李婕琳 聶 丹 冀 明 吳詠冬 李 鵬 蔣宇亮 呂富靖

急性胰腺炎(acute pancreatitis AP)是以急性上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)，并伴有血清淀粉酶的異常升高為特點的一類內(nèi)科急癥。而重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)從一開始就是一個炎癥涉及全身多個臟器、多個系統(tǒng)改變的臨床綜合征。其不僅引發(fā)多個臟器衰竭，還可以造成胰腺局部并發(fā)癥，如胰腺的膿腫、胰腺組織壞死、胰腺假性囊腫等，病死率高達10%～30%[1]。目前以藥物治療為主，部分患者合并感染治療效果不佳，需外科手術治療[2]。對于SAP 患者早期必須要最大限度地減少進食，避免進食引起的胰液分泌。但長期禁食會引起諸多問題，如營養(yǎng)不良、腸道菌群異位、內(nèi)環(huán)境和免疫功能紊亂等[3]。給患者帶來很大的精神壓力和經(jīng)濟負擔，引發(fā)難治性感染等臨床問題。

良好的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以維護腸道屏障的功能，顯著降低感染和臟器衰竭的發(fā)生率，直接影響SAP的轉歸和預后。本研究報道2010 年7月～2020 年6月首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科、感染科和重癥醫(yī)學科對26例SAP 患者入院72h內(nèi)留置經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管，在常規(guī)藥物治療基礎上給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，取得的較好效果。

對象與方法

1.研究對象：總結首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院于2010 年7月～2020 年6月收治的急性重癥胰腺炎患者共78例，納入標準：符合2014 年版《急性胰腺炎診治指南》中急性重癥胰腺炎的診斷標準。排除標準：①食管靜脈曲張、腸梗阻患者；②嚴重心功能不全者；③急性心肌梗死患者。符合納入、排除標準的共58例患者，均于起病24h內(nèi)入院，共有4例患者因急性胰腺炎第2次入院，其余54例患者均為首次發(fā)病，首次入院。二次入院的患者治療方案與首次住院患者無明顯差異。根據(jù)是否入院后72h內(nèi)留置經(jīng)鼻腸內(nèi)營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，劃分為普通鼻胃管組(對照組，n=32) 和經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管組(觀察組，n=26)。其中對照組男性22例，女性10例，患者年齡為27～62歲，平均年齡為49.6±8.9歲，病因包括酒精性6例(10.3%)， 高脂血癥性2例(3.4%)，占膽源性胰腺炎20例(34.5%)，其他病因4例(6.9%)。其中2例患者為第2次因急性胰腺炎入院；1例為男性高脂血癥性急性胰腺炎患者；另1例為女性膽源性急性胰腺炎患者；觀察組男性18 例，女性8 例，年齡為26～64 歲，平均年齡為48.9±9.3 歲，病因包括酒精性4例，高脂血癥性3例，膽源性16 例，其他病因3例。其中2例男性患者為第2次因急性胰腺炎入院，1例病因為高脂血癥性急性胰腺炎，另1例為膽源性急性胰腺炎。胰腺炎相關評分、評級方面：Balthazar CT 分級均為D、E 級，Ranson 評分>3分。觀察組與對照組入選患者均為CT分級為D、E級；其中觀察組共26例患者，D級為22例，E級為4例，對照組共32例患者，D級為27例，E級為5例，經(jīng)過統(tǒng)計學檢驗，兩組構成比差異無統(tǒng)計學意義。Ranson評分所有患者均>3分。

臨床表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、黃疸等。兩組患者在上述多個方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

2.治療方法:對于重癥急性胰腺炎的治療原則近，10年來并未有根本性的變化[4]。兩組患者均給予綜合治療：(1)一般治療：吸氧、心電監(jiān)護、禁食、禁水、胃腸減壓、記錄出入量。(2)藥物治療：液體復蘇、抑制胃酸分泌、抑酶、膽管引流。(3)特殊治療：大量腹腔積液的患者行腹腔穿刺引流，呼吸衰竭患者給予機械通氣，其他器官功能支持治療。在以上治療基礎上，觀察組患者在入院后48h 內(nèi)腸道功能略恢復后，留置經(jīng)鼻腸內(nèi)營養(yǎng)管，48～72h給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療。具體步驟：采用電子鼻胃鏡(奧林巴斯GIF-XP260N)經(jīng)鼻進入十二指遠端，造影管帶導絲在X線引導下進入空腸近段(圖1)。

圖1 鼻胃鏡經(jīng)鼻進入十二指腸水平段造影管帶導絲通過十二指腸

X線下注入少量60%泛影葡胺，證實導絲及造影管位于空腸(圖2、圖3)，保留導絲，沿導絲在X線監(jiān)視下放置三腔空腸營養(yǎng)管，保證胃端位置，將營養(yǎng)導管遠端置入Treiz韌帶下至少30cm處空腸近段，X線監(jiān)控下注射造影劑證實營養(yǎng)管位于空腸后，體外固定導管(圖4)。即開始經(jīng)鼻空腸管緩慢滴入糖鹽水保證鼻空腸管的通暢[3]。每日灌注大黃水100～150ml，促進腸道運動恢復；給予腸內(nèi)營養(yǎng)劑，次日開始滴入短肽腸內(nèi)營養(yǎng)液(百普力)250ml，并逐漸增加至全腸內(nèi)營養(yǎng)，同時可逐漸灌輸清水、米湯、果汁、菜湯及牛奶等，逐漸添加至1000～1500ml/d。以上步驟均遵循“容量從少到多、速度從慢到快”原則。治療過程中若出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥存在手術指征，如胰腺壞死、重度腹腔間隔室綜合征等，轉入外科行手術治療。經(jīng)由空腸營養(yǎng)管注入大黃水目的是為了恢復腸道的運動，為后續(xù)的經(jīng)空腸營養(yǎng)管注入腸內(nèi)營養(yǎng)液做準備，而對照組患者為經(jīng)鼻胃管引流，并未有營養(yǎng)支持的作用，患者的營養(yǎng)問題依賴于靜脈的全胃腸道外營養(yǎng)來解決。本研究的目的就是對比腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)對SAP的臨床療效分析，具有可比較性。

圖2 X線下造影管帶導絲到達十二指腸

圖3 X線下造影管帶導絲到達空腸段

圖4 X線下空腸營養(yǎng)管到達空腸段

3.觀察指標：治療10天后的兩組患者臨床情況，包括胃腸減壓引流量、腹部脹痛緩解時間及轉歸，實驗室檢測指標包括：血淀粉酶、尿淀粉酶、C反應蛋白(CRP)、血清清蛋白等以及比較兩組患者住院時間、住院費用及并發(fā)癥發(fā)生(電解質紊亂、腹腔感染、死亡)情況。

結 果

1.兩組SAP患者主要臨床癥狀及其轉歸：觀察組與對照組比較，前者日平均胃腸減壓引流量增多，腹脹痛緩解時間、平均住院時間縮短，中轉手術率降低(P均<0.05)， 兩組病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組急性重癥胰腺炎患者主要臨床癥狀及其轉歸

2.實驗室檢驗指標： 兩組患者治療10天后較治療前血清、尿淀粉酶明顯降低，且差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。兩組患者血糖等生化指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組血漿白蛋白水平高于對照組，對照組C反應蛋白水平高于觀察組(P均<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者治療前后血、尿淀粉酶，血漿的蛋白、C 反應蛋白水平的比較

3.臨床療效分析：對照組3例死于感染性休克及多臟器衰竭，觀察組2例死于多臟器功能衰竭，其余患者均痊愈出院。觀察組住院時間、住院費用、感染率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組急性重癥胰腺炎患者臨床療效比較分析

討 論

急性胰腺炎是一種較為常見的內(nèi)科急腹癥，多于多種致病因素的作用下，導致胰酶在胰腺內(nèi)部被異常激活，之后引起胰腺組織對自身臟器組織造成刺激和損傷，進一步導致全身多系統(tǒng)、多臟器功能受損。根據(jù)病情的輕重程度可分為輕、中、重度，其中重度急性胰腺炎存在較高致死風險。對于重癥急性胰腺炎來說，是一種以胰腺組織的壞死、彌漫性出血，胰腺微循環(huán)發(fā)生障礙為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥。此時，患者因胰液外漏和炎性細胞因子分泌亢進，降低胃腸道蠕動節(jié)律，損傷腸道黏膜屏障，身體處于病理性應激反應和高代謝狀態(tài)導致蛋白質損傷、流失嚴重，繼發(fā)內(nèi)環(huán)境及電解質紊亂，進一步影響機體的正常免疫功能，也是重癥胰腺炎患者胰腺周圍感染和全身的嚴重感染的觸發(fā)環(huán)節(jié)。在急性重癥胰腺炎發(fā)生時，腸道黏膜屏障會因為炎癥水腫而出現(xiàn)功能損傷，繼發(fā)菌群移位導致感染。

急性胰腺炎早期病程中,即可發(fā)生胰腺液體外滲,損失大量的體液,腎上腺髓質激素分泌增加,優(yōu)先保證心臟、大腦、腎臟等重要器官的血液供應,此時，胃腸道黏膜處于相對缺血的狀態(tài)，腸黏膜缺血敏感度高，可出現(xiàn)腸黏膜早期損傷，再灌注后液體恢復，腸黏膜上皮壞死脫落，腸黏膜損傷加重，腸黏膜通透性增加，腸黏膜屏障功能喪失，蠕動明顯減慢，腸道菌群轉移，大量細菌繁殖，炎性介質和有毒物質的激活通過腸道進入體循環(huán)，導致炎性反應持續(xù)加重，全身多器官衰竭。因此，近年來隨著不斷增加的內(nèi)科保守治療，尤其是防治腸道菌群移位的意識不斷增強，患者病死率大幅下降，由原來的>80%下降到20%～30%，近10年降至15%左右[4, 5]。這些都和營養(yǎng)支持治療的不斷完善密不可分。胰腺液化壞死繼發(fā)感染是急性胰腺炎的嚴重并發(fā)癥。繼發(fā)感染機制為胰腺炎急性期因炎性風暴、細胞因子釋放等多種因素造成腸道黏膜缺血和再灌注損傷，同時長期的禁食和靜脈營養(yǎng)導致腸道黏膜屏障功能減弱、腸壁通透性升高，最終發(fā)生細菌異位造成胰腺壞死組織的感染[6]。所以，腸道黏膜屏障對SAP患者有著重要的臨床意義。

腸內(nèi)營養(yǎng)可大大減少炎性介質和細胞因子的釋放，有效改善患者的營養(yǎng)狀況，有效緩解高代謝狀態(tài)，有效改善腸道菌群的遷移和失衡，加速患者腸道吸收和動態(tài)功能的恢復。腸內(nèi)營養(yǎng)可減少或阻斷細胞因子和炎性介質的釋放，并使營養(yǎng)管穿越過十二指腸乳頭，避免食物刺激誘導胰腺外分泌，使患者的胰腺得到充分休息，促進腸道蠕動，有效保護腸道黏膜屏障功能。繼發(fā)感染、腸道功能衰竭和腸道細菌易位的機會大大降低，使患者順利度過急性期。因此，應加強早期腸內(nèi)營養(yǎng)的治療[7～9]。在臨床中，缺乏進行腸內(nèi)營養(yǎng)最佳時間點的統(tǒng)一標準。早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療，縮短腸外營養(yǎng)時間，可以有效保護腸道屏障，同時促進腸道功能恢復[10～12]。目前的臨床研究推薦SAP 患者應在入院后48h 內(nèi)進行腸內(nèi)營養(yǎng)[13, 14]。

SAP患者由于腸道功能衰竭，因此消化道分泌的液體以及殘存在消化道內(nèi)的食物需早期引流，減少食物對消化道、消化器官，尤其是胰腺的刺激；而引流管的遠端必須到達小腸，達到機體的營養(yǎng)功效及保持消化道內(nèi)容物對小腸黏膜的刺激。經(jīng)鼻腔的三腔營養(yǎng)管中有一根為減壓頭，在X線引導下置于患者胃內(nèi)進行減壓引流。在內(nèi)窺鏡的引導下，營養(yǎng)管的小腸段通過幽門和屈韌帶到達小腸進行營養(yǎng)。這是將NDT應用于SAP的原則。由于三腔營養(yǎng)管也有一個強大的引流系統(tǒng)和減壓功能,它可以迅速緩解腹痛、改善腸壁的血液循環(huán)，同時減少腸道細菌和毒素存留時間、減少腸腔內(nèi)壓力，有助于病程縮短和一般情況改善。

本研究證實，觀察組中轉手術率比對照組明顯降低，住院時間明顯縮短，與對照組比較，觀察組的病死率雖然有下降，但是差異無統(tǒng)計學意義，究其原因，可能是本研究樣本量少所致，有待于擴大樣本量進一步研究。研究表明，隨著食物的消化吸收，腸道黏膜釋放的胰蛋白酶將會受到刺激，而當食物離幽門越遠，人體釋放的胰蛋白酶將會越少[15]。因此，當三腔營養(yǎng)管的喂養(yǎng)管遠端離幽門超過90cm時，將低脂營養(yǎng)配方經(jīng)喂養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)，既可以使營養(yǎng)物質于空腸吸收，又能避免營養(yǎng)過程對胰頭、胃、十二指腸分泌刺激，保持胰腺分泌功能相對靜止利于修復，符合SAP的治療目標[16]。

本研究中觀察組SAP 患者血漿白蛋白水平明顯高于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率、C反應蛋白水平、住院時間、住院費用均低于對照組 (P<0.05)。血清白蛋白具有營養(yǎng)、運輸和維持機體免疫的作用，是維持血漿膠體滲透壓最重要的蛋白質，在人體中發(fā)揮著重要的生理作用。觀察組中患者因NDT而實現(xiàn)經(jīng)消化道吸收氨基酸而合成血清蛋白；觀察組患者的鼻胃管一般放在胃內(nèi)，無法越過十二指腸大乳頭而實現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)的作用；其作用主要是減壓引流，減少胃內(nèi)容物對胰腺外分泌的刺激來緩解癥狀，治療胰腺炎。

經(jīng)鼻胃管患者的營養(yǎng)問題主要以靜脈的全胃腸外營養(yǎng)來實現(xiàn)。血清中的血淀粉酶及尿液中的尿淀粉酶反應胰腺的外分泌功能，本研究中血清血淀粉酶、尿中的淀粉酶恢復到正常值的時間明顯增快，血CRP恢復到正常值的時間明顯縮短。研究結果表明，經(jīng)鼻三腔空腸營養(yǎng)管的早期使用可有效提高胃腸減壓引流效果，改善急性重癥胰腺炎患者的病情，改善營養(yǎng)狀況，緩解腹痛，降低并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，降低費用，減輕患者的經(jīng)濟負擔和精神壓力，促進社會的和諧穩(wěn)定。對SAP 患者早期經(jīng)鼻空腸管營養(yǎng)管置入是安全可行的，可以在SAP的綜合治療中廣泛地推廣使用。