呂悅雷 顧 華 孫 佳 蔣 濤

腦膜轉(zhuǎn)移又稱腦膜癌病，是指惡性腫瘤細胞通過血行轉(zhuǎn)移、淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移、腦脊液種植播散至腦膜或鄰近腫瘤直接侵犯腦膜的一種嚴重病變，臨床表現(xiàn)為腦、腦神經(jīng)和脊髓受損的癥狀。肺腺癌柔腦膜轉(zhuǎn)移(leptomeningeal metastasis, LM)發(fā)生率為3.8%。肺癌LM患者預(yù)后差，非小細胞肺癌LM患者中位生存期僅為3.6～11.0個月[1]。磁共振T1增強掃描已成為評價腦膜轉(zhuǎn)移的首選影像學(xué)檢查，肺腺癌腦膜轉(zhuǎn)移伴有聽神經(jīng)受累的情況相對少見，本文回顧了筆者所在醫(yī)院近期13例伴有聽神經(jīng)受累的肺腺癌腦膜轉(zhuǎn)移病例圖像，圖像為3D-T1SPACE或CUBE序列增強掃描圖像，總結(jié)了腦膜轉(zhuǎn)移的三維增強掃描強化特征及聽神經(jīng)強化特點，旨在提高對3D-T1SPACE或CUBE增強掃描評價腦膜及聽神經(jīng)轉(zhuǎn)移準確性的認識，以期更早地發(fā)現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移。

對象與方法

1.研究對象：回顧性分析筆者醫(yī)院2020年3～12月在3.0 Tesla 磁共振(西門子公司Prisma和GE公司Discovery 750)進行MRI增強掃描檢查的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤患者共計76例，本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審核通過。參考美國臨床腫瘤學(xué)會指南、美國國家癌癥網(wǎng)指南及其他相關(guān)文獻制定的腦膜轉(zhuǎn)移診斷方法，通過腦脊液檢查確診或者結(jié)合影像、臨床表現(xiàn)綜合診斷來最終確診[2]。

2.檢查方法：磁共振掃描序列包括傳統(tǒng)的橫軸位T1WI、T2WI、DWI、冠狀位T2-FLAIR和矢狀位三維T1WI增強掃描，本研究采用的增強掃描序列包括3D T1各向同性的SPACE序列(Magnetom Prisma，德國西門子公司)及CUBE序列(Discovery MR 750，美國GE公司)。① SPACE序列采用20通道頭線圈，頭先進、仰臥位掃描，按0.1mmol/kg用量經(jīng)肘靜脈手動注射對比劑——釓噴酸葡胺(北京北陸藥業(yè)股份有限公司)后掃描T2WI及DWI序列，然后掃描SPACE序列；SPACE序列參數(shù)： FOV=27cm×27cm，TR=640ms，TE=14ms，矩陣大小=256×256，層厚=1.0mm，采集時間=4min29s，平均采集次數(shù)Average=1.0；② CUBE序列采用8通道頭線圈，采集流程同SPACE序列，CUBE序列參數(shù)：FOV=25.6cm×22.4cm，TR=420ms，TE=20ms，矩陣大小=256×224，層厚=1.0mm，采集時間=4min24s，平均采集次數(shù)NEX=1.0。

3.圖像分析：異常強化評價標準：(1)硬腦膜-蛛網(wǎng)膜型：沿顱骨內(nèi)板走行的彎曲線狀強化范圍超過3cm或結(jié)節(jié)狀強化灶,不伸入腦溝和基底部腦池。(2)軟腦膜-蛛網(wǎng)膜型：蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)彌漫性線狀或結(jié)節(jié)狀強化,并伸入腦溝、腦池，腦底池、側(cè)裂池多見。(3)腦實質(zhì)內(nèi)任何新出現(xiàn)的強化灶。(4)聽神經(jīng)：正常聽神經(jīng)不強化，任何前庭或蝸神經(jīng)的強化。本研究結(jié)果判定均由兩位高級職稱磁共振診斷醫(yī)生共同閱片，如有分歧，經(jīng)討論達成一致意見。

從腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移、硬腦膜及柔腦膜轉(zhuǎn)移、聽神經(jīng)及其他腦神經(jīng)強化情況等方面評價顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的強化特點。

結(jié) 果

1.一般資料：76例顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤患者，發(fā)現(xiàn)伴有腦膜轉(zhuǎn)移的病例共38例。其中原發(fā)灶為肺腺癌的患者共32例，排除6例原發(fā)灶為其他腫瘤的病例(包括多發(fā)骨髓瘤、淋巴瘤、乳腺癌、腎癌、胃癌、子宮內(nèi)膜癌各1例)。共13例肺腺癌患者存在明確聽神經(jīng)受累，其中8例男性，5例女性，患者平均年齡為61.00±9.57歲。13例確診病例中2例進行了腦脊液檢查，均提示腦脊液微量總蛋白及白細胞數(shù)升高，其中1例患者還伴有糖及氯含量減低，另外1例在腦脊液中檢測到淋巴細胞與細胞核異型性細胞；余11例病例均結(jié)合影像、臨床表現(xiàn)綜合診斷。4例患者出現(xiàn)腦神經(jīng)相關(guān)癥狀包括面部及舌頭麻木(2/13)、面癱(1/13)、活動性眩暈(1/13)、聽神經(jīng)相關(guān)癥狀(如聽力下降和耳鳴，2/13)、味覺異常(1/13)。13例病例中，8例為CUBE增強圖像，5例為SPACE圖像。

2.MRI強化特點：11例(11/13)可見腦實質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移灶同時伴有腦膜轉(zhuǎn)移，其中9例(9/11)同時存在硬腦膜轉(zhuǎn)移和柔腦膜轉(zhuǎn)移，2例(2/11)僅為柔腦膜轉(zhuǎn)移；余2例(2/13)患者無腦實質(zhì)受累，僅表現(xiàn)出腦膜轉(zhuǎn)移。(1)腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移特點：1)11例患者腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移灶均表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣化；結(jié)節(jié)雖大小不等，但多不超過2cm，直徑1.5～36.3mm，平均直徑為6.0±5.1mm；有1例同時伴有左側(cè)顳枕葉腦實質(zhì)不規(guī)則斑片樣強化(圖1)，少數(shù)病例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣強化灶伴環(huán)形強化灶(3/11)。2)5/8例同時累及雙側(cè)大腦和雙側(cè)小腦實質(zhì)，2例僅累及左側(cè)大腦、1例累及雙側(cè)小腦；累及雙側(cè)大腦、累及雙側(cè)小腦的比例分別是6/10、7/9。3)病變分布以皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)為主，可伴或不伴深部白質(zhì)受累，此外，有2例患者腦干受累，1例患者雙側(cè)丘腦受累，2例患者基底核區(qū)受累(表1)。(2)腦膜轉(zhuǎn)移、聽神經(jīng)及其他腦神經(jīng)強化特點：1)13例腦膜轉(zhuǎn)移中表現(xiàn)為全腦膜強化11例，僅表現(xiàn)為軟腦膜強化2例(表2)。硬腦膜、軟腦膜或全腦膜受累強化方式均可分為線樣強化為主型(圖1)、結(jié)節(jié)樣強化為主型兩大類，以線樣強化為主型更多見。2)有2例患者僅聽神經(jīng)單獨受累、其他腦神經(jīng)未見異常強化；11例患者除聽神經(jīng)侵犯外，其他腦神經(jīng)均可見不同程度受累，以面神經(jīng)(7/11)與三叉神經(jīng)受累最多見(7/11)，其次是視神經(jīng)(4/11)，其余Ⅰ(1/11)、Ⅲ(1/11)、Ⅳ(0)、Ⅵ(0)、Ⅸ～Ⅻ(1/11)腦神經(jīng)均少見。其余腦神經(jīng)強化方式表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣強化或線樣強化、或兩者混合型(表3)。3)按照強化方式分型：軟腦膜轉(zhuǎn)移的強化方式分為線樣強化為主型、結(jié)節(jié)樣強化為主型；聽神經(jīng)強化方式分為線樣強化(7/13)、結(jié)節(jié)樣強化(4/13)、混合型(2/13)。11例軟腦膜強化方式與聽神經(jīng)強化方式接近，以線樣強化更多見；2例略有差異表現(xiàn)為聽神經(jīng)混合型強化，而軟腦膜表現(xiàn)為線樣強化為主型。雙側(cè)聽神經(jīng)受累9例，單側(cè)受累4例。

表1 腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移病灶MRI強化特點

表2 不同腦膜轉(zhuǎn)移的統(tǒng)計 (n)

表3 聽神經(jīng)以外腦神經(jīng)受累情況

圖1 T1 SPACE增強掃描A.雙側(cè)面神經(jīng)及聽神經(jīng)增粗、線樣強化(白箭頭所示)；B、C.左側(cè)頂枕葉腦實質(zhì)不規(guī)則斑片樣強化灶，周圍腦溝軟腦膜不均勻增厚呈線樣強化伴結(jié)節(jié)樣強化，左側(cè)中線結(jié)構(gòu)右移；D.橫斷面雙側(cè)三叉神經(jīng)線樣強化(白箭頭所示)，雙側(cè)小腦點狀強化灶；E.左側(cè)三叉神經(jīng)斜矢狀面重建(白箭頭所示)；F.雙側(cè)側(cè)裂池軟腦膜線樣強化(白箭頭所示)，左側(cè)為著

討 論

肺癌腦膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為5%～10%，肺腺癌的LM中1/3伴有腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移[3]。由于LM的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，一般的常規(guī)檢查很難早期診斷，臨床上很容易誤診和漏診。近年來，隨著肺癌療效的提高，肺癌患者生存期的延長以及新的醫(yī)學(xué)檢查手段不斷涌現(xiàn)，LM的發(fā)生率逐年增加。因此，臨床上應(yīng)對LM給予足夠的重視。

磁共振增強掃描是評價肺癌腦轉(zhuǎn)移的首選影像學(xué)檢查方法，分辨率為1mm各向同性的三維T1加權(quán)增強掃描(T1WI 3D-TSE，包括SPACE、CUBE及VISTA)已成為腦轉(zhuǎn)移瘤協(xié)作組推薦的評價腦轉(zhuǎn)移瘤的最理想成像序列[4,5]。此外，多數(shù)研究表明，T1WI 3D-TSE在評價腦膜病變方面優(yōu)于傳統(tǒng)二維的自旋回波增強掃描及梯度回波(MPRAGE等)增強掃描序列[6～10]。T1WI 3D-TSE增強掃描應(yīng)用于腦病變的容積成像技術(shù)特點包括各向同性的3D-TSE 薄層(≤1mm)T1增強掃描，提高了信噪比，采用可變多反轉(zhuǎn)角和超短回波間隙，支持長回波鏈掃描，縮短了掃描時間，降低了SAR值和長回波鏈帶來的“模糊效應(yīng)”；支持任意角度重建，利于細小解剖結(jié)構(gòu)區(qū)域(腦神經(jīng))的病變顯示；抑制腦血管內(nèi)的血流信號(黑血序列)，減低灰白質(zhì)對比，突出病變的強化效果，提高了轉(zhuǎn)移瘤的檢出率和對比噪聲比。

1.T1WI 3D-TSE增強掃描腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移特點：本研究中腦內(nèi)轉(zhuǎn)移灶以雙側(cè)大腦、小腦實質(zhì)同時出現(xiàn)的小結(jié)節(jié)樣強化灶為主要表現(xiàn)，病變主要分布在皮質(zhì)及皮質(zhì)下，結(jié)節(jié)多<2cm，這與既往文獻報道相一致[11～13]。一方面可能與腦內(nèi)動脈血液供應(yīng)的特殊性有關(guān)，大腦灰質(zhì)的血液為腦白質(zhì)的3～4倍，解剖上供血動脈在灰、白質(zhì)交界面上突然變細，使瘤栓大多阻滯于灰白質(zhì)交界區(qū)，尤其是大腦中動脈分支末梢處，進而破壞了血-腦脊液屏障而發(fā)生強化[13]。另一方面，本研究中采用1mm各向同性的3D-TSE序列掃描，較傳統(tǒng)二維厚層的自旋回波以及三維梯度回波增強掃描能夠發(fā)現(xiàn)更多以及更小的強化灶，本研究中最小的病灶直徑僅有1.5mm，傳統(tǒng)增強掃描很容易遺漏掉此類病灶[14, 15]。文獻報道腦轉(zhuǎn)移瘤強化以環(huán)形強化較多見[13, 16]。本研究以結(jié)節(jié)樣強化為主，環(huán)狀強化較少見，可能原因是本研究中腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移灶多為較小結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移瘤病灶中心與邊緣血供分布較均勻，病灶中心為實性成分尚未發(fā)生壞死而發(fā)生強化；此外結(jié)節(jié)樣強化可能與腺癌腫瘤細胞排列緊密，腫瘤內(nèi)新生毛細血管壁通透性增加有關(guān)[17]。

2. T1WI 3D-TSE增強掃描腦膜強化特點：腦膜強化可分為硬腦膜-蛛網(wǎng)膜型、軟腦膜-蛛網(wǎng)膜型、全腦膜型3種類型[18, 19]。本研究中腦膜轉(zhuǎn)移病例(11/13)同時伴有腦實質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，并且多數(shù)(9/11)為全腦膜型。推測可能是因為軟腦膜的供血血管與腦實質(zhì)的供血血管一致，均由頸內(nèi)動脈供血，且血供豐富，瘤細胞進入的機遇和數(shù)量占優(yōu)勢，因此腦實質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移常常伴有軟腦膜-蛛網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移[12]。本研究中多數(shù)為全腦膜轉(zhuǎn)移，其次是軟腦膜轉(zhuǎn)移。硬腦膜轉(zhuǎn)移發(fā)生強化可能機制包括:①硬腦膜缺乏血-腦脊液屏障，腫瘤細胞易通過腦膜中動脈血液循環(huán)直接轉(zhuǎn)移至硬腦膜；②通過血行轉(zhuǎn)移至腦實質(zhì)后，位于皮質(zhì)淺部的腫瘤侵犯鄰近硬腦膜；③由于柔腦膜轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移或淋巴轉(zhuǎn)移引起的腫瘤細胞沿腦脊液播散種植在蛛網(wǎng)膜表面所致[20]。軟腦膜強化主要是由于腫瘤細胞破壞了血-腦脊液屏障，該屏障通透性增加，進而釓劑可透過它進入腦脊液，使軟腦膜發(fā)生強化。本研究中腦膜轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為全腦膜強化為主或軟腦膜強化，強化方式以線樣強化為主型更多見，與文獻報道一致，反映了轉(zhuǎn)移瘤沿軟腦膜的彌漫性浸潤[20, 21]。

3. T1WI 3D-TSE增強掃描腦膜轉(zhuǎn)移、聽神經(jīng)及其他腦神經(jīng)強化特點:本研究發(fā)現(xiàn)，聽神經(jīng)轉(zhuǎn)移多合并其他腦神經(jīng)強化，以面神經(jīng)及三叉神經(jīng)最多見，這與既往研究報道結(jié)論一致[22, 23]。內(nèi)聽道內(nèi)部最外層腦膜是硬腦膜，聽神經(jīng)與面神經(jīng)伴行，神經(jīng)束表面是軟腦膜，軟腦膜外面是腦脊液，因此從解剖結(jié)構(gòu)和理論上講，任何硬腦膜及軟腦膜病變均可累及內(nèi)聽道內(nèi)的聽神經(jīng)或面神經(jīng)，可解釋本研究中的聽神經(jīng)與腦膜強化方式均以線樣強化更多見。1mm各向同性的3D-TSE T1增強掃描可通過重建內(nèi)聽道斜矢狀位圖來辨別聽神經(jīng)與面神經(jīng)的解剖位置。三叉神經(jīng)強化的原因包括三叉神經(jīng)腦池段是最粗大的腦神經(jīng)，易于顯示，并且自腦干發(fā)出，腦池段走行于橋前池，為腦脊液環(huán)繞，處在腦脊液循環(huán)主要通路中，腫瘤細胞可沿腦脊液播散至三叉神經(jīng)或軟腦膜直接侵犯三叉神經(jīng)。聽神經(jīng)轉(zhuǎn)移既往研究較少報道，可能與聽神經(jīng)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低有關(guān)，另一方面可能與既往研究中采用的傳統(tǒng)二維增強掃描序列層厚較大有關(guān)，由于部分容積效應(yīng)，聽神經(jīng)強化傳統(tǒng)序列難以顯示。肺癌腦膜轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)腦神經(jīng)相關(guān)癥狀時，對應(yīng)腦神經(jīng)可出現(xiàn)增粗呈線樣強化或結(jié)節(jié)樣強化，此時，腦實質(zhì)或軟腦膜已出現(xiàn)較明顯異常強化灶(4/13)，建議行3D SPACE或CUBE T1增強掃描，全面的評價腦內(nèi)及腦膜、腦神經(jīng)受累情況。

4.鑒別診斷：伴聽神經(jīng)侵犯的肺腺癌腦膜轉(zhuǎn)移以線樣腦膜強化為主，也可出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣強化，需要與腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤、感染性病變、肥厚性硬腦膜炎、低顱壓綜合征等鑒別。在3D-TSE T1增強掃描圖像上出現(xiàn)聽神經(jīng)強化時，如果有腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移灶的存在，或者是多發(fā)腦神經(jīng)異常強化，結(jié)合明確肺腺癌腫瘤病史，應(yīng)首先考慮到腦膜轉(zhuǎn)移存在。腦轉(zhuǎn)移瘤患者，要注意觀察有無硬腦膜及柔腦膜強化，如有上述情況，還要注意觀察有無腦神經(jīng)的強化，尤其是聽神經(jīng)強化。

本研究不足之處在于是回顧性研究并且樣本量小。由于肺腺癌聽神經(jīng)轉(zhuǎn)移瘤本身發(fā)生率很低，以后采用統(tǒng)一3D-TSE T1(SPACE或CUBE)增強掃描方案的較大樣本量的前瞻性研究能更好地驗證本研究的結(jié)論。

總之，分辨率為1mm各向同性的3D-TSE T1(SPACE或CUBE)增強掃描，在可接受的掃描時間內(nèi)能夠發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤灶的同時，可以較清晰地顯示腦膜轉(zhuǎn)移情況以及包括聽神經(jīng)在內(nèi)的腦神經(jīng)受累情況，對臨床診療具有重要意義。