鄭軍營 肖 倩 劉春強(qiáng) 張科藝

（廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545000）

潰瘍性結(jié)腸炎是臨床中常見的一種腸道疾病，具體的發(fā)病原因至今不詳，隨著研究方法和研究理念的發(fā)展認(rèn)為其與患病人群的基因因素存在密切聯(lián)系。目前認(rèn)為該病的發(fā)病屬于綜合因素所致，包括外源物質(zhì)入侵機(jī)體后誘發(fā)宿主的過度反應(yīng)、患者家族遺傳易感性、患者心理因素及機(jī)體免疫狀況之間相互作用導(dǎo)致最終的發(fā)?。?］。潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病后在不同的階段的臨床表現(xiàn)不盡相同且表現(xiàn)形式多樣。早期表現(xiàn)為腸道疾病的一般癥狀，包括腹痛腹瀉、便血、體質(zhì)量減輕，波及腸道神經(jīng)還能夠引起里急后重和嘔吐等癥狀，其中血性腹瀉是早期患者最常見的臨床癥狀。嚴(yán)重者可并發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔、大出血、息肉甚至癌變［2］。關(guān)于本病的內(nèi)科治療主要在臥床休息和全身支持治療的基礎(chǔ)上，艾迪莎和美沙拉嗪等柳氮磺胺吡啶水楊酸制劑是目前治療潰瘍性結(jié)腸炎的主要藥物［3］。皮質(zhì)類固醇與免疫抑制劑在潰瘍性結(jié)腸炎中的價(jià)值尚不確定。而中醫(yī)中藥治療消化道疾病具有悠久的歷史，其中也包括潰瘍性結(jié)腸炎的治療，臨床研究者普遍認(rèn)為中醫(yī)藥治療該疾病效果比較理想［4］。潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病后常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作或病情遷延不愈，所以在中醫(yī)辨證論治中脾腎陽虛型最為多見，關(guān)于這一證型采用真武湯加減聯(lián)合西醫(yī)療法進(jìn)行治療效果得到臨床醫(yī)者的肯定。諸多的臨床研究報(bào)道該治療方法與傳統(tǒng)的西醫(yī)治療可提高有效率，減少不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率，但尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的研究證據(jù)，因此本研究擬對(duì)真武湯治療潰瘍性結(jié)腸炎（脾腎陽虛證）的臨床療效進(jìn)行研究，比較聯(lián)合真武湯的治療方案與常規(guī)治療方案之間的療效差別?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

本研究所有數(shù)據(jù)均通過文獻(xiàn)檢索獲得，所使用數(shù)據(jù)庫包括中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、PubMed、The Cochrane Library和Embase數(shù)據(jù)庫。文獻(xiàn)基本特征為真武湯聯(lián)合柳氮磺胺吡啶治療潰瘍性結(jié)腸炎（脾腎陽虛證）的臨床研究文獻(xiàn)，檢索時(shí)間界定為建庫至2021年7月。

1.2 檢索策略

檢索隨機(jī)對(duì)照臨床研究型文獻(xiàn)，采用主題詞、自由詞和款目詞相結(jié)合的方法進(jìn)行檢索?；赑ICOS原則，疾病的主題詞為“潰瘍性結(jié)腸炎”和“脾腎陽虛”；干預(yù)措施的主題詞為“真武湯”“柳氮磺胺吡啶”；研究類型“隨機(jī)對(duì)照”等進(jìn)行檢索，結(jié)局指標(biāo)根據(jù)實(shí)際檢索結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析。英文數(shù)據(jù)庫以“randomized controlled trial”and“Ulcerative colitis”“Zhenwu Decoction”“Sulfasalazine”“Spleen and Kidney Yang Deficiency”等檢索詞進(jìn)行檢索，檢索策略同中文檢索。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1）納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型，臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究；（2）一般資料，納入文獻(xiàn)中的受試對(duì)象符合《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見（2017年）》診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，且患者一般情況同質(zhì)性好，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；（3）干預(yù)方法，將單獨(dú)應(yīng)用化學(xué)藥物治療者視為對(duì)照組，應(yīng)用真武湯聯(lián)合化學(xué)藥物治療視為試驗(yàn)組，療程和劑量無特殊限制。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非臨床隨機(jī)對(duì)照研究，如科普類文章、綜述類文章以及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)不符合潰瘍性結(jié)腸炎（脾腎陽虛證）的，組間干預(yù)措施不一致不具有可比性的研究；（3）患有存在其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或重大健康問題的，了解研究程序后不能配合完成治療的，依從性差的患者；（4）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

潰瘍性結(jié)腸炎臨床治療有效率，治療后中醫(yī)證候積分作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。同時(shí)進(jìn)行敏感性分析和臨床療效偏倚分析，對(duì)研究結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.5 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)Meta分析原則對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)工作由兩人分別獨(dú)立完成并進(jìn)行交叉核對(duì)，若評(píng)價(jià)結(jié)果出現(xiàn)分歧，由第3方研究者加入評(píng)價(jià)并討論解決。具體評(píng)價(jià)內(nèi)容：1）基本資料包括文獻(xiàn)作者、發(fā)表時(shí)間、樣本數(shù)量和診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）干預(yù)措施：觀察組與對(duì)照組使用的藥物、劑量及療程。3）研究指標(biāo)：臨床有效率和中醫(yī)證候積分。4）偏倚風(fēng)險(xiǎn)：研究方法類別及研究實(shí)施過程中的干擾因素，報(bào)告結(jié)果的全面與否。根據(jù)Cochrane分析軟件中的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)［6］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

納入研究的數(shù)據(jù)采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。效應(yīng)模型的選擇依據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果決定，分析結(jié)束后繪制森林圖。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)過程中，計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）及OR的95%的可信區(qū)間（CI）進(jìn)行療效指標(biāo)分析而計(jì)量資料則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及SMD95%可信區(qū)間（CI）進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本情況

見圖1，表1。初步檢索各數(shù)據(jù)庫檢索情況獲得文獻(xiàn)21篇，其他未被數(shù)據(jù)庫收錄文獻(xiàn)5篇，合計(jì)26篇。去除重復(fù)文獻(xiàn)3篇，通過篇名和摘要去除非隨機(jī)對(duì)照研究論文7篇，閱讀摘要及全文進(jìn)一步排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)8篇，最終納入8篇文獻(xiàn)研究，共826名患者，其中試驗(yàn)組414例，對(duì)照組412例。

表1 研究納入文獻(xiàn)情況

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

見圖2。本研究所納入的8項(xiàng)研究均根據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件提供的隨機(jī)分配方案形式、分配方案開展方式、研究過程盲法實(shí)施情況、結(jié)果評(píng)價(jià)盲法實(shí)施情況、數(shù)據(jù)結(jié)果的完整性、是否存在選擇性結(jié)果報(bào)告、其他偏倚情況等7項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 臨床總有效率 見圖3。本研究所納入的8項(xiàng)研究均報(bào)告了臨床總有效率情況［7-14］，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示8項(xiàng)研究之間的同質(zhì)性較好（P=0.90），因此選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)合并（OR=5.64，95% Cl（3.30，9.66），P＜0.00001），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示真武湯聯(lián)合柳氮磺胺吡啶治療潰瘍性結(jié)腸炎臨床療效優(yōu)于單獨(dú)使用柳氮磺胺吡啶。

2.3.2 中醫(yī)癥狀積分 見圖4。本文納入的8項(xiàng)研究有5項(xiàng)報(bào)告了中醫(yī)證候積分結(jié)果［7，10-13］。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.00001），故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)合并（OR=-1.65，95% Cl（-2.43，-0.87），P＜0.0001），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示真武湯聯(lián)合柳氮磺胺吡啶治療潰瘍性結(jié)腸炎后患者中醫(yī)證候積分下降程度高于單獨(dú)使用柳氮磺胺吡啶。

2.4 敏感性分析

對(duì)真武湯聯(lián)合柳氮磺胺吡啶治療潰瘍性結(jié)腸炎（脾腎陽虛證）的臨床療效進(jìn)行敏感性分析。采用逐一排除某項(xiàng)研究后重新進(jìn)行效應(yīng)量合并的方法進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)排除任何一項(xiàng)研究后所得結(jié)果與未排除之前的分析結(jié)果無顯著性差異，說明真武湯聯(lián)合柳氮磺胺吡啶治療潰瘍性結(jié)腸炎臨床療效的分析結(jié)果較為可靠。

2.5 發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)

見圖5。對(duì)真武湯聯(lián)合柳氮磺胺吡啶治療脾腎陽虛型潰瘍性結(jié)腸炎臨床總有效率進(jìn)行偏倚分析，應(yīng)用漏斗圖分析法獲得定性分析結(jié)果，提示存在發(fā)表偏倚。

3 討 論

臨床上對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎的常規(guī)治療主要應(yīng)用柳氮磺胺嘧啶水楊酸制劑配合糖皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)藥物。由于該病病因不詳，臨床治療效果欠佳。中醫(yī)藥在消化系統(tǒng)疾病中具有一定的優(yōu)勢(shì)，具體到本病中，尤其應(yīng)用真武湯對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎（脾腎陽虛證）的治療在臨床診療中取得了較好的治療效果。

潰瘍性結(jié)腸炎（脾腎陽虛證）臨床特點(diǎn)為久病不愈，黎明前臍腹作痛，腸鳴即瀉，便中夾雜有黏液，瀉后則安，形寒肢冷，面色白，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)無力［15］。臨床表現(xiàn)的出現(xiàn)主要因?yàn)槠⒛I陽虛，氣化不行，水濕內(nèi)停所致。脾腎陽虛，水氣不化，下無出路，則小便不利；水濕泛濫肌膚，輕者四肢沉重，重者則全身浮腫，陽虛不能溫煦，故惡寒肢冷；脾虛濕盛，陰寒凝結(jié)，故腹痛下利；舌質(zhì)淡胖，舌苔白滑，脈沉細(xì)，均為陽虛水濕內(nèi)停之征。治宜溫補(bǔ)脾腎陽氣、利水消腫。真武湯方用炮附子為君，溫腎助陽，以化氣行水，兼暖脾土，以溫運(yùn)水濕。白術(shù)、茯苓健脾益氣，利水滲濕，使水邪從小便而去，共為臣藥。生姜宣肺暖胃，既助附子溫陽化氣以行水，又助術(shù)、苓健脾以化濕；白芍酸甘緩急以治腹痛，并能監(jiān)制附子、生姜辛熱傷陰之弊，共為佐藥。諸藥合用，有溫陽利水之功［16］。

本研究通過文獻(xiàn)檢索納入臨床隨機(jī)對(duì)照研究8項(xiàng)，統(tǒng)計(jì)臨床療效結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用真武湯的試驗(yàn)組患者臨床療效顯著優(yōu)于單獨(dú)使用常規(guī)治療藥物的患者。提示真武湯對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎（脾腎陽虛證）患者具有較好的臨床治療作用。進(jìn)一步對(duì)中醫(yī)證候積分指標(biāo)進(jìn)行檢測發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者評(píng)分顯著低于對(duì)照組，說明兩組病情緩解程度具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過敏感性分析結(jié)果提示所納入文獻(xiàn)對(duì)于臨床有效性的結(jié)果的支持是穩(wěn)定可靠的。

由于主客觀方面的原因，本研究有一些不足之處無法避免。首先，結(jié)果中漏斗圖偏倚研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)表具有偏倚，主要原因可能與相關(guān)研究數(shù)量少有關(guān)。其次，所納入研究的文獻(xiàn)具體的質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)不同體系會(huì)有不同，同時(shí)各研究之間也存在著質(zhì)量的差異。最后，文獻(xiàn)中指標(biāo)體系比較分散，本研究僅納入兩個(gè)指標(biāo)，沒有更深入地對(duì)藥物治療效果進(jìn)行探索。

綜上所述，真武湯對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎（脾腎陽虛證）的治療效果比較確切，相關(guān)臨床研究還在繼續(xù)，通過系統(tǒng)性分析結(jié)果能夠在肯定療效的同時(shí)，進(jìn)一步深入了解其對(duì)疾病指標(biāo)體系的影響，使其能夠更合理地應(yīng)用于臨床疾病的治療。