陳煜羲

?？谱o理作為護理學科不斷發(fā)展的產(chǎn)物，已在臨床上實踐多年，技術(shù)日臻完善。而隨著?？谱o理的開展，我院?？谱o理門診的患者數(shù)量不斷增加，各類手工記錄的數(shù)據(jù)和護理單據(jù)也日益增加，護士日常需要耗費大量精力、時間來處理這類工作。而當管理者需要從中提取所需的數(shù)據(jù)時卻發(fā)現(xiàn)面對這一大堆紙質(zhì)文書，常常無從下手。因此，臨床對運用信息化手段來加強專科護理質(zhì)量管理的需求可以說十分迫切[1]。也正是基于以上這些現(xiàn)狀，筆者決定建立一個電子化的?？谱o理質(zhì)量管理平臺，用于存儲日常生成的各類診療數(shù)據(jù)，并能根據(jù)統(tǒng)計需要自動從這些數(shù)據(jù)中提取相應(yīng)的信息，再通過分類整理和分析來發(fā)現(xiàn)事物間的相互關(guān)聯(lián)，找尋?？谱o理業(yè)務(wù)流程和質(zhì)量管理控制中存在的問題。

1 開展?？谱o理質(zhì)量管理面臨的問題

1.1 質(zhì)量指標數(shù)據(jù)收集困難

過去針對?？谱o理進行質(zhì)量管理，首先要面對的就是龐雜的紙質(zhì)護理單據(jù)，所需的質(zhì)量控制指標需要耗費大量的人力、時間從紙質(zhì)單據(jù)上摘抄、整理數(shù)據(jù)，費時費力不說，質(zhì)量與時效性都無從談起。也正是由于缺乏客觀、準確的數(shù)據(jù)分析結(jié)論,導致無法真實反映護理行為的完成情況,也就難以有效地監(jiān)督護理行為的實施，進而無法保證護理質(zhì)量。

1.2 無法有效防范醫(yī)療風險

以往主要由護士人工對患者身份以及相應(yīng)的醫(yī)療措施如治療單、輸液單等進行查對,這樣就難以避免存在人為的主觀疏失，特別是針對一些無法有效溝通或者持續(xù)昏迷等特殊群體的患者，這種查對方式存在較高醫(yī)療安全風險[2]。

1.3 影響績效考評指標收集

在過去由于存在前面提到的護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)收集困難,因此要實施全面、細致、準確的績效考評就困難重重, 只能采取比較粗放式的管理模式,獎金分配體系也基本是以醫(yī)療收入作為參考主線，無法全面反映臨床工作的實際情況，從而打擊了臨床的工作積極性。

2 專科護理質(zhì)量管理平臺的構(gòu)建

針對上面提到的之前傳統(tǒng)評價方式存在的種種弊端，我院充分利用信息化手段來構(gòu)建新一代的?？谱o理質(zhì)量管理平臺。利用無線網(wǎng)絡(luò)將護理人員的護理工作通過移動終端設(shè)備擴展至病房內(nèi)，當班護士通過移動手持終端可以實現(xiàn)所需信息的實時查詢，并且具有生命體征錄入、醫(yī)囑執(zhí)行、分級數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計分析等功能。

該?？谱o理平臺實現(xiàn)了以專科護理患者信息管理為基本功能模塊，涵蓋了整個會診單從發(fā)起到接收、處理全流程，維護時間自助式預(yù)約，護理行為導致并發(fā)癥后的管理，管道護理情況跟蹤、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)定期進行維護及統(tǒng)計分析等功能?；A(chǔ)結(jié)構(gòu)如圖1所示。

圖1 基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)圖

具體到信息技術(shù)應(yīng)用上，筆者通過把專科護理過程中產(chǎn)生的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)作為數(shù)據(jù)源，對數(shù)據(jù)源經(jīng)過預(yù)處理后，再使用各類數(shù)據(jù)模型對這些數(shù)據(jù)進行分析并建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)倉庫，配合大數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)挖掘等手段制定出規(guī)則，才返回結(jié)果給前臺軟件界面，以便直觀地展示給用戶。這塊系統(tǒng)結(jié)構(gòu)主要由人機界面、數(shù)據(jù)源、決策樹生成模塊和提供決策模塊幾個部分組成。整個數(shù)據(jù)構(gòu)造如圖2所示。

圖2 整個數(shù)據(jù)構(gòu)造圖

3 系統(tǒng)主要功能

該平臺形成了從?？谱o理數(shù)據(jù)采集到管理、進而實現(xiàn)對數(shù)據(jù)進行查詢統(tǒng)計、并能提供輔助決策分析等一整套完整的質(zhì)量管理體系。

3.1 ?？谱o理數(shù)據(jù)采集

本登記系統(tǒng)可通過數(shù)據(jù)接口從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中直接提取本院患者基本信息，但由于來我院專科護理門診就診的患者來源不同，包括不少是在外院已經(jīng)置完管來我院維護的患者，針對這部分患者目前尚無法直接提取信息，仍需?？谱o士將患者基本信息錄入到本系統(tǒng)中。該系統(tǒng)運行多年來，我院已經(jīng)積累了大量的臨床數(shù)據(jù)，建立起了規(guī)范化、電子化的置管檔案，通過自動生成的統(tǒng)一格式的ID號碼對患者進行標識，相當于給每個置管者一個唯一的“身份證號碼”，將該患者的各類信息串了起來，便于后期對數(shù)據(jù)進行查詢統(tǒng)計和管理。

同時，針對護理措施內(nèi)容繁多，書寫工作量大的難點，與臨床配合建立了上百個結(jié)構(gòu)化的護理措施模板，盡可能減少護士人工錄入文字的項目，真正實現(xiàn)“一表多單”，極大地減輕護理人員在護理文書記錄上的難度。

此外，采集生命體征數(shù)據(jù)之后，自動生成直觀易讀的體征曲線圖。能根據(jù)醫(yī)院制定的患者需測量體征的標準，事先提醒護士在各個時間節(jié)點按時采集患者相關(guān)生命體征。在錄入患者生命體征后，及時提醒護士患者的生命體征是否存在異常。除此之外，系統(tǒng)會記錄每次數(shù)據(jù)的變化過程及生命體征趨勢。讓護理人員將更多時間精力用在照護患者身上。

3.2 數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)

對數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)獲得的各類數(shù)據(jù)文件進行集中統(tǒng)一管理，以護理標準化編碼庫為數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，以循證臨床護理知識庫為流程驅(qū)動，提供海量標準化、結(jié)構(gòu)化護理病歷模板，為臨床護理人員提供專家護理建議[3]，減少臨床護理難度，提高臨床護理效率，為患者提供更加準確、更加專業(yè)的護理服務(wù)。

同時，根據(jù)事先設(shè)定的質(zhì)控標準對錄入數(shù)據(jù)的質(zhì)量進行把控，合理規(guī)劃數(shù)據(jù)存放方式，有效提高數(shù)據(jù)檢索的效率。

3.3 查詢統(tǒng)計系統(tǒng)

實現(xiàn)了對患者基本信息、管道處理信息、不良事件、會診單記錄、置管工作量等數(shù)據(jù)的實時查詢，并能根據(jù)不同的查詢需要，靈活的選擇條件對諸如置管類別統(tǒng)計、輸液工具統(tǒng)計、并發(fā)癥情況、輸液異常統(tǒng)計等數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)性強，邏輯復(fù)雜的統(tǒng)計要求輸出正確的結(jié)果，極大方便了護理部及?？谱o理管理人員的工作。

3.4 輔助決策分析系統(tǒng)

3.4.1 工作量指標分析 對醫(yī)療工作量指標進行分析，可以真實、直觀地反映醫(yī)院整個醫(yī)療流程運作狀況，比如某段時間內(nèi)的就診人次指標，通過與去年同期或是本年度之前月份的對比，就能客觀反映該?？圃谶@段時間內(nèi)就診人次的增減趨勢。而作為醫(yī)院，只有通過優(yōu)化各方面流程，努力實現(xiàn)數(shù)量與醫(yī)療質(zhì)量的同步持續(xù)穩(wěn)定增長，才能保證自身醫(yī)療業(yè)務(wù)的可持續(xù)性發(fā)展。因此，筆者借助信息化手段來分析某段時間內(nèi)對象數(shù)據(jù)的變化情況，發(fā)現(xiàn)各指標變化中存在的規(guī)律和關(guān)聯(lián)關(guān)系，以便醫(yī)院管理層更好地判斷該?？圃谖磥硪欢螘r期內(nèi)的發(fā)展趨勢。

3.4.2 醫(yī)療質(zhì)量評價分析 結(jié)合?？谱o理本身內(nèi)在的特點及參照醫(yī)院對相關(guān)業(yè)務(wù)工作的要求，制定合適的評價指標對該專科的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行綜合評價分析。對各類質(zhì)量檢查的檢查得分和問題做匯總統(tǒng)計，并顯示各?？频呐琶涂偡郑ㄟ^圖表的方式直觀清晰地展示給管理者需重點關(guān)注的問題。

3.4.3 臨床治療情況分析 利用建成的數(shù)據(jù)倉庫中的患者相關(guān)診療記錄，可以對該科室各類患者的預(yù)后情況先進行分類，再通過分析這些數(shù)據(jù)與系統(tǒng)中事先制定的參照指標之間的差異，來揭示其中隱含的關(guān)聯(lián)[4]，提出改進措施，進一步完善相關(guān)治療方案，提高了對這類患者的整體治療水平，使之成為促進醫(yī)療質(zhì)量管理的重要手段。

3.4.4 不良事件分析管理 系統(tǒng)實現(xiàn)了針對護理隱患和不良事件的全流程閉環(huán)化管控，通過系統(tǒng)流程約束，確保不良事件的及時改正，實現(xiàn)不良事件上報的準確性、及時性。自動生成各類異常事件的統(tǒng)計情況，并生成可視化的圖表，方便管理者查看。系統(tǒng)可設(shè)置相應(yīng)的風險因子，也可通過設(shè)置不良事件的嚴重級別、發(fā)生頻率和預(yù)警值年限，通過系統(tǒng)的算法得到一個風險因子，從而顯示各類不良事件發(fā)生的風險指數(shù)，指數(shù)越高，和警戒值偏差越大，提醒管理者重點關(guān)注，引起重視。

根據(jù)國家對三甲醫(yī)院的標準，通過床位數(shù)和上報不良事件的數(shù)量來設(shè)定不良事件的達標等級A級、B級、C級、D級，根據(jù)各專科的情況提出不良事件的達標要求，對比達標值顯示達標情況，督促科室積極上報不良事件。

個人可通過PC端或手機端進行不良事件的上報?？剖疑蠄蟮阶o理部，護理部分配給質(zhì)控小組或直接給予整改建議，科室記錄整改過程，護理部再進行整改確認。系統(tǒng)幫助用戶及時上報不良事件，將不良事件管理的流程標準化、規(guī)范化，有效促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進，減少護理安全隱患。

3.5 管理人員工作手冊

系統(tǒng)擁有功能全面的管理工作模塊，涵蓋了日常護理管理工作的各個方面，便于跟蹤存在問題的解決情況及重要工作的安排部署，真正形成有效的全流程閉環(huán)化管理。還可通過手持數(shù)據(jù)終端進行病區(qū)事務(wù)管理，幫助實現(xiàn)日常護理管理工作的常態(tài)化。錄入的相關(guān)記錄提交給護理部后，護理部可實時查看，可及時了解各?？频墓ぷ鏖_展情況，并給予相應(yīng)的指導。

管理人員工作手冊將日常專科管理的一些事務(wù)電子化、流程化、規(guī)范化，智能提醒待辦事項，避免工作上的遺漏，并可在移動終端隨時隨地查看各項記錄，規(guī)范了各項工作的審批流程，提高了管理者的工作效率。

護士長工作手冊：護士長首頁可查看請假人員、質(zhì)量問題、病區(qū)事務(wù)等護士長最關(guān)注的內(nèi)容和待辦信息，護士長可維護各項會議的紀要、工作計劃和總結(jié)、業(yè)務(wù)查房、科室培訓計劃、質(zhì)控小組活動記錄、科間輪轉(zhuǎn)管理、健康教育匯總、跟隨科主任或教授查房、壓瘡案例分析、輸血輸液反應(yīng)記錄等，相應(yīng)工作記錄可提交至護理部進行督查，可根據(jù)每個專科各自內(nèi)容的不同，配置相應(yīng)功能模塊。

護理部工作手冊：可查看護士長提交的各項工作記錄，對護士長提交的申請進行審批，督查護士長各項病區(qū)事務(wù)的完成情況，可維護疑難病例討論、計劃和總結(jié)、講座、學習班、學術(shù)會議、技術(shù)幫帶、各項會議記錄、人員外派等信息，并可根據(jù)工作內(nèi)容的不同配置相應(yīng)功能模塊。

3.6 滿意度調(diào)查與統(tǒng)計

用戶可通過滿意度調(diào)查與統(tǒng)計模塊維護滿意度調(diào)查的模板，發(fā)起一個批次的滿意度調(diào)查，通過平板電腦或者手機進行滿意度調(diào)查的結(jié)果，實時生成滿意度調(diào)查的統(tǒng)計報表和對比分析。改變了傳統(tǒng)地通過紙質(zhì)滿意度調(diào)查表填寫，手工用Excel表格統(tǒng)計滿意度調(diào)查的模式，節(jié)省了大量用在調(diào)查與統(tǒng)計上的時間。以圖表的方式更直觀地展示給用戶，同時對滿意度調(diào)查中的各個項目的得分情況進行統(tǒng)計，提醒管理者重點關(guān)注得分低的項目，有針對性的做出質(zhì)量整改的措施[5]。

3.7 護理人員排班及人事檔案管理

通過專科護理人員排班管理模塊，可實現(xiàn)護理人員排班考勤電子化、模板化，大大簡化排班、考勤工作。病區(qū)護士長或排班員可自行設(shè)置一套特有的排班班次（如日班、夜班等班次名稱），各個排班班次對應(yīng)的時間（如早班可能對應(yīng)0.5 d）。系統(tǒng)還可支持設(shè)置班次的顏色及先后排序，組排、批量復(fù)制排班、排班輪轉(zhuǎn),方便排班及查閱。排班模塊可以匯總統(tǒng)計護士的各個班次的數(shù)量，請假天數(shù)，夜班費數(shù)量,崗位統(tǒng)計，不僅數(shù)據(jù)準確而且節(jié)省了護理部人工統(tǒng)計的時間。另外，通過和病區(qū)實際的開放床位數(shù)、患者數(shù)進行計算,可產(chǎn)生實時的床護比和護患比，為管理者進行人員調(diào)配提供了客觀準確的數(shù)據(jù)支持[6]。結(jié)合科室工作量需求，最終可實現(xiàn)科學合理地安排各科護理人力、提高護理服務(wù)質(zhì)量的目標。

此外，專科護理人員檔案管理模塊能根據(jù)用戶需要直觀的展示各類所需檔案信息，并允許系統(tǒng)管理人員根據(jù)各自權(quán)限，可以在授權(quán)范圍內(nèi)便捷地對檔案信息進行日常維護操作。通過系統(tǒng)可以維護人員的繼續(xù)教育經(jīng)歷，獎勵信息，學術(shù)成果等信息，這些信息會實時匯總到護士的個人檔案中。?？谱o理人員檔案的電子化不僅實現(xiàn)了檔案的規(guī)范化管理，顯著提升檔案管理工作效率，還能顯著減少檔案遺失、泄露的危險[7]。

值得一提的是能夠根據(jù)人員檔案的信息生成護理性別分布、護理職稱分布、護理職務(wù)分布、護理層級分布、護理學歷分布、護理狀態(tài)分布、護理注銷率分布、護理工作年限分析等統(tǒng)計報表，讓管理者更快速、更精確地了解現(xiàn)有的人力資源情況，對調(diào)整人力資源起著積極的指導意義。

3.8 繼續(xù)教育管理

繼續(xù)教育管理模塊可定制培訓課程內(nèi)容，可對各專科護理制度、護理常規(guī)和操作標準的文檔進行維護。支持文檔的上傳、下載、廢止、分配權(quán)限、查看日志、版本變化，控制各個角色對文檔的操作權(quán)限[8]。支持在線預(yù)覽功能，用戶無須下載文檔可直接打開瀏覽，節(jié)省了用戶查看文檔的時間。同時支持查閱統(tǒng)計功能，可查看各個科室的查閱比例和未查看人數(shù)，實時了解用戶對文檔的閱讀情況。

還可根據(jù)護士的級別和崗位為護士制定培訓計劃，自動生成或手動錄入培訓記錄，實現(xiàn)了院內(nèi)整體護理教育的標準化和針對護士個人教育的個性化。

可配置學時學分督導規(guī)則，查看個人的學時學分達標情況。實現(xiàn)護士個人檔案的實時更新，及時、精準地反饋護士個人的繼續(xù)教育經(jīng)歷[9]。

理論考試可維護試題和試卷，自動生成試卷，進行在線考試，自動生成考試成績的統(tǒng)計；技能考試可維護技能考核標準管理，通過平板電腦或手機完成考試，生成考試成績。將護士考試電子化，減少考試場地、考試人數(shù)和考試時間的限制，為護士考試提供了便利，同時節(jié)省了閱卷人閱卷和統(tǒng)計成績的時間，對防止作弊起到了有效的作用。

4 效果

4.1 提高了護理工作效率

據(jù)不完全統(tǒng)計，一名?？谱o士每天手工填寫各類醫(yī)療文書平均需要花費15 min，而大量的紙質(zhì)數(shù)據(jù)如何保存是個不小的難題，如果再想對它們進行分析，生成有用的科研數(shù)據(jù)更是件費時費力的工作，這也極大地影響了?？谱o理工作效率及護理水平的提升。而在建成?？谱o理質(zhì)量管理平臺后，不僅基礎(chǔ)數(shù)據(jù)能以數(shù)字化的形式保存下來，而且日常所需的各類統(tǒng)計分析結(jié)果一般只需幾分鐘就能以報表的形式展現(xiàn)出來，既保證了數(shù)據(jù)的真實性、準確性又兼顧了時效性，極大提高了護理工作效率[10]。有助于提高患者的治療效果，并最大限度地利用醫(yī)療資源，為患者提供滿足其健康需求的可及、連貫服務(wù)。

4.2 提升了?？谱o理的整體質(zhì)量水平

秉承全人、全程閉環(huán)管理的核心思想，注重患者?？谱o理的每個環(huán)節(jié)和步驟，做到同步跟進，保證患者安全。標準化、統(tǒng)一化的質(zhì)量控制?？谱o理，便于實現(xiàn)專科數(shù)據(jù)的直接采集與提取，為醫(yī)院?？乒芾硖峁└黝悇討B(tài)的指標趨勢和某段時間內(nèi)的對比分析，確保敏感指標數(shù)據(jù)上報的及時、有效與真實性。能夠讓管理者隨時了解本專科的運行情況，強化了對醫(yī)療行為各環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，使醫(yī)療風險在萌芽狀態(tài)就得到有效控制，從而顯著提高了護理工作質(zhì)量[11]。

4.3 有效保障了護理安全

改進了傳統(tǒng)?？谱o理全手工化的工作流程，借助條碼識別技術(shù)，使用PDA對患者信息、醫(yī)囑、藥品等內(nèi)容進行核對確認，提高識別和查對的準確性，確保治療過程中患者、時間、診療行為的一致性和正確性，有效消除因標識、查對錯誤而造成的醫(yī)療差錯和事故。

允許護士根據(jù)事先嵌入系統(tǒng)的各類標準化模板的內(nèi)容對患者進行護理操作，既規(guī)范了護理操作，也避免了由于人為的原因?qū)?shù)據(jù)準確性造成的影響。而且系統(tǒng)允許通過設(shè)置自動提醒和備注功能，對那些日常操作中護士容易疏忽的地方做到智能化的主動提醒，實現(xiàn)了各醫(yī)療流程的閉環(huán)化管理，有效預(yù)防可能出現(xiàn)的各類醫(yī)療風險，進一步提升了護理安全性。

4.4 進一步完善?？谱o理管理流程

整合標準化、結(jié)構(gòu)化護理數(shù)據(jù)，遵守循證護理知識庫規(guī)范。以患者為中心，實現(xiàn)患者全過程閉環(huán)化管理。管理者們可以利用該平臺的輔助決策分析功能，對PICC?？谱o理過程中的各個環(huán)節(jié)進行把控，根據(jù)醫(yī)院具體質(zhì)控指標并依據(jù)系統(tǒng)提示的風險因素，更有針對性的找到需要改進的地方，不僅強化了醫(yī)療安全管理，也提升了整體?？谱o理管理水平[12]。

5 結(jié)論

由于通過管理平臺收集到的臨床數(shù)據(jù)是客觀可靠的，而且數(shù)據(jù)倉庫的穩(wěn)定性較強，因而通過運用數(shù)據(jù)分析的信息化手段，對該平臺的臨床基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進行深度加工，有力地促進了護理管理的變革。使之從傳統(tǒng)的純粹依靠經(jīng)驗管理向依靠科學管理轉(zhuǎn)變，以客觀的數(shù)據(jù)分析結(jié)果為依據(jù)，對專科護理工作實施績效考評，為實現(xiàn)精細化的管理提供有力的技術(shù)支持，對提高醫(yī)療管理水平具有重要的現(xiàn)實意義。