤PASP＜50 mmHg 組 (n=211)PASP ≥50 mmHg 組(n=307)P 值供者資料供者年齡 (歲)32.8±10.1 32.8±9.3 32.7±9.8 0.86供受者體重匹配率* 225 (52.9)118 (59.0)184 (62.6) ＜0.01供受者性別匹配率△ 342 (77.6)167 (79.2)266 (86.7) ＜0.01受者資料術(shù)前機(jī)械循環(huán)輔助支持 39 (8.8)10 (4.7)41 (13.4) ＜0.01術(shù)前ECMO 輔助 10 (2.3)3 (1.4)5 (1.6)0.70術(shù)前IABP 輔助 34 (7.7)10 (4.7)38 (12.4)0.01供心冷缺血時(shí)間(min)285.0±114.0 318.3±127.3 298.7±115.2 ＜0.01體外循環(huán)時(shí)間(min)201.0±53.2 201.7±57.1 193.3±51.5 0.10主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(min)74.4±24.8 81.8±44.8 74.4±22.2 ＜0.01術(shù)后心功能低下 29 (6.6)9 (4.3)21 (6.8)0.43術(shù)后三尖瓣反流 57 (12.9)29 (13.7)43 (14.0)0.90

3 組的供受者體重匹配率、性別匹配率，供心冷缺血時(shí)間、術(shù)前機(jī)械循環(huán)輔助支持、術(shù)前IABP輔助比例和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；其余指標(biāo)不同PASP 組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.4 不同PASP 組受者術(shù)后資料比較（表4、圖1）

圖1 不同PASP 組移植術(shù)后Kaplan-Meier 生存分析

表4 不同PASP 組受者的術(shù)后資料比較[例(%)，）]

表4 不同PASP 組受者的術(shù)后資料比較[例(%)，）]

注：PASP：肺動(dòng)脈收縮壓；CRRT：腎臟替代治療；ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房。*：用中位數(shù)（P25，P75）表示。1 mmHg=0.133 kPa

項(xiàng)目 PASP＜40 mmHg 組(n=441)40 mmHg ≤PASP＜50 mmHg 組 (n=211)PASP ≥50 mmHg 組(n=307)P 值術(shù)后使用機(jī)械輔助支持 88 (20.0)35 (16.6)43 (14.0)0.10術(shù)后CRRT 輔助 21 (4.8)9 (4.3)25 (8.1)0.09術(shù)后并發(fā)癥 82 (18.6)40 (19.0)60 (19.5)0.95機(jī)械通氣時(shí)間 (h)* 26.5 (18.0，44.0)26.0 (18.0，40.0)22.0 (16.0，38.0)0.06 ICU 入住時(shí)間 (d)* 3.9 (2.7，6.4)3.7 (2.7，5.6)3.8 (2.7，5.9)0.21出院時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù) (%)64.8±29.8 64.2±8.9 64.8±6.1 0.94圍術(shù)期死亡 18 (4.1)11 (5.2)14 (4.6)0.81

PASP＜40 mmHg 組、40 mmHg ≤PASP＜50 mmHg 組和PASP＞50 mmHg 組的中位隨訪時(shí)間分別為4.4（2.3，7.0）年、5.1（2.7，8.8）年、6.7（2.4，9.9）年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；不同PASP 組受者術(shù)后其他指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。Kaplan-Meier 生存分析顯示不同PASP 組受者間術(shù)后長(zhǎng)期生存率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.13）。

2.5 不同PVR 亞組移植術(shù)后Kaplan-Meier 生存分析（圖2）

圖2 不同PVR 亞組移植術(shù)后Kaplan-Meier 生存分析

在PASP＜40 mmHg 患者中，PVR＜3 WU 亞組、3 WU ≤PVR＜5 WU 亞組和PVR ≥5 WU 亞組術(shù)后30 d 的生存率（96.8% vs.97.1% vs.100%，P=0.80）和術(shù)后5 年的生存率（88.7% vs.87.3% vs.100%，P=0.45）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在PASP ≥40 mmHg的患者中，PVR ≥5 WU 亞組的患者術(shù)后30 d 的生存率顯著低于PVR＜3 WU 亞組及3 WU ≤PVR＜5 WU 亞組患者（93.8% vs.98.7 vs.98.3%，P=0.02）；而PVR＜3 WU 亞組、3 WU ≤PVR＜5 WU 亞組和PVR ≥5 WU 亞組術(shù)后5 年的生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（84.3% vs.89.6% vs.86.1%，P=0.40）。

2.6 圍術(shù)期死亡及遠(yuǎn)期死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

單變量Logistic 回歸分析顯示，術(shù)前總膽紅素（OR=1.031，95%CI：1.020～1.043，P＜0.01）、術(shù)前血肌酐（OR=1.015，95%CI：1.008～1.021，P＜0.01）、術(shù)前使用體外膜肺氧合（ECMO，OR=19.216，95%CI：7.623～148.440，P＜0.01）、術(shù)前使用IABP（OR=4.047，95%CI：2.014～8.135，P＜0.01）、術(shù)前使用腎臟替代治 療（CRRT，OR=17.850，95%CI：5.914～53.880，P＜0.01）是圍術(shù)期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；受者年齡、性別、體重指數(shù)，供者年齡、性別、體重，供心冷缺血時(shí)間與圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著相關(guān)性（P均＞0.05）。對(duì)術(shù)前總膽紅素、血肌酐、使用ECMO、使用IABP、使用CRRT 因素進(jìn)行校正，分析結(jié)果未發(fā)現(xiàn)術(shù)前肺動(dòng)脈循環(huán)指標(biāo)PASP、PADP、MPAP、PVR、PAWP、TPG 與圍術(shù)期死亡率風(fēng)險(xiǎn)存在顯著相關(guān)性，具體見(jiàn)表5。

表5 受者肺循環(huán)指標(biāo)與圍術(shù)期死亡的Logistic 回歸分析

以Cox 回歸模型進(jìn)行自變量篩查，結(jié)果表明術(shù)前血肌酐水平（HR=1.01，95%CI：1.00～1.01，P＜0.05）、總膽紅素水平（HR=1.01，95%CI：1.00～1.02，P＜0.05）及術(shù)前ECMO 支持（HR=3.08，95%CI：1.07～8.91，P＜0.05）是遠(yuǎn)期死亡的高危因素。

3 討論

心臟移植術(shù)前合并肺動(dòng)脈高壓與術(shù)后早期右心室功能障礙和圍術(shù)期死亡率的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，因此術(shù)前肺動(dòng)脈高壓一直是心臟移植評(píng)估重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)[3]。然而，隨著對(duì)心臟移植圍術(shù)期管理的經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富和醫(yī)療水平的進(jìn)展，越來(lái)越多的證據(jù)表明，術(shù)前可逆的肺動(dòng)脈高壓對(duì)移植術(shù)后早期和晚期預(yù)后無(wú)顯著影響[13]。對(duì)于術(shù)前合并輕度至中度肺動(dòng)脈高壓的患者，雖然理論上可能伴隨術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加，但現(xiàn)有的研究認(rèn)為可以謹(jǐn)慎進(jìn)行移植[15]；而對(duì)于術(shù)前合并重度肺動(dòng)脈高壓的患者，不同中心移植后的結(jié)局相互矛盾[8-9，13，15，17]：部分研究顯示其短期和長(zhǎng)期生存率降低[15]，而其他研究顯示其移植后結(jié)果與術(shù)前沒(méi)有肺動(dòng)脈高壓及合并輕中度肺動(dòng)脈高壓的患者無(wú)顯著差異[18]。用于定義心臟移植禁忌證的肺動(dòng)脈高壓閾值，國(guó)內(nèi)外指南的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一[10-11]，關(guān)于臨界狀態(tài)的肺動(dòng)脈高壓是否適合心臟移植，目前仍無(wú)研究明確說(shuō)明。

我們的研究結(jié)果表明，若單獨(dú)以PASP 為指標(biāo)對(duì)肺動(dòng)脈高壓程度進(jìn)行分組，術(shù)前不同程度的肺動(dòng)脈高壓心臟移植術(shù)后短期和長(zhǎng)期生存率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，對(duì)于術(shù)前PASP ≥40 mmHg 的患者，PVR ≥5 WU 亞組患者術(shù)后圍術(shù)期生存率顯著低于3 WU ≤PVR＜5 WU 亞組和PVR＜3 WU 亞組，而術(shù)后遠(yuǎn)期的生存率無(wú)顯著差異。該結(jié)論與美國(guó)UNOS 數(shù)據(jù)庫(kù)研究報(bào)告結(jié)論一致[18]。因此，對(duì)于術(shù)前合并肺動(dòng)脈高壓的受者心臟移植指征的評(píng)估聯(lián)合PASP 及PVR更為準(zhǔn)確，對(duì)于PASP 升高同時(shí)合并PVR ≥5WU 患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇移植。此外，我們的研究還觀察到術(shù)前總膽紅素、術(shù)前血肌酐、術(shù)前使用ECMO、術(shù)前使用IABP 及術(shù)前使用CRRT 是圍術(shù)期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在校正上述因素后，未發(fā)現(xiàn)術(shù)前肺動(dòng)脈循環(huán)指標(biāo)PASP、PADP、MPAP、PVR、PAWP、TPG 與圍術(shù)期死亡率風(fēng)險(xiǎn)存在顯著相關(guān)性。

本研究的發(fā)現(xiàn)，對(duì)心臟移植患者的選擇及管理具有重要臨床意義。終末期心力衰竭患者因左心功能不全導(dǎo)致腎灌注不足，往往伴有一定程度的腎前性腎功能受損[19]。PASP 且PVR 均升高的心力衰竭患者，在血管擴(kuò)張藥物治療的情況下肺動(dòng)脈壓和PVR 無(wú)法下降，表明患者的肺動(dòng)脈高壓較為固定且已持續(xù)一段時(shí)間，患者的右心功能已出現(xiàn)一定程度的受損。右心功能不全往往伴有體循環(huán)淤血，加之因左心功能不全所致的血流灌注不足，后期也常見(jiàn)肝功能受損。肝腎功能不全已被確定為心力衰竭患者死亡率最有力的預(yù)測(cè)因素之一[20-21]，我們的分析也表明術(shù)前血肌酐和總膽紅素升高是圍術(shù)期及遠(yuǎn)期死亡重要的預(yù)測(cè)因子。因此，對(duì)于術(shù)前合并肺動(dòng)脈高壓的患者，術(shù)前除了心功能的維護(hù)，也需要更加關(guān)注肝腎功能的維護(hù)和調(diào)整。

合并肺動(dòng)脈高壓患者心臟移植的預(yù)后與圍術(shù)期管理密切相關(guān)，科學(xué)有效的圍術(shù)期管理可以改善患者術(shù)前狀態(tài)和幫助患者度過(guò)風(fēng)險(xiǎn)較高的圍術(shù)期，減少術(shù)前肺動(dòng)脈高壓對(duì)心臟移植預(yù)后的影響。本中心在心臟移植評(píng)估時(shí)，對(duì)心力衰竭患者常規(guī)進(jìn)行Swan-Ganz 漂浮導(dǎo)管檢查，并通過(guò)急性血管反應(yīng)性試驗(yàn)[22]評(píng)估肺高壓可逆性。對(duì)于肺動(dòng)脈壓水平無(wú)下降者或未達(dá)到移植指征要求的患者，我們的處理主要分為三種情況：（1）對(duì)于因嚴(yán)重心力衰竭控制不佳者而導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓，先進(jìn)行抗心力衰竭治療，若對(duì)藥物治療無(wú)反應(yīng)，或藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)體循環(huán)收縮壓低于85 mmHg，則應(yīng)用IABP 支持，以改善左心功能。（2）對(duì)上述治療無(wú)效且肺血管阻力仍位于臨界水平的患者，優(yōu)先考慮左心室輔助（LVAD）治療[23-24]。（3）若存在LVAD 的禁忌證，且無(wú)其他替代治療手段，則考慮心肺聯(lián)合移植；若選擇單獨(dú)心臟移植，則優(yōu)先考慮高血壓腦出血供體心臟，該供體心臟在長(zhǎng)期高血壓的狀態(tài)下多伴有輕至中度室間隔肥厚，移植術(shù)后可耐受輕至中度的肺動(dòng)脈高壓，移植預(yù)后尚可接受。然而，在我們中心該類情況僅為個(gè)案。關(guān)于大體重供體及高血壓供體在合并肺動(dòng)脈高壓受體中的運(yùn)用，目前國(guó)際相關(guān)研究結(jié)果相互矛盾[25]，還缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此作此選擇需要結(jié)合臨床實(shí)際、中心經(jīng)驗(yàn)、患者意愿等謹(jǐn)慎考慮。

對(duì)于術(shù)前肺動(dòng)脈壓水平處于臨界水平的患者，權(quán)衡利弊決定進(jìn)行移植后，術(shù)中可采取一定的措施預(yù)防術(shù)后供心右心功能的惡化。在供體選擇過(guò)程中，關(guān)注供體/受體的體重范圍和性別匹配，傾向匹配較大體重的供體以提供額外的右心室儲(chǔ)備，盡量避免將女性供心用于伴肺動(dòng)脈高壓的男性受體[26]；術(shù)中常規(guī)置入Swan-Ganz 漂浮導(dǎo)管實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）和肺動(dòng)脈壓，以時(shí)刻關(guān)注右心室功能。主動(dòng)脈開放后，撤離體外循環(huán)時(shí)必須緩慢降低體外循環(huán)引流量以便逐漸增加右心前負(fù)荷。若肺動(dòng)脈壓力較高，經(jīng)過(guò)常規(guī)血管活性藥物調(diào)整后不能改善，可使用肺血管擴(kuò)張劑改善右心室后負(fù)荷。若不能順利撤除體外循環(huán)，肺動(dòng)脈高壓持續(xù)較高且對(duì)藥物治療無(wú)反應(yīng)、或使用血管擴(kuò)張藥物降肺壓過(guò)程中血壓無(wú)法維持等，需積極采用ECMO 和IABP 等支持治療。

在心臟移植術(shù)后早期，有效降低和控制肺高壓是心功能維護(hù)的重要環(huán)節(jié)。本中心聯(lián)合應(yīng)用多種治療手段進(jìn)行治療，避免延誤治療時(shí)機(jī)，包括：（1）鎮(zhèn)靜、過(guò)度通氣；（2）使用血管活性藥物：利尿劑、硝酸甘油、多巴酚丁胺等；（3）采用降肺壓藥物治療：吸入NO、米力農(nóng)、前列腺素等；（4）使用ECMO：減輕右心負(fù)荷，改善氧合，為心肺功能恢復(fù)創(chuàng)建條件；（5）使用CRRT：減輕右心負(fù)荷，減少炎性介質(zhì)致肺血管痙攣，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。對(duì)于術(shù)前合并肺動(dòng)脈高壓的心臟移植患者，聯(lián)合選用上述治療，在術(shù)后5～7 d 患者循環(huán)狀況多可以明顯改善并趨于穩(wěn)定。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究是一項(xiàng)單中心回顧性非隨機(jī)觀察研究，受限于回顧性研究固有的局限性，無(wú)法排除所有的混雜因素。其次，相對(duì)于國(guó)際其他多中心綜合研究，本研究樣本量較小，有必要進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量。第三，本研究?jī)H對(duì)不同分組合并肺動(dòng)脈高壓心臟移植的預(yù)后進(jìn)行分析，未對(duì)術(shù)前血管擴(kuò)張劑試驗(yàn)的頻率和功效、術(shù)前機(jī)械循環(huán)輔助降肺動(dòng)脈壓的功效以及PVR 可逆性的數(shù)據(jù)進(jìn)行針對(duì)性分析，而這也是我們未來(lái)進(jìn)一步的研究方向。

綜上所述，術(shù)前單純PASP 升高患者術(shù)后早期和遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)顯著差異；術(shù)前PASP 及PVR 均升高的患者術(shù)后早期預(yù)后較差，術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)顯著差異。因此術(shù)前聯(lián)合PASP 及PVR 對(duì)肺動(dòng)脈高壓的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估更為準(zhǔn)確。我們的研究還表明術(shù)前總膽紅素、術(shù)前血肌酐、術(shù)前使用ECMO、術(shù)前使用IABP 及術(shù)前使用CRRT 是圍術(shù)期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此對(duì)于術(shù)前合并肺動(dòng)脈高壓心臟移植受體的評(píng)估，還應(yīng)結(jié)合術(shù)前血肌酐、總膽紅素、機(jī)械輔助情況進(jìn)行聯(lián)合評(píng)估和術(shù)前管理，以篩選合適的受者，使受者在心臟移植術(shù)前達(dá)到最佳狀態(tài)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突