孫 晨 鄭日新 屠彥紅 宋若會△

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230001；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

喉風(fēng)是嚴(yán)重危及人類健康的常見的喉科危重病種，首次出現(xiàn)在《太平惠民和劑局方》。歷代醫(yī)家對喉風(fēng)論述各異，有廣義和狹義之分。廣義喉風(fēng)泛指咽喉口齒唇舌多種疾??；狹義喉風(fēng)專指以呼吸困難、痰涎壅盛、語言難出、湯水難下為突出表現(xiàn)的咽喉危急重癥［1］。本文所研究的喉風(fēng)主要指狹義之喉風(fēng)，相當(dāng)于咽喉部較重的急性炎癥性疾病。

新安鄭氏喉科是中醫(yī)喉科的代表，代表性著作《重樓玉鑰》《重樓玉鑰續(xù)編》被奉為中醫(yī)喉科的圭臬，提出“辛涼養(yǎng)陰法”治療喉風(fēng)，并主張“先針后藥，先外治后內(nèi)治”的“針?biāo)幉⒂?，?nèi)外兼施”序貫治療策略。吹藥是治療喉風(fēng)最主要的外治法，具有提前炮制、臨證選藥、快捷效顯等特點(diǎn)。為推廣吹藥在現(xiàn)代中醫(yī)喉科臨床的應(yīng)用，故對《重樓玉鑰》《重樓玉鑰續(xù)編》中治療喉風(fēng)的吹藥進(jìn)行整理挖掘，探究吹藥治療喉風(fēng)的用藥規(guī)律，為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以《重樓玉鑰》［3］《重樓玉鑰續(xù)編》［4］治喉風(fēng)之吹藥22方為研究對象，以吹藥方名和藥物組成，建立小型數(shù)據(jù)庫作為分析資料。1）納入標(biāo)準(zhǔn)：《重樓玉鑰》《重樓玉鑰續(xù)編》的吹藥方中，明確記載治喉爛、喉痹及乳蛾病等咽喉危急重癥者，以咽喉腫塞、喘息不通、水漿不下為主要特點(diǎn)。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：《重樓玉鑰》《重樓玉鑰續(xù)編》吹藥方非咽喉危急重癥者，如牙癰風(fēng)、乘枕風(fēng)及耳防風(fēng)等口齒唇舌等疾??；藥物組成不完整、僅有方名而無藥無組成或者重復(fù)出現(xiàn)者。

1.2 方藥標(biāo)準(zhǔn)化方法

《重樓玉鑰》《重樓玉鑰續(xù)編》治療喉風(fēng)吹藥22方，中藥46味，總應(yīng)用頻次115。其中捷妙方在《重樓玉鑰》《重樓玉鑰續(xù)編》中均有記載，但藥物組成和功效不同，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)為捷妙丹1、捷妙丹2。依據(jù)《中國藥典》［5］《中藥大辭典》［6］對中藥名稱、性味、功效屬性進(jìn)行規(guī)范化處理。將中藥別名和俗稱統(tǒng)一規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)名，如“提牙硝”規(guī)范為“芒硝”，“大梅片”“真梅片”“大冰片”規(guī)范為“冰片”等。又如“大紅絨灰”，《中國藥典》《中藥大辭典》中均未為收錄，根據(jù)相關(guān)古籍記載，性味記錄為辛、溫［7］。

1.3 研究方法

1.3.1 建立數(shù)據(jù)庫 用Microsoft office Excel 2016專業(yè)版軟件記錄所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的方劑中所用藥物，建立數(shù)據(jù)庫。所有數(shù)據(jù)錄入由雙人復(fù)核。

1.3.2 分析方法 描述性分析：采用Excel 2016對藥物使用頻次、性味、藥物功效屬性、吹藥方使用頻次等信息進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計。

1.3.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 使用IBM SPSS Modeler 14.0軟件的Apriori算法對藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，最小支持度為10%，最小置信度80%，前項最大值設(shè)為5。提取藥物2項關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果、3項關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果，作為鄭氏喉科吹藥治療喉風(fēng)的常用藥對和藥組。

1.3.4 網(wǎng)絡(luò)鏈接關(guān)系分析 使用IBM SPSS Modeler 14.0軟件對藥物進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)鏈接關(guān)系分析，強(qiáng)鏈接下限數(shù)設(shè)為5，弱鏈接上限數(shù)設(shè)為2，最大鏈接數(shù)設(shè)為80。通過軟件分析，顯示網(wǎng)絡(luò)鏈接關(guān)系網(wǎng)狀圖，探討鄭氏喉科吹藥治療喉風(fēng)的組方規(guī)律。

1.3.5 聚類分析 使用IBM SPSS Statistics Vesion 24軟件進(jìn)行聚類分析，在頻數(shù)分析基礎(chǔ)上，通過聚類分析探索藥對和藥組的使用規(guī)律。聚類分析方法采用組間聯(lián)接，選用Pearson相關(guān)系數(shù)評定變量之間的相似性測度。

2 結(jié) 果

2.1 頻數(shù)分析

2.1.1 使用藥物頻數(shù) 本研究共納入吹藥方劑22首。對處方中的藥物按頻數(shù)從高到低排序，并進(jìn)行統(tǒng)計，單味藥最多使用14次，最少使用1次；使用頻數(shù)大于3的核心藥物共有14味，合計使用頻次占總應(yīng)用頻次的30.43%。其中冰片使用頻率（30.43%，14/46）最高，其他的核心藥物依次為硼砂、芒硝、白礬、薄荷、兒茶、青黛、燈芯草、甘草、寒水石、黃柏、僵蠶、雄黃、豬牙皂。見表1。

表1 鄭氏喉科吹藥治療喉風(fēng)藥物使用頻次表

2.1.2 藥物性味歸經(jīng)及功效 46味藥物涉及藥性6種、藥味7種。寒性藥物使用頻次最多，微寒、大寒、涼性均為寒性（67.39%），其次為平性（18.52%）；藥味則以辛味（36.96%）和甘味（32.61%）為主，見圖1。統(tǒng)計藥物藥類得出最高的為清熱藥（26.96%），其次為開竅藥（13.04%），結(jié)果見表2。首吹藥方按治療36種喉風(fēng)計使用頻次，使用頻次最高的是冰硼散（69.44%）、其次為嚴(yán)氏赤麟散、碧丹等。見表3。

表2 鄭氏喉科吹藥治療喉風(fēng)藥物類別統(tǒng)計表

表3 首吹藥方治療36種喉風(fēng)使用頻次

2.2 核心藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，挖掘得到關(guān)聯(lián)規(guī)則12條，其中2味藥關(guān)聯(lián)規(guī)則7條、3味藥關(guān)聯(lián)規(guī)則5條，見表4。其中2味藥藥關(guān)聯(lián)規(guī)則7條，符合高置置信度規(guī)規(guī)則的包括“冰片-薄荷”“兒茶-黃柏”“薄荷-黃柏”“冰片-黃柏”“硼砂-燈芯草”等，3味藥關(guān)聯(lián)規(guī)則5條，達(dá)到高置置信度規(guī)規(guī)則有“薄荷-兒茶-黃柏”“冰片-黃柏-兒茶”等。

表4 鄭氏喉科吹藥治療喉風(fēng)核心藥物組合和配伍關(guān)系（支持度≥10%，置信度≥80%）

2.3 網(wǎng)絡(luò)鏈接關(guān)系分析

為進(jìn)一步探討治療喉風(fēng)吹藥方核心藥物間的關(guān)系，將14味藥物進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)鏈接關(guān)系分析，網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖中2種中藥之間的線段越粗則說明兩者之間的關(guān)聯(lián)程度越高，可較為直觀形象地看出關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的藥對，見圖2；其中藥物配伍組合鏈接強(qiáng)度≥5是強(qiáng)鏈接，鏈接強(qiáng)度≥2是中等鏈，＜2記為弱鏈接，獲得強(qiáng)鏈接4條，中等鏈接31條，弱鏈接22條。結(jié)果表明“冰片-硼砂”“硼砂-芒硝”“冰片-薄荷”和“冰片-芒硝”4組藥對的聯(lián)系密切，提示了冰片在吹藥治療喉風(fēng)的重要作用。

2.4 系統(tǒng)聚類分析

將鄭氏喉科吹藥治療喉風(fēng)的核心藥物運(yùn)用IBM SPSS Statistics Vesion 24進(jìn)行聚類分析，繪制聚類樹狀圖，見圖3。將距離定為21（圖中虛線縱軸），聚類分析歸為4類藥組。聚類分析結(jié)果如下。C1：兒茶、黃柏、薄荷、青黛，主要功效為清熱散結(jié)，化痰燥濕。C2：冰片、雄黃、豬牙皂，起清熱滌痰開竅之效。C3：僵蠶、硼砂、芒硝，有祛痰散結(jié)之用。C4：燈芯草、甘草、白礬、寒水石，具清熱利濕，祛痰止痛的功效。

3 討 論

3.1 數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在中醫(yī)藥研究中的作用

數(shù)據(jù)挖掘［8］（DM）是隨著數(shù)據(jù)庫技術(shù)和人工智能的發(fā)展而迅速興起的邊緣科學(xué)，揭示數(shù)據(jù)中隱含的、先前未知的潛在價值信息［9］，在決策支持上展現(xiàn)重要作用［10］，已廣泛應(yīng)用于各個領(lǐng)域。

中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，進(jìn)行中醫(yī)藥的數(shù)據(jù)挖掘是中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究的重要組成部分［11］，大數(shù)據(jù)技術(shù)推動了中醫(yī)藥典籍等的電子化［12］。利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可分類預(yù)測還未歸類的中藥，并根據(jù)同類藥物的藥性相近，如利用系統(tǒng)聚類分析探討方劑配伍特色［13］，利用關(guān)聯(lián)規(guī)則可有效對藥物功效分類與其藥性特征之間的關(guān)聯(lián)模式或規(guī)則進(jìn)行研究［14］。如莫嘉浩等［15］運(yùn)用數(shù)據(jù)探究首批國醫(yī)大師治療腦卒中急性期的處方用藥規(guī)律，得出治療腦卒中急性期多以清熱息風(fēng)、活血化瘀、豁痰開竅為法，為臨床擬方用藥提供借鑒；黃琴等［16］通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析中醫(yī)藥治療小兒驚風(fēng)處方用藥規(guī)律，得出治療方劑以清熱息風(fēng)、平肝定驚止痙為主，用藥針對性較強(qiáng)，對臨床和用藥傳承及交流具有重要指導(dǎo)作用。綜上，關(guān)聯(lián)規(guī)則、頻數(shù)分析和聚類分析在中醫(yī)藥各領(lǐng)域研究中應(yīng)用普遍［17］，綜合運(yùn)用可探討中藥復(fù)方的配伍規(guī)律及組方科學(xué)性。

3.2 吹藥的臨床價值

吹法最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，主要用于危重急癥的治療，用于喉科疾病，最早見于晉代葛洪著《肘后備急方》，如“若卒口噤不開者，末生附子，置管中吹內(nèi)舌下即差矣”［18］。李時珍《本草綱目》收錄了直接用于咽喉、口腔的藥物200多味，附方中記載了吹喉方39首，吹口方153首。清·尤存隱編撰的《尤氏喉科》［19］羅列喉科吹藥方46首，包括綠袍散、蘆薈散、冰黃散、十寶丹、消腫代刀散等名方，詳細(xì)記載了大量喉科吹藥應(yīng)用經(jīng)驗和制作方法。

吹藥為傳統(tǒng)中醫(yī)喉科重要治療手段，其顯著療效，幾乎與內(nèi)治法有同等地位。現(xiàn)代研究也證實(shí)吹藥治療局部病變及急性病癥療效可觀，可用于急性化膿性中耳炎、鼻出血、急性咽炎等五官科急性疾病的治療［20-22］。雖然目前由于多種原因吹藥在臨床并沒有廣泛應(yīng)用，但其治療咽喉疾病的價值不容忽視。

3.3 鄭氏喉科吹藥治療喉風(fēng)的用藥規(guī)律及學(xué)術(shù)特色

《重樓玉鑰》《重樓玉鑰續(xù)編》中治療喉風(fēng)之吹藥，在中醫(yī)喉科外治法中占有重要的學(xué)術(shù)地位。通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，揭示鄭氏喉科運(yùn)用吹藥診治喉風(fēng)的用藥規(guī)律，探析學(xué)術(shù)特色，具有重要的學(xué)術(shù)價值。

3.3.1 鄭氏喉科之“辛涼養(yǎng)陰”學(xué)說治療喉風(fēng) 根據(jù)吹藥藥物性味分析結(jié)果，辛味藥使用最多為17次，占36.96%，其次是甘味為15次，占32.61%；從藥性看，則寒涼藥物為31次，占67.39%，平性藥位居第二，為10次，占18.52%。由此可見，鄭氏喉科治療喉風(fēng)的吹藥以“辛涼”“甘寒”為主。“辛涼”以散邪清熱，“甘寒”以清熱養(yǎng)陰護(hù)陰，體現(xiàn)了鄭氏吹藥“辛涼養(yǎng)陰”的學(xué)術(shù)特色。“辛涼養(yǎng)陰”是鄭氏喉科治療喉風(fēng)的重要指導(dǎo)思想。其基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“同氣相求”理論，認(rèn)為“風(fēng)”為喉風(fēng)的共性病因，《重樓玉鑰·喉科總論》指出“大抵風(fēng)之為患，好攻上而致疾者，三十六證，內(nèi)關(guān)咽喉為第一”。指出了咽喉諸病皆因感受“風(fēng)”邪而發(fā)［23］，據(jù)此鄭氏吹藥以“辛涼養(yǎng)陰”作為治療喉風(fēng)的基本原則，是鄭氏喉科遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“治以辛涼”“以辛涼散之”“以甘緩之”的治風(fēng)原則，主張用甘寒藥而非苦寒藥，防止苦寒藥過燥傷陰。喉風(fēng)屬溫病范疇，溫病熱勢燎然，最易傷陰，而且步步傷陰。陰液一傷，變證峰起。“辛涼養(yǎng)陰”法在治療外感溫?zé)岵∩嫌幸韵绿厣浩湟恢卦凇百F陰”，善用甘寒藥，其二是“氣血并治”。通過將“甘”進(jìn)一步細(xì)分為“養(yǎng)陰”，進(jìn)而達(dá)到固陰護(hù)陰的作用。這種“辛涼養(yǎng)陰”的思想，在喉風(fēng)內(nèi)治上得到充分的體現(xiàn)，即用紫正地黃散統(tǒng)治喉風(fēng)三十六證。本研究體現(xiàn)了鄭氏喉科在運(yùn)用外治法時亦注重“辛涼養(yǎng)陰”之思想。

3.3.2 “清熱散邪，滌痰消腫”為吹藥主要功效 風(fēng)邪外侵后，“風(fēng)邪熱毒蘊(yùn)積于內(nèi)，傳在經(jīng)絡(luò)，結(jié)在三焦，氣凝血滯，不得舒暢，故令咽喉諸癥種種而發(fā)”，出現(xiàn)“火郁上焦，痰涎氣血結(jié)聚于咽喉”，故喉風(fēng)患者出現(xiàn)咽喉腫痛，痰涎增多，尤其是重癥患者，可見喉間痰鳴，吞咽難下，呼吸急促等痰毒壅塞之癥，甚者變生他癥，危及生命。吹藥直達(dá)病所，“逐風(fēng)痰”“散熱結(jié)”“拔熱邪外出”，快速緩解患者病勢，配合內(nèi)治，共奏回春之效。

根據(jù)藥物使用頻次分析，頻次最高的是冰片，其次是硼砂。冰片辛苦微寒，香竄善走能散，通諸竅，散郁火，善治喉痹腫塞、驚癇痰迷等，具有清熱解毒、消腫止痛、祛痰醒腦等作用。硼砂甘微咸，涼，消痰止嗽，破癥結(jié)，主治上焦痰熱、惡瘡及口齒諸病，為治喉風(fēng)之要藥。另有白礬、薄荷、兒茶等，在吹藥方中具清熱祛痰散邪止痛之效。藥物藥類頻次最高的是清熱藥為31次，占26.98%，可見清熱散邪為治法，清熱藥治療喉風(fēng)效果顯著，這點(diǎn)符合臨床用藥［24-25］。

藥類中，清熱藥居首，其次為開竅藥、拔毒生肌藥、瀉下藥等，多數(shù)多為礦物結(jié)晶或植物結(jié)晶，有不同程度的抗菌消炎作用，外用多具有取痰消腫的作用，如硼砂，《本草綱目》記載“今醫(yī)家用硼砂治咽喉，最為要切……含化咽津，治喉中腫痛，膈上痰熱”。又如芒硝，文中用為牙硝、樸硝等，內(nèi)服可滌腸中宿垢，破堅積熱塊，外用則可消局部黏膜組織水腫，起清熱解毒之效［26］。另外，在14味核心藥物中有5味藥物即硼砂、白礬、兒茶、僵蠶、豬牙皂，均具有滌痰作用，總計使用頻次共29次，占63.04%，可見吹藥治療喉風(fēng)時重視化痰藥的運(yùn)用；在2味藥關(guān)聯(lián)規(guī)則中“兒茶-黃柏”“薄荷-黃柏”“冰片-黃柏”“冰片-薄荷”及3味藥藥關(guān)聯(lián)規(guī)則“薄荷-兒茶-黃柏”等置信度均為100%，為固定搭配的藥對，大致都為清熱散邪、滌痰消腫的治則；根據(jù)網(wǎng)絡(luò)鏈接分析，4組強(qiáng)鏈接藥對“冰片-硼砂”“硼砂-芒硝”“冰片-薄荷”和“冰片-芒硝”，分別作用為清熱散結(jié)、滌痰消腫，這與臨床治療急重癥時使用化痰藥相吻合，具有滌痰化瘀、調(diào)順氣機(jī)等作用［27-28］。通過吹藥的數(shù)據(jù)挖掘分析，鄭氏喉科吹藥不論選藥配方還是臨證施用，均體現(xiàn)了鄭氏喉科吹藥治療喉風(fēng)以“清熱散邪、滌痰消腫”為主要功效，契合喉風(fēng)邪熱內(nèi)郁、痰毒結(jié)聚的特點(diǎn)。

3.3.3 緊扣病機(jī)，隨癥施治 鄭氏喉科吹藥的常用方是冰硼散，其次是嚴(yán)氏赤麟散。鄭樞扶在《重樓玉鑰續(xù)編·各證分辨》中說“（喉痹）實(shí)癥起……吹回生丹以散其熱結(jié)之痹”。冰硼散，又名回生丹，由大梅片、麝香、硼砂、提牙硝組成；嚴(yán)氏赤麟散由真血竭、巴豆、白礬、大梅片、硼砂組成。麝香芳香走竄，能通諸竅之不利，開經(jīng)絡(luò)之壅遏；提牙硝甘咸大寒，具有除邪氣，破留血，祛痰實(shí)，通經(jīng)脈，消癰腫等作用；血竭甘咸平，活血止痛；巴豆泄壅滯，消痰破血，排膿消腫毒；白礬祛風(fēng)滌痰，解毒消腫，活血止痛等。兩方均有清熱散邪、化痰消腫、活血止痛作用?！吨貥怯耔€》中冰硼散（回生丹）用于36種喉風(fēng)中的20種病癥，使用頻次最高（65.79%），其次是嚴(yán)氏赤麟散用于10種病癥（44.74%）。

用冰硼散一方統(tǒng)治多種喉風(fēng)，體現(xiàn)了鄭氏喉科“專病專方”的辨治思想，與國醫(yī)大師王琦的觀點(diǎn)基本一致，即針對一類疾病的共性病機(jī)，運(yùn)用具有特定作用的方藥以一方主之［29-30］。喉風(fēng)雖然形癥各別，但所屬則同，其病機(jī)概為“風(fēng)、熱、瘀、痰”，如《重樓玉鑰·喉風(fēng)針訣》曰“喉風(fēng)諸癥，皆由肺胃臟腑深受風(fēng)邪，郁熱風(fēng)火相摶，致氣血閉澀，凝滯不能流行，而風(fēng)痰得以上攻，結(jié)成種種熱毒”。此倡導(dǎo)以“一方統(tǒng)治喉風(fēng)三十六證”。鄭氏“專病專方”辨治思想在內(nèi)治方及外治法的喉科吹藥上，均得到充分的體現(xiàn)。

鄭氏喉科這種“專病專方”的辨治思想［31］，并非固守死方，而是強(qiáng)調(diào)臨證時“辨證”與“主病主方”相結(jié)合，根據(jù)患者稟賦厚薄、正氣盈虧、病勢深淺之不同，層次調(diào)治，隨宜而施?！吨貥怯耔€續(xù)編》曰“治法當(dāng)視火之微甚，微則正治，甚則反治，撩痰出血，隨宜而施”；“治實(shí)之法，輕者先宜發(fā)散，次用清涼，重者先涌導(dǎo)痰涎，針砭出血，再用煎劑”。如《重樓玉鑰·喉風(fēng)諸方》中關(guān)于回生丹的使用時指出“臨用挑少許吹患處，開關(guān)后，次日并體虛頭暈者，即去麝香；毒腫漸平，并用刀破后，再去牙硝”?！吨貥怯耔€·喉風(fēng)三十六證》關(guān)于咽瘡風(fēng)的治療“以冰硼散吹之，即效，惟風(fēng)熱實(shí)癥可治。若內(nèi)傷咳嗽吐血后而發(fā)此癥者，切不可用此等藥致枉人命也”。

綜上，喉風(fēng)為危害人類安全的常見疾病，其病因復(fù)雜，鄭氏喉科認(rèn)為“風(fēng)、熱、瘀、痰”為喉風(fēng)主要病理因素，治療時采用“先針后藥，先外后內(nèi)”的序貫療法。吹藥作為鄭氏喉科治療喉風(fēng)的主要方法，可快速、有效、靈活、方便地緩解咽喉部病癥，起清熱滌痰，截斷病勢，具快捷效顯的特點(diǎn)。針對喉風(fēng)多為熱病且易傷津的特點(diǎn)，鄭氏主張“辛涼養(yǎng)陰”，慎用苦寒，達(dá)到“養(yǎng)陰”“護(hù)陰”，防病傳變。具體選方用藥上，緊扣“風(fēng)、熱、瘀、痰”病因病機(jī)，以“清熱散郁，滌痰消腫”類藥為主，并隨癥而施，靈活配藥，具有“快捷效顯”的特點(diǎn)。

數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)通過大數(shù)據(jù)挖掘古文獻(xiàn)的潛在價值和內(nèi)在規(guī)律，現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于臨床和文獻(xiàn)中處方用藥規(guī)律的整理挖掘研究。本研究利用此技術(shù)對鄭氏喉科吹藥的挖掘分析，對今后臨床擴(kuò)大運(yùn)用提供了決策支持；由系統(tǒng)聚類分析得出的4組核心組方，可作為新組方進(jìn)一步研究，對吹藥的新藥開發(fā)提供思路。