許增華 張建敏 王 芳

可彎曲喉罩具有抗折性好、不干擾手術視野、不容易移位和應激刺激小等優(yōu)點，廣泛應用于小兒眼科手術氣道管理[1～3]。Ambu AuraFlex可彎曲喉罩(丹麥Ambu公司，批號：327300000)是聚氯乙烯材質的一次性可彎曲喉罩，通氣罩柔軟與組織貼合性好，通氣管為鋼絲加強型可彎曲導管，已有研究證實在小兒群體中可獲得滿意的通氣效果[4]。與Ambu AuraFlex可彎曲喉罩比較，美迪斯可彎曲喉罩(天津美迪斯公司，批號：0592190612)的首要區(qū)別為通氣管順應性更優(yōu)，其次為通氣罩材質為硅橡膠。兩種喉罩的通氣罩形狀設計基本相同(圖1)。本研究的目的為比較這兩種不同的可彎曲喉罩在小兒眼科手術麻醉的效果。

圖1 兩種可彎曲喉罩外觀對比圖

對象與方法

1.一般資料：選擇擬全身麻醉下行眼科手術患兒80例，性別不限，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡1～5歲，體重≥10kg，術前評估無困難氣道指征。排除標準：合并精神系統(tǒng)疾病，術前1周內(nèi)仍存在上呼吸道感染，扁桃體Ⅲ度腫大，返流誤吸風險較高。采用隨機數(shù)字表法將患兒等額分為兩組，即美迪斯可彎曲喉罩組(M組)與Ambu AuraFlex可彎曲喉罩組(A組)，每組40例。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準，患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書。

2.方法：所有患兒術前常規(guī)禁食6h，禁清飲2h，無術前麻醉用藥。入手術室前建立外周靜脈通路，入手術室后監(jiān)測SpO2、ECG和NIBP，患兒取仰臥位伴肩下墊棉卷使頭部輕度后仰，面罩吸純氧5L/min開始麻醉誘導，使用BIS監(jiān)測麻醉深度，依次靜脈注射阿托品15μg/kg、芬太尼2μg/kg、異丙酚3～4mg/kg，待BIS值范圍在40～60且患兒對托下頜無體動反應后開始置入喉罩。所有患兒在入手術室后揭盲明確分組情況：M組置入美迪斯可彎曲喉罩，A組置入Ambu AuraFlex可彎曲喉罩。

根據(jù)患兒體重選擇合適型號的喉罩(體重10～18kg選2.0號，體重≥18kg選2.5號)，使用前均保留原喉罩內(nèi)的氣體，用水溶性潤滑劑潤滑通氣罩尖端和背面。本研究中所有喉罩由同一位有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生(每種喉罩使用數(shù)量>50例)單人置入喉罩：左手輕提下頜，右手持喉罩通氣管沿硬腭弧度向下置入喉罩，直至達到預定深度后遇到阻力回彈。若喉罩難以通過咽腔入口，可順勢將手指置于通氣罩和通氣管連接處引導喉罩置入，并記錄手指引導置入率。使用可充氣的套囊測壓儀調(diào)節(jié)套囊內(nèi)壓力為40cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，用膠帶將喉罩通氣管固定牢靠于口腔正中。喉罩置入成功的標準為雙側胸廓起伏良好，出現(xiàn)正常的呼氣末二氧化碳波形，未聞及明顯漏氣音，潮氣量和氣道壓穩(wěn)定。若喉罩置入后出現(xiàn)漏氣情況，可調(diào)整喉罩位置、頭頸位置甚至將喉罩拔出后重新置入，置入次數(shù)超過3次判定為置入失敗，需改用氣管插管。

術中采用容量控制模式行間歇正壓通氣，設定新鮮氣體流量3L/min，吸入氣體氧濃度50%，潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率15～20次/分鐘，吸呼比為1∶2，維持呼氣末二氧化碳在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)之間。術中采用全憑靜脈麻醉，持續(xù)泵注異丙酚7～10mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.15～0.30μg/(kg·min)。術畢前3min停用麻醉藥，改吸純氧5L/min，待患兒自主呼吸恢復良好后拔除喉罩并轉運至麻醉恢復室。

3.觀察指標：記錄喉罩置入耗時(拿起喉罩至確定置入成功的時間)，置入次數(shù)(每將喉罩從口中拿出記為1次)，手指引導置入率，喉罩拔除時間(術畢至喉罩拔除的時間)。操作者對喉罩置入難度進行評分(置入難度評分范圍為0～10分，0分:非常容易，10分:非常困難)。喉罩置入成功后，使用纖維支氣管鏡檢查喉罩內(nèi)開口與聲門對位情況(1級:聲門完全可見；2級:可見會厭和部分聲門；3級:只見會厭未見聲門；4級:會厭、聲門均不可見)[5]。測量氣道密封壓(手控通氣模式下，將麻醉機OPL閥設定為30cmH2O，設定新鮮氣體流量為3L/min，當氣道內(nèi)壓力達到穩(wěn)定時麻醉機所示氣道內(nèi)壓力即為喉罩漏氣壓)[6]。記錄機械通氣5min時的氣道峰壓，記錄術中是否出現(xiàn)喉罩移位漏氣，觀察喉罩拔除后有無沾血。術后6h隨訪患兒，記錄有無聲音嘶啞、咽部疼痛、惡心、嘔吐等并發(fā)癥。該訪視人員對術中患兒分組情況不知情。

結 果

兩組患兒一般資料、手術時間、麻醉時間、拔管時間、氣道峰壓等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患兒一般情況和手術相關指標的比較

兩組患兒所有喉罩均成功置入，術中均未出現(xiàn)喉罩移位漏氣。M組OLP值高于A組(P<0.05)，但置入耗時及手指引導置入率均多于A組(P<0.05)。兩組在置入次數(shù)、纖維支氣管鏡分級及置入難度評分等指標方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。兩組術后并發(fā)癥等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表3)。

表2 兩組喉罩置入及喉罩通氣等指標比較

表3 兩組術后并發(fā)癥相關指標的比較(n=40)

討 論

有文獻報道將喉罩套囊內(nèi)壓力設置為40cmH2O，即可獲得足夠氣道密封壓并減少喉罩相關并發(fā)癥[4, 7]。本研究采用相同的壓力，結果也證實這兩種喉罩套囊在該壓力下均可滿足非肌松條件下的小兒眼科手術通氣需求。在喉罩型號選擇方面，盡管喉罩生產(chǎn)廠家建議體重10～20kg使用2.0號喉罩、體重20～30kg使用2.5號喉罩，但性別、身高、年齡等因素也會影響喉罩型號的選擇[8～10]。Chen等[11]的研究結果及本研究預實驗相關結果，在兩組中對體重10～18kg患兒使用2.0號喉罩，體重18～30kg患兒均使用2.5號喉罩，術中均獲得良好的通氣效果。

氣道密封壓是評價喉罩通氣有效性和安全性的重要指標，對維持氣道密閉性、保障通氣、降低口咽及胃內(nèi)容物進入呼吸道具有重要意義[7]。喉罩氣道密封壓源于通氣罩與聲門周圍軟組織之間形成面與面之間的緊密貼合，從而形成了滿足患兒進行氧供的密閉氣道[12]。Liu等[4]研究發(fā)現(xiàn)，套囊內(nèi)壓力設置為30cmH2O時，Ambu AuraFlex可彎曲喉罩OLP達19～20cmH2O，與本研究結果相似。目前暫無關于美迪斯可彎曲喉罩的相關研究。

本研究顯示M組氣道密封壓高于A組(P<0.05)，分析可能包括以下原因:(1)喉罩置入到位后，通氣管會彎折成適應口咽部解剖結構的角度。盡管這兩種喉罩的通氣管均未預塑角度，但M組通氣管順應性明顯優(yōu)于A組，從而使通氣管彎折后所產(chǎn)生的回復彈力較小，減小對通氣罩位置的影響。(2)為減少喉罩通氣管垂直翹起對術野的影響，通常會將口腔外部分通氣管向尾側彎折[13]。M組通氣管順應性優(yōu)于A組，因而更能適應通氣管多處彎折，減少通氣罩移位或旋轉的機率。Brimacombe等及Gong等均認為順應性優(yōu)的通氣管可增加喉罩氣道密封壓、減少術中漏氣，與本研究結論相似[13]。(3)M組的硅橡膠材質通氣罩較A組的聚乙烯材質通氣罩可能有助于提高喉罩氣道密封壓。

可彎曲喉罩在置入過程中，通氣管順應性越好，力量越難以延通氣管向下傳導并支持通氣罩進入咽腔，導致置入難度增高、置入耗時增多[1]。本研究也得出相似結論。但與Sanuki等[1]研究中的操作者為實習醫(yī)生不同，本研究中操作者是熟練掌握這兩種喉罩置入方法的高年資麻醉醫(yī)生，結果顯示這兩種喉罩在置入次數(shù)、置入難度等指標方面表現(xiàn)相當。對初學者來說，通氣管順應性越好，可能需要更長的學習曲線。另一方面，通氣管越硬，理論上越容易造成咽部損傷，但本研究中兩組間術后咽部并發(fā)癥指標差異無統(tǒng)計學意義，可能與本研究納入的樣本量偏少、操作者已熟練掌握對兩種喉罩的置入技能及M組手指引導置入率高有關，需進一步比較研究[14]。

綜上所述，美迪斯可彎曲喉罩氣道密封壓高于Ambu AuraFlex可彎曲喉罩；但AmbuAuraOnce可彎曲喉罩置入耗時及手指引導置入率低于美迪斯可彎曲喉罩。