蔡 靜 婁 月 黃 湲 黃文靜 張東蘭 仲秀艷 劉時喜 陸雅露 曹麗平 吳遠(yuǎn)華

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病內(nèi)科，貴州 貴陽 550001）

中醫(yī)腦病科患者具有病情復(fù)雜，病情嚴(yán)重，涉及學(xué)科較多等特點，對醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)深度和廣度都有著更高的要求。隨著高等教育的快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育規(guī)模也在逐步擴大，伴隨醫(yī)學(xué)生的不斷增多，臨床實踐教學(xué)資源下降的問題日益凸顯，高等中醫(yī)教育存在著學(xué)生中醫(yī)思維弱化問題。如何在實踐教學(xué)資源不足、實習(xí)中操作訓(xùn)練遇到困難的情況下保證學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力及實踐動手能力，已經(jīng)成為保證醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的關(guān)鍵問題。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，臨床實習(xí)帶教工作在對醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)時也要針對科室實際工作需求開展，使帶教質(zhì)量不斷提高[1]。傳統(tǒng)帶教是帶教教師講解，傳播相關(guān)知識，缺乏實踐性與互動性，對實習(xí)生的臨床思維能力提高有一定局限性，臨床教學(xué)中要對帶教模式不斷完善并創(chuàng)新，才能更好地滿足臨床與教學(xué)需求[2]。CBL 教學(xué)模式是PBL，教學(xué)法發(fā)展而來，是以臨床案例為基礎(chǔ)，設(shè)計與之相關(guān)的問題，引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生圍繞問題展開討論的一種小組討論式教學(xué)法。標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized patient，SP）又稱模擬病人（Simulated patient）或病人指導(dǎo)者（Patient instructor），是指通過對正常人或輕癥患者進(jìn)行培訓(xùn)，使其能準(zhǔn)確表現(xiàn)出患者的臨床癥狀、體征與被檢查者恒定、逼真地復(fù)制真實臨床情況，并在其中發(fā)揮扮演患者、充當(dāng)評估者和教學(xué)指導(dǎo)者3 種功能。CBL 聯(lián)合SP 教學(xué)模式的運用能將書本中抽象難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語及知識轉(zhuǎn)化為人與人之間簡單的溝通，促使學(xué)生盡早形成醫(yī)生這一角色意識，從而積極主動學(xué)習(xí)。本文以觀察組CBL+SP 教學(xué)模式與對照組傳統(tǒng)帶教模式對比，分析帶教效果，以此探討中醫(yī)腦病臨床實習(xí)過程中更好的帶教模式，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019 年5 月—2020 年5 月貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病內(nèi)科接收的中醫(yī)專業(yè)本科實習(xí)生（簡稱實習(xí)生）60 名作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分組。對照組30 名，男16 例，女14 例；平均年齡（21.8±0.8）歲。觀察組30 名，男15 例，女15 例；平均年齡（21.5±1.0）歲；2 組實習(xí)生性別、年齡等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具可比性。

1.2 教學(xué)方法 2 組均共計4 周為觀察時間。對照組接受傳統(tǒng)帶教模式，實習(xí)生每日跟隨帶教教師學(xué)習(xí)，根據(jù)傳統(tǒng)教學(xué)計劃及要求，帶教教師在指導(dǎo)實習(xí)生管床的同時，給實習(xí)生講解理論知識，臨床技術(shù)實踐操作練習(xí)等。觀察組接受CBL+SP 教學(xué)模式，通過基礎(chǔ)、實訓(xùn)、應(yīng)用、反饋不同教學(xué)階段，帶教教師帶教指導(dǎo)的模式，按照CBL+SP 教學(xué)路徑表，根據(jù)表格逐步完成教學(xué)工作。均在第4 周，對所有實習(xí)生進(jìn)行考核。觀察組具體教學(xué)安排如下：

（1）確定典型案例。帶教教師按照大綱選擇典型案例，由實習(xí)生提供準(zhǔn)備相應(yīng)知識點，學(xué)習(xí)中醫(yī)腦病基礎(chǔ)治療程序，治療方案和治療基礎(chǔ)流程，對中醫(yī)腦病的病房環(huán)境、制度、責(zé)任、腦卒中?？浦委煹惹闆r進(jìn)行全面的了解，以此更好地開展臨床工作。（2）實習(xí)生在帶教教師引導(dǎo)下對標(biāo)準(zhǔn)化病人實施中醫(yī)四診操作、體格檢查并進(jìn)行討論。①標(biāo)準(zhǔn)化病人病史采集及臨床資料收集。實習(xí)生對患者的病史，望聞問切四診采集、查體結(jié)合輔助檢查，得出初步診斷，評估患者的情況，對患者制訂治療方案，提出診療方案并評估預(yù)后。②討論、辯論，管床的實習(xí)生負(fù)責(zé)向小組成員匯報典型病例，帶教教師指導(dǎo)實習(xí)生提出病例中遇到的問題、疑點，所有實習(xí)生都要發(fā)言，帶教教師對所有問題逐一指導(dǎo)點評，針對病例中的疑難問題確定論點，進(jìn)行小組辯論，小組討論后最后歸納觀點，得出統(tǒng)一的結(jié)論。③實習(xí)生對病例相關(guān)癥狀、體征、診斷、治療結(jié)合最新臨床指南等知識點進(jìn)行講解，帶教教師根據(jù)討論結(jié)果對各小組針對性指導(dǎo)。學(xué)生對所有知識點掌握后共享成果。（3）帶教教師病列教學(xué)。對病例歸納總結(jié)后，對病例的診斷及鑒別診斷進(jìn)行解析，提出共性問題并答疑，對教學(xué)效果進(jìn)行評價，確定此病例教學(xué)是否達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。CBL 聯(lián)合SP 教學(xué)法用于實習(xí)生教學(xué)中，可以及時發(fā)現(xiàn)問題，幫助實習(xí)生掌握獨立思考的能力，訓(xùn)練中醫(yī)臨床思維能力，掌握解決問題的技巧[3]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計2 組考核成績，具體考核項目包括理論考試成績、神經(jīng)系統(tǒng)查體成績、中醫(yī)臨床接診能力[4]；通過問卷調(diào)查的方式了解2 組實習(xí)生對帶教教學(xué)的滿意度，分成滿意、比較滿意、不滿意3 個等級，總分100 分，分別用≥90 分、70～89 分、≤69分來表示，滿意度=（滿意+比較滿意）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。評估2 組實習(xí)生的帶教效果，評價項目包括學(xué)習(xí)興趣、獨立解決問題能力、溝通及人文關(guān)懷[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計數(shù)資料用率（%）表示，行х2檢驗；計量資料以（）表示，行t 檢驗，P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考核成績 觀察組理論考試成績、神經(jīng)系統(tǒng)查體成績、中醫(yī)臨床接診能力均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；2 組腰穿操作比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 2 組實習(xí)生考核成績比較 （，分）

表1 2 組實習(xí)生考核成績比較 （，分）

2.2 帶教滿意度 觀察組滿意、比較滿意、不滿意分別為20 例、9 例、1 例，滿意度96.7%（29/30）；對照組分別為7 例、16 例、7 例，滿意度76.7%（23/30），觀察組帶教滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.3 教學(xué)效果 觀察組學(xué)習(xí)興趣、獨立解決問題能力、溝通及人文關(guān)懷等教學(xué)效果均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 2 組實習(xí)生教學(xué)效果比較 [人(%)]

3 討論

腦病內(nèi)科收治的患者較多，且病情復(fù)雜，臨床醫(yī)師需要具備較強的理論性和邏輯性，因此對實習(xí)學(xué)生要求也較高。本科實習(xí)生初上臨床，面對龐大的知識量很容易退縮和迷茫。且中醫(yī)腦病實習(xí)和其他內(nèi)科系統(tǒng)不同，還需要結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科對疾病的定性定位診斷[6]。而傳統(tǒng)帶教教學(xué)偏重理論知識講解，不重視批判性思維培訓(xùn)，影響了教學(xué)質(zhì)量。中醫(yī)臨床思維能力和實踐能力是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的核心內(nèi)容，是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生過渡的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，中醫(yī)本科生實踐能力的內(nèi)容由中醫(yī)部分及西醫(yī)部分構(gòu)成，包含望、聞、問、切，針灸、推拿，體格診查、化驗單、影像學(xué)檢查判讀、無菌技術(shù)等中、西醫(yī)臨床基本技能，還包括了病歷書寫、臨床接診與醫(yī)患交流技能等。CBL 是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的討論式教學(xué)法，該教學(xué)方法以臨床典型病例為主，通過典型的癥狀、體征引導(dǎo)學(xué)生對疾病進(jìn)行思考，將所要學(xué)習(xí)的知識融入“故事”中，調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時SP 的運用能將書本中抽象難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語及知識轉(zhuǎn)化為人與人之間簡單的溝通，促使學(xué)生盡早形成醫(yī)生這一角色意識，從而積極主動學(xué)習(xí)。此外，學(xué)生也練習(xí)了中醫(yī)四診、體格檢查方法，訓(xùn)練了科學(xué)的思維方法。學(xué)生從對患者的問診中提煉出本次住院的癥狀，通過體格檢查掌握患者體征，從而推導(dǎo)出患者初步診斷及治療方法，完成了接診一名新患者的基本流程，訓(xùn)練了中醫(yī)臨床思維，學(xué)生在參與課程學(xué)習(xí)、臨床見習(xí)和實習(xí)的時候能夠從實際醫(yī)案中學(xué)習(xí)?？频幕局R，也能從較繁雜的癥狀中找出中醫(yī)辨證規(guī)律，充分發(fā)揮學(xué)生的能動性和實踐性，從而逐漸培養(yǎng)出執(zhí)簡馭繁的辨證思維能力。本次研究結(jié)果也證實了這一點，與他人研究結(jié)果一致[7，8]?？梢?，案例教學(xué)法（CBL）聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）教學(xué)模式在中醫(yī)腦病實習(xí)醫(yī)生帶教中將更好地激發(fā)學(xué)生對中醫(yī)腦病學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，可以提高實習(xí)醫(yī)生理論成績，強化實際操作能力和臨床思維能力，提高實習(xí)醫(yī)生帶教滿意度，可以推廣應(yīng)用。