中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會心電及心功能分會，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科分會，中國心衰中心聯(lián)盟專家委員會

基于0.5 億中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1]，在我國25 歲及以上人群中，心力衰竭（心衰）標準化患病率是1.1%，發(fā)病率是275/100 000 人年，估算現(xiàn)有心衰患者達1 205 萬，每年新發(fā)心衰患者297 萬。隨著年齡增長，心衰患病率和發(fā)病率均明顯增加。心衰患病率在35歲及以上人群中為1.38%，60～79 歲人群中為3.09%，80 歲及以上人群中達到7.55%。心衰發(fā)病率在60～79 歲人群中達720/100 000人年，80 歲及以上人群中達1 655/100 000人年。心衰住院患者的年平均住院次數(shù)為3.3 次，平均住院天數(shù)9.7 天，次均住院費用8 968 元，年人均住院費用29 746 元。這些數(shù)據(jù)提示心衰已經(jīng)給我國帶來巨大的公共衛(wèi)生負擔，迫切需要采取有效的預(yù)防和治療措施減少心衰再入院[1]。心衰加重與慢性心衰患者的死亡和再住院密切相關(guān)，由中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會心電及心功能分會，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科分會，中國心衰中心聯(lián)盟專家委員會共同組織專家，根據(jù)國內(nèi)外最新臨床研究成果[2-6]，參考相關(guān)指南[7-10]，結(jié)合我國國情及臨床實踐，撰寫本專家共識，主要是針對射血分數(shù)下降的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者，旨在幫助我國廣大臨床醫(yī)師早期診治和規(guī)范化管理慢性心衰加重患者。

本共識對推薦類別的表述沿用國際通用的方式：

Ⅰ類:指已證實和（或）一致公認有益、有用和有效的操作或治療。

Ⅱ類:指有用和（或）有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療。

Ⅱa 類:有關(guān)證據(jù)/觀點傾向于有用和（或）有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的。

Ⅱb 類:有關(guān)證據(jù)/觀點尚不能被充分證明有用和（或）有效，可考慮應(yīng)用。

Ⅲ類:指已證實和（或）一致公認無用和（或）無效，并對一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。

對證據(jù)來源的水平表達如下：

證據(jù)水平A:資料來源于多項隨機臨床試驗或Meta 分析。

證據(jù)水平B:資料來源于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究。

證據(jù)水平C:僅為專家共識意見和（或）小型臨床試驗、回顧性研究或注冊登記。

1 慢性心衰加重概述

慢性心衰是一組復(fù)雜的自發(fā)進展性的臨床綜合征[11]，慢性心衰加重是指慢性心衰患者在病情穩(wěn)定一段時間后出現(xiàn)心衰癥狀和（或）體征的加重，需要調(diào)整治療方案。慢性心衰加重是在基礎(chǔ)病因和（或）誘因作用下，涉及一系列復(fù)雜的細胞分子機制[12-18]，心肌能量代謝、心肌細胞數(shù)量、細胞結(jié)構(gòu)、細胞外基質(zhì)等發(fā)生變化，導(dǎo)致心肌細胞壞死、心肌纖維化、心室擴大和（或）心肌肥厚等病理性重構(gòu)加劇，心肌收縮力及心室順應(yīng)性進一步下降。

根據(jù)患者心衰嚴重程度，臨床評估和治療方案調(diào)整可以在門診或住院進行[19]。部分慢性心衰加重患者的心衰癥狀和（或）體征突然加重，表現(xiàn)為急性心衰，需要緊急救治。癥狀和（或）體征逐漸加重的慢性心衰患者通過門診治療方案調(diào)整可能減少因心衰住院風(fēng)險。

2 慢性心衰加重的臨床表現(xiàn)

（1）心衰癥狀和（或）體征（如呼吸困難、疲乏、腹脹、納差、肺部啰音、水腫）再次出現(xiàn)或加重，這是心衰加重的最主要臨床表現(xiàn)。

（2）心衰合并疾病的癥狀和（或）體征出現(xiàn)或加重：如心律失常相關(guān)的心悸、黑曚、暈厥；心肌缺血相關(guān)的胸悶、胸痛；感染相關(guān)的發(fā)熱、咳嗽、咳痰；新出現(xiàn)的心臟雜音等。

（3）心臟影像學(xué)檢查提示心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常加重或者利鈉肽進行性升高。

慢性心衰加重臨床上多表現(xiàn)為心衰逐漸失代償（容量負荷增多），嚴重的患者可發(fā)生急性肺水腫或心原性休克。

3 臨床評估

臨床評估是制訂治療方案的前提和基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于心衰整個治療過程中，動態(tài)觀察并早期識別心衰加重非常重要。心衰的診斷和臨床評估依賴于病史、體格檢查、實驗室檢查、心臟影像學(xué)檢查及功能檢查。完整準確的病史采集和全面仔細的體格檢查是臨床評估的基礎(chǔ)。

3.1 確定是否存在心衰加重

心衰患者出院后應(yīng)進行門診隨訪，需定期對心衰患者的癥狀、體征、活動能力進行評估。癥狀評估可選擇以下指標之一：NYHA 心功能分級、堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表[20]（Kansas City cardiomyopathy questionaire scale，KCCQ）或明尼蘇達心衰生活質(zhì)量調(diào)查表[21]（Minnesota heart failure quality of life scale，MLHFQ）、6 分鐘步行試驗、峰值攝氧量、二氧化碳通氣當量斜率。病情評估還包括超聲心動圖、血利鈉肽。根據(jù)前后2 次評估結(jié)果的比較，如出現(xiàn)以下情況可判定為心衰加重：原心衰癥狀和（或）體征再現(xiàn)或加重；心衰生物學(xué)標志物異常升高；心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常加重；出現(xiàn)心衰并發(fā)癥，如心腎綜合征、新發(fā)心律失常、心包積液等。

3.2 評估心衰加重的病因及誘因

3.2.1 心衰病因的再評估

心衰加重時再次評估病因至關(guān)重要，包括既往病因是否加重，是否存在新發(fā)病因，病因是否可逆等。影響心包、心肌、心內(nèi)膜、心臟瓣膜、血管系統(tǒng)或代謝的許多疾病都可以引起心衰加重。常見的心原性可逆病因包括：缺血性心臟病（特別是新發(fā)急性冠狀動脈綜合征）、未控制的高血壓、主動脈夾層、可手術(shù)治療的嚴重瓣膜狹窄或關(guān)閉不全、心包疾?。ㄈ缈s窄性心包炎、心包積液）和可逆性心肌?。ㄈ鐟?yīng)激性心肌病、心動過速性心肌?。?。臨床懷疑某種特殊病因?qū)е碌男乃ィㄈ缧募〉矸蹣幼?、嗜鉻細胞瘤、腎動脈狹窄）時，應(yīng)進行相應(yīng)的篩查和診斷性檢查。

3.2.2 合并疾病及其他誘發(fā)因素的評估

合并疾病的出現(xiàn)和加重往往成為心衰加重的主要誘因，要盡早發(fā)現(xiàn)、及時處理。

（1）心原性相關(guān)疾?。喝缧穆墒С?，包括快速及緩慢型心律失常，尤其是心房顫動（房顫）。

（2）非心原性相關(guān)疾?。孩俑腥荆悍尾扛腥臼钦T發(fā)心衰加重的常見原因，此外還有感染性心內(nèi)膜炎、膿毒血癥等；② 其他疾?。喝缏宰枞苑渭膊〖毙约又亍⒅夤芟毙园l(fā)作、肺栓塞、腎功能惡化、血糖控制不良、電解質(zhì)紊亂、新發(fā)腦血管意外、貧血、鐵缺乏癥、妊娠、甲狀腺功能異常、嗜鉻細胞瘤、自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病）。

（3）治療相關(guān)問題：①慢性心衰藥物治療不規(guī)范：心衰治療藥物的種類不足、劑量不達標、治療依從性差（自行停藥等）、未定期隨訪等；②容量負荷增多：如利尿劑使用不足、輸液過多過快；③使用可加重心衰的藥物：如非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、某些抗腫瘤藥物、負性肌力藥物等。

（4）其他：劇烈情緒波動、睡眠不足、過度體力消耗、創(chuàng)傷、圍術(shù)期等。

3.2.3 病情嚴重程度的評估

根據(jù)心衰加重的速度、嚴重程度、血流動力學(xué)、生物標志物、肝腎等器官功能狀況、合并癥以及并發(fā)癥、年齡等綜合因素進行危險分層，制定與之對應(yīng)的管理路徑和治療策略（圖1）。

圖1 慢性心衰加重患者的管理路徑和治療策略

（1）低?；颊呖梢栽陂T診治療。多數(shù)心衰加重的患者進展相對緩慢，可以在門診進行有效的干預(yù)，避免心衰進行性發(fā)展，盡快恢復(fù)到穩(wěn)定狀態(tài)，從而避免住院。

（2）中?；颊咝枰≡夯蛟诩痹\治療。是否需要住院治療除了要考慮臨床因素，亦會受非臨床因素的影響，比如門診的醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施和護理水平、醫(yī)療保障政策、住院床位、患者及家屬的意愿、患者的社會經(jīng)濟和家庭條件等等。

（3）高?；颊邞?yīng)立即收入或者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房。少數(shù)患者出現(xiàn)迅速而嚴重的心衰加重，參照參考文獻[10]急性心衰的處理原則。對于沒有改善或心衰繼續(xù)惡化的患者，應(yīng)給予治療“升級”，提高治療強度，對藥物治療無反應(yīng)者可行機械循環(huán)輔助支持治療。

（4）難治性終末期心衰患者，應(yīng)考慮心臟移植、長期機械循環(huán)輔助治療或者姑息治療。

需要強調(diào)的是這種危險分層是相對的，各層級相互重疊相互轉(zhuǎn)換，必須動態(tài)觀察、動態(tài)評估，根據(jù)病情變化和治療效果調(diào)整治療方案。對于心衰改善的患者應(yīng)持續(xù)治療以減輕和消除淤血，并且進一步優(yōu)化指南推薦的藥物治療（guideline-directed medical therapy，GDMT）。

4 慢性心衰加重患者的管理方案

危險分層是制定管理方案的重要依據(jù)，中危和高危的患者常常需要住院或急診治療，靜脈用藥改善癥狀為主。根據(jù)臨床評估（如是否存在淤血和低灌注），選擇最優(yōu)化的治療策略。心衰逐漸失代償?shù)幕颊咭岳驗橹?，如出現(xiàn)外周低灌注，可使用正性肌力藥和血管收縮藥；突發(fā)急性肺水腫者，血壓一般正?；蛏撸瑧?yīng)在利尿基礎(chǔ)上使用血管擴張藥，心原性休克患者則需要正性肌力藥和血管收縮藥，必要時應(yīng)用器械輔助裝置。

4.1 藥物治療

4.1.1 利尿劑

容量管理是心衰管理中的一個重要組成部分[7-10]，是治療和預(yù)防心衰加重的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[22]。心衰患者容量狀態(tài)復(fù)雜且動態(tài)變化，慢性心衰患者在每次隨訪時應(yīng)評估體液潴留情況[10]。

適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑（Ⅰ，C）。

禁忌證：（1）無液體潴留的癥狀及體征；（2）痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁忌證；（3）已知對某種利尿劑過敏或者存在不良反應(yīng)。

應(yīng)用方法：強調(diào)根據(jù)患者淤血的癥狀和體征、血壓、腎功能選擇劑量。心衰加重時一般首選靜脈應(yīng)用呋塞米或托拉塞米，如果平時使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過長期每日所用劑量（推薦劑量為平時日劑量的1.0～2.5 倍）。監(jiān)測患者癥狀、尿量、腎功能和電解質(zhì)的變化。根據(jù)患者對利尿劑的反應(yīng)調(diào)整劑量，體重每天減輕0.5～1.0 kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，并根據(jù)液體潴留的情況隨時調(diào)整劑量。每天體重的變化是最可靠的監(jiān)測指標?？山虝颊吒鶕?jù)病情需要（癥狀、水腫、體重變化）調(diào)整劑量。有低灌注表現(xiàn)的患者應(yīng)在糾正后再使用利尿劑。

輕度心衰患者使用小劑量利尿劑即反應(yīng)良好，心衰加重時常需加大利尿劑劑量，最終大劑量也無反應(yīng)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗臨床處理措施包括：（1）注意患者的依從性、液體及鈉的攝入量，鈉攝入過多導(dǎo)致利尿劑療效差；（2）換用其他利尿劑及改變袢利尿劑的用量和用法：將呋塞米改為布美他尼或托拉塞米；增加利尿劑用量和次數(shù)；給藥方式由口服改為靜脈用藥；呋塞米可以每天 2～3 次推注；由靜脈注射改為靜脈注射聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注，避免因利尿劑濃度下降引起的水鈉重吸收；（3）加用醛固酮受體拮抗劑或增加其用量；（4）糾正低血壓、低氧血癥、低鈉血癥、低蛋白血癥、酸中毒、感染等，尤其注意糾正低血容量；（5）聯(lián)合使用不同種類的利尿劑（如袢利尿劑和噻嗪類利尿劑、襻利尿劑聯(lián)用血管加壓素V2 受體拮抗劑）有協(xié)同作用，但增加低血容量、低血壓、低鉀血癥、腎功能損害風(fēng)險，僅適合短期應(yīng)用，需更嚴密地監(jiān)測；（6）應(yīng)用增加腎血流的藥物提高腎灌注，如靜脈使用小劑量多巴胺或重組人利鈉肽；（7）藥物治療效果不佳時，考慮超濾或者腎臟替代治療。

利尿劑的使用過程中需警惕不良反應(yīng)的發(fā)生：（1）電解質(zhì)丟失：利尿劑導(dǎo)致的低鉀、低鎂血癥是心衰患者發(fā)生嚴重心律失常的常見原因；（2）低血壓：應(yīng)注意區(qū)分容量不足和心衰加重；（3）腎功能惡化（避免過度利尿使血管內(nèi)有效容量不足出現(xiàn)腎臟低灌注導(dǎo)致急性腎損傷）、高尿酸血癥等。

血管加壓素V2 受體拮抗劑阻斷腎臟集合管的水重吸收，增加水排泄，血漿滲透壓升高，有利于消除器官組織水腫和維持血管內(nèi)容量穩(wěn)定，代表藥物為托伐普坦。該藥對伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效顯著。研究顯示在急性失代償性心衰早期使用托伐普坦，可明顯緩解淤血癥狀。在使用常規(guī)利尿劑治療后仍有液體潴留的心衰患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用托伐普坦片15 mg/d 7 天，可顯著減輕水腫，安全性良好。EVEREST 研究事后分析顯示心衰合并低鈉血癥患者長期應(yīng)用托伐普坦能降低病死率。適應(yīng)證：推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者（Ⅱa，B）。禁忌證：低容量狀態(tài)；對口渴不敏感或?qū)诳什荒苷７磻?yīng)的患者；高鈉血癥。應(yīng)用方法：起始劑量為7.5～15 mg/d，常用劑量15 mg/d，最大劑量30 mg/d。與袢利尿劑合用有協(xié)同利尿效果。用藥后1～2 天即可見明顯的利尿效果。用藥期間應(yīng)監(jiān)測血鈉和容量狀態(tài)，避免與細胞色素P4503A4 強效抑制劑（依曲康唑、克拉霉素等）合用。不良反應(yīng)主要是口渴和高鈉血癥。慢性低鈉血癥的糾正不宜過快，避免血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發(fā)滲透性脫髓鞘綜合征。偶有肝損傷，應(yīng)檢測肝功能。

4.1.2 靜脈血管擴張藥

收縮壓＞90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者可使用靜脈血管擴張藥來緩解急性心衰的癥狀，尤其適用于伴有高血壓的急性肺水腫的患者（Ⅱa，B）。收縮壓＜90 mmHg 或癥狀性低血壓患者，禁忌使用。應(yīng)用過程中從小劑量開始，密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整合適的維持劑量。常用藥物有硝酸酯類藥物、硝普鈉、重組人利鈉肽、烏拉地爾。

4.1.3 靜脈正性肌力藥物

適用于低血壓（收縮壓＜90 mmHg）和（或）組織器官低灌注的患者（Ⅱb，C）。短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥物可增加心輸出量，升高血壓，緩解組織低灌注，維持重要臟器的功能，常用藥物有β 受體激動劑（多巴酚丁胺、多巴胺）、磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑（米力農(nóng)、奧普力農(nóng)）、鈣增敏劑（左西孟旦）。注意事項：（1）血壓降低伴低心輸出量或低灌注時應(yīng)盡早使用，器官灌注恢復(fù)和（或）淤血減輕時則應(yīng)盡快停用，對于使用β 受體阻滯劑的患者，正性肌力藥物可首選左西孟旦或磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑；（2）藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的病情和臨床反應(yīng)及時調(diào)整；（3）用藥期間應(yīng)持續(xù)心電、血壓監(jiān)測，β 受體激動劑常引起心動過速、心律失常。使用左西孟旦或磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑應(yīng)注意其擴張血管作用，低血壓時不推薦予以負荷劑量。

4.1.4 血管收縮藥物

血管收縮藥物（如去甲腎上腺素、腎上腺素）適用于應(yīng)用正性肌力藥物后仍出現(xiàn)心原性休克或合并明顯低血壓狀態(tài)的患者，首選去甲腎上腺素維持收縮壓。

4.1.5 腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system，RAS）抑制劑

HFrEF 患者應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）（Ⅰ，A）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）（Ⅰ，B）或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）（Ⅰ，B）抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，降低心衰的發(fā)病率和死亡率[7-10]。

慢性HFrEF 患者加重時，RAS 抑制劑使用建議：（1）對于已經(jīng)使用RAS 抑制劑的患者，若無禁忌證，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用。（2）建議首選ARNI，如果不能使用ARNI，應(yīng)使用ACEI，對于不能耐受ACEI 或ARNI 的有癥狀患者，可使用ARB。ARNI 有ARB和腦啡肽酶抑制劑的作用，后者可升高利鈉肽、緩激肽和腎上腺髓質(zhì)素及其他內(nèi)源性血管活性肽的水平。ARNI 代表藥物是沙庫巴曲纈沙坦鈉。ARNI 起效迅速，可以改善心臟收縮和舒張功能，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，可提高患者生活質(zhì)量并減少室性心律失常的發(fā)生[23-25]。PARADIGM-HF 研究顯示[26]，與依那普利相比，ARNI 使HFrEF 患者的主要復(fù)合終點（心血管死亡和心衰住院）風(fēng)險降低20%。近來一些新的臨床試驗、Meta 研究及真實世界數(shù)據(jù)同樣支持ARNI 替代ACEI/ARB 可進一步降低HFrEF 患者死亡率和發(fā)病率[24，27-31]。經(jīng)ACEI/ARB 治療3 個月后仍有癥狀，NYHA 心功能分級Ⅱ～Ⅲ級的HFrEF 患者，推薦將ACEI/ARB 替換為ARNI。（3）尚未使用RAS 抑制劑的HFrEF 患者應(yīng)盡早使用，除非有禁忌證或不能耐受。從小劑量開始，逐漸遞增，每隔2周劑量倍增1 次，直至達到最大耐受劑量或目標劑量。滴定劑量及過程需個體化，開始服藥和調(diào)整劑量后應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀及腎功能。（4）使用ARNI/ACEI/ARB 治療HFrEF 患者時存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，達到目標劑量（參照中國心衰診斷和治療指南2018[10]）時可進一步改善預(yù)后。臨床試驗中，ARNI/ACEI/ARB劑量不是由患者的治療反應(yīng)決定，而是增加至預(yù)定的目標劑量。臨床醫(yī)師應(yīng)嘗試使用在臨床試驗中被證明可以減少心血管事件的目標劑量，如不能耐受，也應(yīng)使用患者能夠耐受的最大劑量。（5）調(diào)整到最佳劑量后長期維持，避免突然撤藥。

心衰加重的患者，應(yīng)關(guān)注RAS 抑制劑的不良反應(yīng)：（1）腎功能惡化：如果血肌酐升高＞30%，應(yīng)減量，若升高＞50%，應(yīng)停用。（2）高鉀血癥：血鉀＞5.5 mmol/L，應(yīng)暫時停用；血鉀＞6.0 mmol/L 時，應(yīng)采取降低血鉀的措施，如口服鉀結(jié)合劑。（3）低血壓：無癥狀性低血壓通常不需要改變治療。對于癥狀性低血壓，可先調(diào)整或停用其他有降壓作用的藥物，如仍不能耐受，應(yīng)減量或停用；若無液體潴留，利尿劑可減量；若血鈉＜130 mmol/L，可增加食鹽攝入。

4.1.6 β 受體阻滯劑

臨床研究已證實HFrEF 患者長期應(yīng)用β 受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛），能改善癥狀和生活質(zhì)量，降低死亡、住院、猝死風(fēng)險。病情相對穩(wěn)定的HFrEF 患者均應(yīng)使用β 受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。

慢性HFrEF 患者加重時，β 受體阻滯劑使用建議：（1）正在服用β 受體阻滯劑的心衰加重患者，應(yīng)維持使用，除非出現(xiàn)禁忌證。（2）尚未使用β 受體阻滯劑的HFrEF 患者應(yīng)盡早使用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHA 心功能分級Ⅳ級患者應(yīng)在血流動力學(xué)穩(wěn)定后小劑量使用，滴定的劑量及過程需個體化，要密切觀察心率、血壓、體重、呼吸困難、淤血的癥狀及體征。（3）起始劑量須小，每隔2～4 周可劑量加倍，使用指南推薦的β 受體阻滯劑在治療HFrEF 患者時存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，達到目標劑量時可進一步改善預(yù)后[32]。應(yīng)盡可能逐漸達到指南推薦的目標劑量（參照中國心衰診斷和治療指南2018）或最大可耐受劑量，并長期使用，突然停藥會導(dǎo)致病情加重。（4）心動過緩（50～60 次/min）和血壓偏低（收縮壓85～90 mmHg）的患者可減少劑量，如果患者容量負荷過重并出現(xiàn)利尿劑抵抗，β 受體阻滯劑應(yīng)減量。嚴重心動過緩（＜50 次/min）、嚴重低血壓（收縮壓＜85 mmHg）、休克、需要使用正性肌力藥物患者應(yīng)停用β 受體阻滯劑。但在出院前應(yīng)再次啟動β 受體阻滯劑治療。

4.1.7 醛固酮受體拮抗劑（aldosterone receptor antagonist，MRA）

推薦HFrEF 患者在使用ACEI/ARB、β 受體阻滯劑的基礎(chǔ)上，若無禁忌證，加用醛固酮受體拮抗劑，可進一步改善癥狀，降低全因死亡和心衰住院風(fēng)險（Ⅰ，A）。

心衰加重的患者，醛固酮受體拮抗劑起始或加量的第3 天和1 周時應(yīng)監(jiān)測血鉀和腎功能，前3 個月每個月監(jiān)測1 次，以后每3 個月監(jiān)測1 次。血鉀＞5.5 mmol/L 或估算的腎小球濾過率（eGFR）＜30 ml/（min·1.73 m2）應(yīng)減量并密切觀察，血鉀＞6.0 mmol/L或eGFR＜20 ml/（min·1.73 m2）應(yīng)停用。

4.1.8 鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2（sodium-glucose transporter-2，SGLT-2）抑制劑

SGLT-2 抑制劑治療可改善HFrEF 患者預(yù)后。在目前心衰指南推薦的心衰治療基礎(chǔ)上，加用達格列凈可降低HFrEF 患者主要終點事件風(fēng)險26%、降低心血管死亡風(fēng)險18%[2]。加用恩格列凈可降低HFrEF 患者心血管死亡或心衰住院的風(fēng)險25%，降低心衰住院的風(fēng)險30%[33]。亞組分析顯示這一保護作用與有無糖尿病無關(guān)。索格列凈可降低近期心衰加重住院的2 型糖尿病患者的心血管死亡或心衰住院復(fù)合終點[34]，亞組分析中左心室射血分數(shù)（LVEF）＞50%患者仍獲益，提示SGLT-2 抑制劑可能改善射血分數(shù)保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）患者預(yù)后。EMPERORPreserved 研究[35]證實恩格列凈顯著降低HFpEF 患者心血管死亡或心衰住院復(fù)合終點事件。

基于目前循證證據(jù)，對NYHA 心功能分級Ⅱ～Ⅳ級的心衰加重的HFrEF 患者，推薦使用SGLT-2 抑制劑（達格列 凈，10 mg，每日1 次 或恩格列凈10 mg，每日1 次）（Ⅰ，A）。2 型糖尿病伴動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）或ASCVD 高危因素患者，推薦使用SGLT-2 抑制劑以降低心血管事件風(fēng)險（Ⅰ，A）。

禁忌證：1 型糖尿病患者；已知對藥物過敏；妊娠或哺乳期婦女；eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）患者禁用達格列凈；eGFR＜20 ml/（min·1.73 m2）患者禁用恩格列凈。

不良反應(yīng)：（1）泌尿生殖道感染：多為輕中度細菌或真菌感染，常規(guī)抗感染治療有效。建議注意外陰部衛(wèi)生，適量飲水。（2）酮癥酸中毒：少見。如出現(xiàn)可疑癥狀需立即檢測血酮體和動脈血氣；如確診，應(yīng)立即停藥，并按酮癥酸中毒治療；使用該藥前建議檢測血胰島素和C 肽水平。在計劃外科手術(shù)前暫時停藥，以避免潛在的酮癥酸中毒風(fēng)險；（3）容量不足：與利尿藥合用時，可能需要減少利尿藥劑量。（4）在入量不足或體液丟失較多時暫停，以避免發(fā)生急性腎損傷。（5）會陰壞死性筋膜炎：罕見。

4.1.9 新型可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（soluble guanylate cyclase，sGC）刺激劑

維立西呱（Vericiguat）是一種口服sGC 刺激劑，可不依賴于一氧化氮（NO）的濃度，直接刺激sGC，同時也可以增加NO 的敏感性，通過雙重機制刺激sGC 產(chǎn)生cGMP，發(fā)揮抗炎與抗心肌纖維化的作用。VICTORIA 研究評估在近期發(fā)生心衰加重事件的慢性HFrEF 患者中，維立西呱治療組的心血管死亡或心衰住院風(fēng)險較安慰劑組降低10%，且安全性與耐受性良好[36]。

適應(yīng)證：維立西呱適用于治療慢性心衰患者（NYHA 心功能分級Ⅱ～Ⅳ級、LVEF＜45%），在發(fā)生心衰住院或靜脈利尿劑治療后，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險。

使用方法：起始劑量為2.5 mg/d、第2 周上調(diào)至5 mg/d、第4 周上調(diào)至目標劑量10 mg/d，此后每4 周對血壓與臨床癥狀進行評估。

注意事項：由于可能出現(xiàn)低血壓，不建議將維立西呱與長效硝酸鹽或磷酸二酯酶 5 抑制劑聯(lián)用。妊娠患者禁用，不推薦用于哺乳期患者。

4.1.10 伊伐布雷定

SHIFT 研究[37]顯示慢性HFrEF 患者中，伊伐布雷定組使心血管死亡和心衰加重住院的相對風(fēng)險降低18%，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。NYHA 心功能分級Ⅱ～Ⅳ級、LVEF ≤35%的竇性心律患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：（1）已使用ACEI/ARB/ARNI、β 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，β 受體阻滯劑已達到目標劑量或最大耐受劑量，竇性心律，心率仍≥70 次/min（Ⅱa，B）；（2）竇性心律，心率≥70 次/min，對β 受體阻滯劑禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。

4.1.11 地高辛

Meta 分析結(jié)果顯示心衰患者長期使用地高辛對病死率的影響是中性的，但可降低其住院風(fēng)險[38]。洋地黃類藥物可改善心衰患者的癥狀，降低HFrEF 患者住院風(fēng)險，也可用于控制房顫患者的心室率。請參考《洋地黃類藥物臨床應(yīng)用的中國專家共識》[39]，使用時應(yīng)監(jiān)測地高辛血藥濃度，建議維持在0.5～0.9 μg/L。

4.2 心衰的非藥物治療

4.2.1 心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）

藥物優(yōu)化治療至少3 個月后仍有心衰加重癥狀的HFrEF 患者應(yīng)該評估有無CRT 治療適應(yīng)證（參照中國心衰診斷和治療指南2018[10]），以改善癥狀、提高生活質(zhì)量及降低心衰死亡率。希氏-浦肯野系統(tǒng)（希浦系統(tǒng)）起搏包括了希氏束起搏（HBP ）和左束支起搏（LBBP ），是生理性的心室起搏方式，相比傳統(tǒng)的右心室起搏可獲得更好的電和機械同步性。符合CRT 適應(yīng)證患者，由于各種原因?qū)е伦笮氖覍?dǎo)線植入失敗的患者，應(yīng)該考慮希浦系統(tǒng)起搏。常規(guī)雙心室起搏后CRT 無反應(yīng)患者，可以考慮希浦系統(tǒng)起搏。

4.2.2 房顫的節(jié)律控制

房顫導(dǎo)致心衰急性加重，表現(xiàn)為快速心室率和血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要緊急電復(fù)律（Ⅰ，C）。心衰合并房顫患者，在優(yōu)化藥物治療及室率控制基礎(chǔ)上，若有心衰加重，可以節(jié)律控制（Ⅱb，B）。給予藥物治療后，如果陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫與心衰加重之間存在明確的相關(guān)性，應(yīng)考慮導(dǎo)管消融來預(yù)防或治療房顫（Ⅱa，B）。

4.2.3 房顫的起搏治療

房顫導(dǎo)致心衰惡化，對于強化心室率控制和節(jié)律治療無反應(yīng)及不耐受或不適合導(dǎo)管消融治療者可以考慮“起搏加消融”策略，即再同步化起搏加房室結(jié)消融（Ⅱa，B）。

4.2.4 室性心律失常的消融治療

室性心律失?？赡苁切乃サ牟l(fā)癥或原因。頻發(fā)的室性早搏可導(dǎo)致可逆性收縮功能障礙，對于頻發(fā)室性早搏導(dǎo)致的心動過速心肌病患者，射頻消融室性早搏可改善左心室功能，并可能改善預(yù)后[40]。基線室性早搏負荷持續(xù)降低與隨訪期間心臟死亡、心臟移植或心衰住院風(fēng)險降低相關(guān)[41-42]。導(dǎo)管消融治療參考《2020 室性心律失常中國專家共識》[43]。考慮心衰加重與室性心律失常相關(guān)時，應(yīng)轉(zhuǎn)診給心臟電生理治療團隊。

4.3 心衰常見合并癥的處理

心衰患者常合并多種疾病，需盡早識別出這些疾病并進行評估，判斷其與心衰預(yù)后的相關(guān)性，進行合理轉(zhuǎn)診或遵循相關(guān)指南進行治療，常見合并癥的相關(guān)處理原則見表1。

表1 心衰常見合并癥的處理原則

4.4 心衰加重的預(yù)防和管理

心衰加重的預(yù)防與治療同等重要。慢性心衰加重的預(yù)防，即防止心衰患者發(fā)生加重事件，其重點在于遵循指南進行規(guī)范化藥物治療，識別高危人群，加強隨訪管理和患者教育。

心衰加重的高危因素有：高齡、心衰病程長、心衰病因無法糾正、心肌梗死病史、合并癥多（糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤）、既往反復(fù)心衰入院、NYHA 心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級、高利鈉肽水平、肝功能不全、腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、改善HFrEF 預(yù)后的藥物使用種類不足、劑量不達標、治療依從性差、未定期隨訪等。早期發(fā)現(xiàn)并及時糾正可逆因素，避免發(fā)生臨床事件，有助于減少住院、改善預(yù)后。

心衰加重患者的管理應(yīng)遵循心衰指南及相關(guān)疾病指南，需要多學(xué)科合作，包括急性期的救治、慢性心衰治療的啟動和優(yōu)化、合并癥的診治、計劃性隨訪、運動康復(fù)、生活方式干預(yù)、健康教育、患者自我管理、精神心理支持、社會支持等，對于改善患者的生活質(zhì)量、延緩疾病的惡化、降低再住院率具有重要意義。

心衰的多學(xué)科合作團隊應(yīng)由心臟?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、有心衰護理專長的護士、藥師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師、社會工作者等組成，按照一定工作流程及規(guī)范相互協(xié)作。管理團隊需要長期穩(wěn)定的配合和良好的溝通，應(yīng)定期培訓(xùn)成員，以確保管理方案的持續(xù)改進和實施的標準化。再入院風(fēng)險高的心衰患者推薦多學(xué)科團隊參與的管理方案或管理項目（Ⅰ，B）。

心衰管理方案應(yīng)覆蓋診治全程，根據(jù)病情和危險分層制定出院計劃和隨訪方案。建立心衰隨訪制度，為患者建立醫(yī)療健康檔案。隨訪方式包括門診隨訪、社區(qū)訪視、電話隨訪、家庭監(jiān)測、植入式或可穿戴式設(shè)備遠程監(jiān)控等，根據(jù)具體的醫(yī)療條件和患者的意愿及自我管理能力采取適合的隨訪方式。病情和治療方案穩(wěn)定的慢性心衰患者可在社區(qū)或基層醫(yī)院進行隨訪。

患者缺乏自我管理的知識和方法是心衰反復(fù)住院的重要原因之一。通過患者教育，能提高患者的自我管理能力和用藥依從性，改善生活方式（Ⅰ，B），有助于預(yù)防心衰加重的發(fā)生，減少再住院次數(shù)和住院天數(shù)。

基于中國心衰中心建設(shè)項目中31 356 例住院心衰患者的調(diào)查顯示，3/4 為≥60 歲患者，≥80 歲的高齡心衰患者占21.8%[61]。老年心衰患者發(fā)生心衰加重和再入院的風(fēng)險高，高齡是心衰患者預(yù)后差的危險因素。老年心衰患者應(yīng)進行老年綜合評估，包括認知障礙、衰弱、營養(yǎng)不良、肌少癥、抑郁、焦慮、多重用藥。衰弱是心衰患者的預(yù)后指標。研究顯示衰弱評估可以預(yù)測前臨床心衰階段患者出院后1 年的死亡和再入院[62]。老年心衰患者管理需要基于綜合評估的多維度多學(xué)科干預(yù)管理模式。

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示心衰是可預(yù)防可治療的，但目前我國心衰患病率仍呈持續(xù)上升趨勢，心衰患者死亡率和再入院率仍居高不下，尚存在漏診、誤診率高，治療欠規(guī)范，缺乏有效的長期管理，不同級別的醫(yī)院心衰診治水平存在較大差距等問題。2017年啟動的心衰中心建設(shè)和認證項目是有中國特色的心衰防控之路。以國內(nèi)外心衰及相關(guān)疾病的最新指南規(guī)范心衰患者的診治，按照《中國心衰中心認證標準》、《心衰分級診療技術(shù)方案》、《中國心衰診斷與治療質(zhì)量評價和控制指標專家共識》[63-64]，在有條件的二級以上醫(yī)院開展心衰中心建設(shè)，形成心衰疾病診治網(wǎng)絡(luò)體系，為心衰患者提供診斷、治療、康復(fù)、護理等連續(xù)性診療服務(wù)，促進對心衰患者實施適合的醫(yī)療干預(yù)措施，有助于優(yōu)化醫(yī)療資源，早期識別和治療心衰患者的病情加重，減少心衰再住院，改善心衰患者的預(yù)后。

核心專家組成員（按姓氏漢字筆畫排序）：王華（北京醫(yī)院心血管內(nèi)科），王江（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科），艾力曼·馬合木提（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心力衰竭科），白玲（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科），李瑩瑩（北京醫(yī)院心血管內(nèi)科），李新立（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科），劉晨（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管醫(yī)學(xué)部），任景怡（中日友好醫(yī)院心內(nèi)科），孫志軍（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院心血管內(nèi)科），陳牧雷（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心內(nèi)科），汪芳（北京醫(yī)院心血管內(nèi)科），楊杰孚（北京醫(yī)院心血管內(nèi)科），張慶（四川大學(xué)華西醫(yī)院心血管內(nèi)科），張瑤（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科），苑海濤（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院心血管內(nèi)科），周京敏（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心血管內(nèi)科），郭延松（福建省立醫(yī)院），徐東杰（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科），徐驗（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院心力衰竭科），袁璟（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管內(nèi)科），董吁鋼（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管醫(yī)學(xué)部），董蔚（解放軍總醫(yī)院心血管病醫(yī)學(xué)部），黎勵文（廣東省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科）

專家組成員（按姓氏漢字筆畫排序）：丁文惠（北京大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科），馬學(xué)平（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心血管內(nèi)科），井海云（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院心血管內(nèi)科），孔洪（四川省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科），毛威（浙江省中醫(yī)院），盧永昕（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管內(nèi)科），田莊（北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科/國際醫(yī)療部），劉宇揚（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），劉瑩（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科），呂湛（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科），孫?。执髮W(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科），邢艷秋（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科），李為民（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科），李萍（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科），陳寶霞（北京大學(xué)第三醫(yī)院心血管內(nèi)科），邱蕾（北京醫(yī)院國家老年醫(yī)學(xué)中心），宋春莉（吉林大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科），吳鏡（成都市第三人民醫(yī)院老年科），嚴激（安徽省立醫(yī)院心血管內(nèi)科），楊萍（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心血管內(nèi)科），楊?。ü枮I醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院心血管內(nèi)科），張敏（上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院心血管內(nèi)科），金瑋（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心血管內(nèi)科），周建中（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科），侯平（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科），姜萌（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院心血管內(nèi)科），項美香（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科），信栓力（河北省邯鄲市第一醫(yī)院），俞杉（貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科），趙然尊（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科），唐禮江（浙江醫(yī)院），黃大海（北京醫(yī)院老年心內(nèi)科），傅向華（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科），韓薇（同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院心血管內(nèi)科），廖玉華（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管內(nèi)科），漆泓（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心血管內(nèi)科），戴翠蓮（廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院心內(nèi)科），魏毅東（同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院心血管內(nèi)科）

執(zhí)筆：王華 李瑩瑩

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突