余彩茶 水旭娟 焦 巖 林媛媛

近年來，不孕癥的發(fā)生率逐年上升，女性不孕癥的發(fā)生在此過程中占主要部分，其中子宮內(nèi)膜容受性(endometrial receptivity,ER)是影響女性不孕的最主要原因之一。ER指的是子宮內(nèi)膜接受胚胎植入的一種能力和狀態(tài)，由于超聲無創(chuàng)簡便，作為預測ER的一種檢查方法已越來越被接受[1,2]。過去超聲預測ER主要利用子宮內(nèi)膜的形態(tài)和厚度，近年來有研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜血流的相關(guān)指標在預測ER的價值更高[3]。本次研究旨在通過對多種模式下超聲監(jiān)測參數(shù)進行分析化處理, 探究子宮動脈及內(nèi)膜血供在評估ER中的應用價值。

對象與方法

1.研究對象：選取2018年6月～2020年6月于溫州市人民醫(yī)院就診并行卵泡監(jiān)測的備孕期女性286例,年齡25～40歲；其中78例妊娠患者納入觀察組，208例未妊娠患者納入對照組。觀察組平均年齡為32.13±4.59歲，對照組平均年齡為32.02±5.38歲，兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.911),具有可比性。所有入選女性平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期為25～32天，平均周期為29.45±2.12天；有生育史151例，無生育史135例；備孕時間1～3個月，平均備孕時間為2.60±0.45個月。所有入選對象均無生殖器官病變史、宮腔操作史、流產(chǎn)史、胎停史、不孕不育史及相關(guān)用藥史。

2.種植窗期的確定[4]：所有入選對象均于月經(jīng)周期第10天開始行超聲下卵泡監(jiān)測，在出現(xiàn)優(yōu)勢卵泡后連續(xù)觀察卵泡發(fā)育情況直至卵泡排出或消失，所有入選對象均正常排卵后指導同房。選擇排卵后7～8天為“種植窗”期，在此期間行超聲下ER評估。

3.儀器及方法：采用GE公司的Voluson E10腔內(nèi)容積探頭，探頭頻率(5～9)MHz。在月經(jīng)周期第10天起觀察和監(jiān)測卵泡生長，直至卵泡排出，指導夫妻同房；排卵后第7～8天應用腔內(nèi)三維超聲對子宮及內(nèi)膜進行檢查，所有數(shù)據(jù)采集由統(tǒng)一培訓的有經(jīng)驗超聲醫(yī)師進行，所有數(shù)據(jù)均測量3次取平均值。(1)在子宮矢狀切面距宮腔底部約1cm處測量子宮內(nèi)膜厚度，觀察子宮內(nèi)膜回聲類型：A型為三線征顯示清晰；B型為三線征顯示欠清晰，回聲由基底向?qū)m腔逐漸增高；C型為子宮內(nèi)膜呈均質(zhì)高回聲。(2)應用彩色多普勒超聲觀察子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶血流分布，獲取內(nèi)膜血流分型，Ⅰ型為內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶及內(nèi)膜均未見血流信號，Ⅱ型為內(nèi)膜未見血流信號，內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶可見血流信號，Ⅲ型為內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶及內(nèi)膜均可見血流信號。(3)將取樣門放置于宮頸內(nèi)口外側(cè)方約2cm處測量子宮動脈血流，連續(xù)獲取3～5個穩(wěn)定子宮動脈的血流頻譜圖，分別測量左右兩側(cè)子宮動脈收縮期峰值血流速度與舒張末期血流速度比值 (S/D)、子宮動脈搏動指數(shù)(PI)和子宮動脈阻力指數(shù)(RI)，取平均值(圖1)。(4)激活能量多普勒，啟用三維功能鍵，應用多平面模式，調(diào)整取樣框，使內(nèi)膜完全包在取樣框內(nèi)，容積角度120°，獲取三維容積數(shù)據(jù)，通過VOCAL軟件，獲得內(nèi)膜容積(V)、子宮內(nèi)膜區(qū)域血管形成指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)、血管形成-血流指數(shù)(VFI)等超聲參數(shù)(圖2)。

圖1 子宮動脈3D-PDA血流參數(shù)

圖2 子宮內(nèi)膜3D-PDA內(nèi)膜容積及血流參數(shù)

結(jié) 果

1.兩組患者年齡及子宮內(nèi)膜各超聲指標結(jié)果比較:兩組患者年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

兩組患者內(nèi)膜回聲類型、血流分型、體積比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組內(nèi)膜厚度明顯高于對照組，觀察組FI、VI、VFI水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表1)。

表1 兩組患者內(nèi)膜各超聲指標結(jié)果比較

2.兩組患者子宮動脈超聲指標比較:觀察組雙側(cè)子宮動脈S/D、PI、RI均值水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者子宮動脈指標比較

3.3D-PDA參數(shù)、子宮動脈均值與內(nèi)膜厚度的相關(guān)性分析:內(nèi)膜厚度與FI、子宮動脈S/D均值(mS/D)、PI均值(mPI)、RI均值(mRI)之間無相關(guān)性(P>0.05)，與VI、VFI之間均存在明顯正相關(guān)(rs>0,P<0.05，表3、圖3)。

表3 VI、VFI、FI、子宮動脈均值與內(nèi)膜厚度的相關(guān)性

圖3 內(nèi)膜厚度與VI(A)、VFI(B)相關(guān)性分析散點圖

4.VI、VFI、FI與子宮動脈均值的相關(guān)性分析:子宮動脈血流均值與VI、FI之間的相關(guān)性比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，S/D均值、RI均值與VFI之間均存在明顯負相關(guān)(rs<0,P<0.05，表4、圖4)。

圖4 VFI與子宮動脈mS/D(A)和mRI(B)的相關(guān)性散點圖

表4 VI、VFI、FI與子宮動脈均值的相關(guān)性

討 論

根據(jù)體外受精-胚胎移植數(shù)據(jù)模型證實，ER是影響生殖成功的主要因素，占1/3～2/3[5]。因此，ER的深入研究是生殖醫(yī)學研究的重點內(nèi)容之一。

近年來，腔內(nèi)三維能量多普勒超聲成像(3D-PDA)技術(shù)在ER評估中的應用越來越受到重視。它不但能測量子宮內(nèi)膜厚度、觀察子宮內(nèi)膜回聲類型及血流分型，還能真實反映子宮內(nèi)膜容積、定量評估內(nèi)膜及內(nèi)膜下的血供情況。子宮內(nèi)膜厚度是ER評估的常用超聲指標之一，但子宮內(nèi)膜厚度預測ER的價值，仍存在不同觀點[6]。多數(shù)研究者認為胚胎成功種植的主要原因之一是適宜的內(nèi)膜厚度，內(nèi)膜過薄, 不利于胚胎種植；《中國婦科超聲檢查指南(2017版)》提出，胚胎著床最合適的內(nèi)膜厚度是≥10mm[7～9]。而有研究發(fā)現(xiàn)，臨床妊娠率與內(nèi)膜厚度之間并無直接關(guān)系，子宮內(nèi)膜厚度不能客觀反映全部內(nèi)膜的真實容積[10]。本研究對比觀察組與對照組內(nèi)膜厚度發(fā)現(xiàn)，兩組間內(nèi)膜厚度存在差異，觀察組內(nèi)膜較對照組增厚(P<0.05)，表明內(nèi)膜厚度對ER的評估仍具有一定的價值。而被認為與內(nèi)膜厚度相關(guān)且可能更加客觀的子宮內(nèi)膜容積，本研究數(shù)據(jù)顯示，兩組超聲數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與周秀萍等[11]研究一致,考慮內(nèi)膜容積的數(shù)值可能與子宮大小、形態(tài)以及內(nèi)膜形態(tài)等有關(guān)，而與內(nèi)膜厚度不總是呈線性相關(guān)，預測內(nèi)膜容受性的價值仍有待探究。

內(nèi)膜血管生成對胚胎著床和生長發(fā)育起著重要的作用，因此子宮內(nèi)膜血供是影響ER的主要原因之一。目前評價ER仍以內(nèi)膜活檢為金標準，但因其為有創(chuàng)檢查，未能廣泛開展；有研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜的血流灌注量與內(nèi)膜胞飲突數(shù)量呈正相關(guān)，因此內(nèi)膜的血流可作為其替代觀察指標[12]。子宮螺旋動脈血管豐富，是內(nèi)膜的主要血流來源，可直接體現(xiàn)胚胎著床部位內(nèi)膜微血管情況，因此，子宮螺旋動脈血供被認為是評估ER較為有價值的指標[10]。近年來很多研究通過二維彩色多普勒觀察子宮內(nèi)膜下血流灌注來評價ER，此方法雖然操作容易,但是因為內(nèi)膜血流管徑小，流速慢，檢測子宮螺旋動脈的 PI 和 RI 值僅能反映局部檢測血管的血流動力學情況，易受主觀因素影響，并不能綜合反映整個內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流的灌注情況[13,14]。而3D-PDA不但可以獲得子宮內(nèi)膜的體積，更能定量評估內(nèi)膜區(qū)的血流情況，比血流分級、分型等其他評價方式更加準確和客觀[15,16]。本研究發(fā)現(xiàn)，VI、VFI及FI觀察組高于對照組，與徐子寧等[17]研究結(jié)果相似，說明良好的妊娠結(jié)局依賴更佳的子宮內(nèi)膜血供。而兩組間內(nèi)膜血流分型的比較差異無統(tǒng)計學意義，不存在差異性，進一步驗證了通過測量三維能量多普勒超聲血流灌注參數(shù)，量化內(nèi)膜血流信息，對ER的評估更加有價值。

子宮螺旋動脈是子宮動脈最末端的分支， 因此子宮動脈的血流情況也可以間接地反映內(nèi)膜血供。研究表明，子宮動脈血流超聲指標異常時容易導致不良妊娠結(jié)局[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組子宮動脈各超聲指標低于對照組, 兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)， 同樣提示子宮動脈血流指標異?？赡苁桥咛ブ彩〉脑蛑?，當子宮動脈RI升高時, 子宮內(nèi)膜血流灌注變少、內(nèi)膜發(fā)育不良, 導致ER變低；也有研究認為，子宮動脈與妊娠結(jié)局沒有相關(guān)性, 子宮動脈超聲指標不能預測ER[19]。本研究進一步對內(nèi)膜和內(nèi)膜下VI、VFI及內(nèi)膜FI與子宮動脈和子宮內(nèi)膜厚度的相關(guān)性進行對比分析，發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜下血流VI、VFI與子宮內(nèi)膜厚度存在正相關(guān)，說明內(nèi)膜的生長需要內(nèi)膜血供營養(yǎng)支持；子宮動脈S/D、RI與VFI之間均存在明顯負相關(guān)，反映了子宮動脈與內(nèi)膜血供之間也存在一定的聯(lián)系，后期將針對這些參數(shù)進行進一步研究。

綜上所述, 經(jīng)陰道三維超聲多普勒技術(shù)量化子宮動脈及內(nèi)膜血供在評估子宮內(nèi)膜容受性及預測妊娠結(jié)局中具有較大的參考價值，可以作為常規(guī)指標。但是內(nèi)膜容受性的影響因素較多, 后期應繼續(xù)加大樣本量，進一步展開內(nèi)膜血供超聲指標與內(nèi)膜容受性相關(guān)的基礎(chǔ)研究，選擇更加合理的超聲參數(shù)，旨在提供一個更加科學而合理的子宮內(nèi)膜容受性的超聲評價體系。