戴 悅，尚 釗，薛冬羽，李躍平

1.福建醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生健康研究院，2.公共衛(wèi)生學(xué)院，福建 福州 350108

醫(yī)療衛(wèi)生共同體（簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)共體）是醫(yī)療聯(lián)合體（簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)聯(lián)體）的一種重要形式［1］，我國(guó)縣域醫(yī)共體建設(shè)實(shí)踐始于2015年，近年來(lái)各地探索出了多種模式，比如浙江德清保健集團(tuán)模式、深圳羅湖模式、三明尤溪模式等［2］。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至2018年，我國(guó)共組建縣域醫(yī)共體3 129 個(gè)［3］。我國(guó)縣域醫(yī)共體現(xiàn)階段建設(shè)的重點(diǎn)在于如何有效構(gòu)建外部治理、內(nèi)部運(yùn)行和監(jiān)督考核三大體系［4］。而外部治理的難點(diǎn)在于厘清政府與醫(yī)共體的權(quán)責(zé)關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)共體相關(guān)改革措施有效落地。從政策科學(xué)的角度來(lái)看，公共政策本身并不能自動(dòng)地達(dá)成人們所期望的目標(biāo)或效果，需要對(duì)政策過(guò)程加以監(jiān)督和控制［5］。目前，我國(guó)縣域醫(yī)共體在運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)了部分醫(yī)共體建設(shè)尚處于概念狀態(tài)、患者下轉(zhuǎn)機(jī)制運(yùn)行不夠順暢、按人頭總額預(yù)付具有一定資金風(fēng)險(xiǎn)、人事編制與薪酬制度尚未厘清、相對(duì)獨(dú)立的組織關(guān)系不利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展等問(wèn)題，一定程度上表明政府與醫(yī)共體之間的監(jiān)管關(guān)系尚未厘清，缺乏對(duì)醫(yī)共體監(jiān)管體系的頂層設(shè)計(jì)與制度安排。因此，本研究利用史密斯模型，以緊密型縣域醫(yī)共體（簡(jiǎn)稱(chēng)緊密型醫(yī)共體）為研究對(duì)象，對(duì)緊密型醫(yī)共體監(jiān)管過(guò)程中存在的問(wèn)題或被忽視的問(wèn)題進(jìn)行梳理，為改善緊密型醫(yī)共體監(jiān)管現(xiàn)狀提供一個(gè)新的視角，并在此基礎(chǔ)上提出相關(guān)政策建議。

一、資料和方法

（一）資料來(lái)源

本研究以中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)為檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，以“縣域醫(yī)共體”“縣域醫(yī)聯(lián)體”“縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體”“醫(yī)聯(lián)體”為關(guān)鍵詞，不限制收集年限條件，選取建庫(kù)至今的學(xué)術(shù)論文、期刊類(lèi)文章，剔除會(huì)議論文、報(bào)紙、無(wú)關(guān)文獻(xiàn)以及重復(fù)文獻(xiàn)，并結(jié)合符合主題文獻(xiàn)后的參考文獻(xiàn)，提高查全率。經(jīng)過(guò)篩選與整理，最終納入274 篇符合要求的文獻(xiàn)。同時(shí)在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家醫(yī)療保障局等官方網(wǎng)站獲取醫(yī)聯(lián)體及醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管的相關(guān)政策文件。

（二）分析方法

史密斯政策執(zhí)行模型是分析政策執(zhí)行問(wèn)題的理論模型［6］，由理想化政策、執(zhí)行機(jī)構(gòu)、目標(biāo)群體和執(zhí)行環(huán)境構(gòu)成。理想化政策是合法、合理、可行的政策方案，是政策執(zhí)行的核心與前提；執(zhí)行機(jī)構(gòu)不僅指負(fù)責(zé)政策執(zhí)行的單位或個(gè)人，也包括其執(zhí)行的方式、方法和技術(shù)等；目標(biāo)群體是受政策直接影響和必須做出直接反應(yīng)的群體，需根據(jù)政策目標(biāo)調(diào)整自身行為；執(zhí)行環(huán)境是影響政策執(zhí)行和受政策執(zhí)行影響的政治、經(jīng)濟(jì)、文化和技術(shù)等因素。因此，史密斯模型不僅關(guān)注政策執(zhí)行過(guò)程中的關(guān)鍵路徑，也認(rèn)為政策執(zhí)行是過(guò)程與結(jié)果的交互作用，各要素在政策執(zhí)行中不斷碰撞與摩擦，從而影響政策執(zhí)行效果。本研究以史密斯模型為理論框架，綜合分析我國(guó)緊密型醫(yī)共體政府監(jiān)管過(guò)程中存在的問(wèn)題，為優(yōu)化緊密型醫(yī)共體政府監(jiān)管路徑提出建議。

二、結(jié) 果

（一）理想化政策

本研究通過(guò)對(duì)我國(guó)醫(yī)聯(lián)體政策文本和醫(yī)共體文獻(xiàn)研究的系統(tǒng)分析，總結(jié)和提煉我國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的政策目標(biāo)、主要工具和重點(diǎn)內(nèi)容，為緊密型醫(yī)共體監(jiān)管的理想化政策分析提供思路與依據(jù)。由表1可見(jiàn)，2016—2021年我國(guó)醫(yī)聯(lián)體政策數(shù)量不斷增加、覆蓋范圍逐步擴(kuò)大、政策目標(biāo)日益多樣。有學(xué)者分析發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)我國(guó)醫(yī)聯(lián)體政策工具以供給型為主，環(huán)境型和需求型為輔，政策目標(biāo)集中在提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置，具體可分為專(zhuān)業(yè)技能、管理水平、協(xié)作機(jī)制、共享機(jī)制、轉(zhuǎn)診機(jī)制、績(jī)效考核制度、醫(yī)保支付方式等類(lèi)目［3，7］。從274 篇文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞頻次來(lái)看，我國(guó)縣域醫(yī)共體研究聚焦服務(wù)能力（125次，32.55%）、服務(wù)體系（119 次，31.00%）和管理制度（90次，23.44%）三個(gè)層面，其中，質(zhì)量與安全（71次，18.44%）、薪酬制度（61次，15.84%）和資源整合（43次，11.17%）為當(dāng)前我國(guó)縣域醫(yī)共體研究的主要內(nèi)容（表2）。因此，服務(wù)能力和管理制度是我國(guó)醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展的重要保障，但目前仍缺乏規(guī)范可行的關(guān)于醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）監(jiān)管制度的頂層設(shè)計(jì)和具體指導(dǎo)意見(jiàn)，加之參與醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）監(jiān)管的利益相關(guān)者眾多、關(guān)系復(fù)雜，對(duì)各方監(jiān)管主體的權(quán)力、義務(wù)及責(zé)任界定不夠清晰，極易對(duì)地方政府的監(jiān)管行為產(chǎn)生誤導(dǎo)，甚至造成監(jiān)管行為的異化或阻滯。

表1 我國(guó)醫(yī)聯(lián)體政策文件匯總（部分）

表2 我國(guó)縣域醫(yī)共體研究?jī)?nèi)容類(lèi)目

（二）執(zhí)行機(jī)構(gòu)

針對(duì)縣域醫(yī)療服務(wù)體系的改革發(fā)展，需清晰界定政府外部治理和醫(yī)共體內(nèi)部自主管理的職能邊界。政府部門(mén)應(yīng)以激發(fā)縣域醫(yī)共體發(fā)展活力、提高縣域醫(yī)共體運(yùn)行效率為政策目標(biāo)，通過(guò)財(cái)政、人事、價(jià)格、醫(yī)保、薪酬等手段發(fā)揮政府監(jiān)管作用［4］。從部門(mén)間的橫向協(xié)作機(jī)制來(lái)看，衛(wèi)生健康、醫(yī)保、編辦、發(fā)改、財(cái)政、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)是縣域醫(yī)共體監(jiān)管的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生健康行政部門(mén)雖然作為主要監(jiān)管主體，但對(duì)于縣域醫(yī)共體的整體性監(jiān)管缺乏明確指導(dǎo)內(nèi)容和實(shí)施思路，使當(dāng)前衛(wèi)生健康行政部門(mén)的監(jiān)管力量薄弱、監(jiān)管方式單一。各地積極探索并出臺(tái)縣域醫(yī)共體建設(shè)方案和配套措施，但醫(yī)保、編辦、發(fā)改、財(cái)政等部門(mén)尚未真正參與進(jìn)來(lái)，導(dǎo)致部門(mén)間政策目標(biāo)不一致、“非綜合性”問(wèn)題較為突出，在監(jiān)管時(shí)出現(xiàn)互相推諉“扯皮”的現(xiàn)象，使政府監(jiān)管職能存在“缺位”“越位”等情況，不僅大大增加了被監(jiān)管單位的負(fù)擔(dān)，也嚴(yán)重影響了政府對(duì)緊密型醫(yī)共體的監(jiān)管實(shí)效［8］。從部門(mén)間的縱向協(xié)作關(guān)系來(lái)看，由于不同層次的政府部門(mén)仍注重對(duì)縣域醫(yī)共體內(nèi)單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，其政策制定和執(zhí)行忽視了醫(yī)共體的整體性，停留在各自管轄范圍內(nèi)對(duì)單一機(jī)構(gòu)群體的調(diào)適，未能充分發(fā)揮不同層次政府部門(mén)間的分工協(xié)作機(jī)制，一定程度上阻礙了對(duì)縣域醫(yī)共體監(jiān)管政策的執(zhí)行［9］。

（三）政策目標(biāo)群體

政策目標(biāo)群體一般指因特定政策執(zhí)行需作出行為調(diào)整的群體，該群體對(duì)政策的認(rèn)知、信任與參與均影響政策執(zhí)行效果［10］。首先，從宏觀組織角度來(lái)看，縣級(jí)醫(yī)院處于醫(yī)共體內(nèi)部治理網(wǎng)絡(luò)的核心地位，被政府賦予更多自主治理權(quán)，擁有較多資源和較大影響力，代表緊密型醫(yī)共體對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室進(jìn)行人事、財(cái)務(wù)、醫(yī)療、藥品等方面的監(jiān)管，是執(zhí)行與監(jiān)督政府政策落實(shí)情況的主體［11］。因此，縣級(jí)醫(yī)院對(duì)政府監(jiān)管政策執(zhí)行較為積極，可主動(dòng)將政府監(jiān)管目標(biāo)轉(zhuǎn)化為內(nèi)部管理策略。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室作為優(yōu)質(zhì)資源下沉的重要承接者，具有爭(zhēng)取縣級(jí)醫(yī)院支持的強(qiáng)烈愿望，因此，接受縣級(jí)醫(yī)院的監(jiān)管符合自身對(duì)制度環(huán)境與技術(shù)環(huán)境的期望［12］。其次，從微觀個(gè)體來(lái)看，廣大醫(yī)務(wù)人員是緊密型醫(yī)共體可持續(xù)運(yùn)行的主力軍，也影響著政府監(jiān)管政策的有效執(zhí)行。有學(xué)者以公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員為研究視角，探討醫(yī)務(wù)人員對(duì)內(nèi)外部監(jiān)管策略的認(rèn)知與評(píng)價(jià)，研究結(jié)果表明，大部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為有必要加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)外部監(jiān)管，對(duì)現(xiàn)有監(jiān)管制度、管理人員監(jiān)管意識(shí)以及當(dāng)前醫(yī)院監(jiān)管存在問(wèn)題的認(rèn)識(shí)較為清晰，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)積極探索和建立內(nèi)外部多元化監(jiān)管模式，但整體參與度不高［13-14］。醫(yī)務(wù)人員雖然對(duì)醫(yī)院內(nèi)外部監(jiān)管的認(rèn)知度較好，但還需進(jìn)一步提升參與度來(lái)推動(dòng)政府監(jiān)管的執(zhí)行。

（四）環(huán)境因素

環(huán)境因素主要指與政策執(zhí)行相關(guān)的政治、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、文化等因素［15］。在政治環(huán)境方面，自發(fā)展緊密型醫(yī)共體以來(lái)，國(guó)家發(fā)布了一系列相應(yīng)地支持和促進(jìn)性的政策文件。隨著緊密型醫(yī)共體建設(shè)的推進(jìn)，指導(dǎo)文件逐漸細(xì)化，專(zhuān)項(xiàng)政策的出臺(tái)明確了緊密型醫(yī)共體的發(fā)展方向和階段性目標(biāo)，為監(jiān)管的執(zhí)行創(chuàng)造了良好的政治環(huán)境。然而，由于緊密型醫(yī)共體建設(shè)涉及部門(mén)較多、范圍較廣，勢(shì)必會(huì)影響緊密型醫(yī)共體監(jiān)管制度的約束力。在經(jīng)濟(jì)環(huán)境方面，醫(yī)保支付是緊密型醫(yī)共體發(fā)展的重要激勵(lì)機(jī)制，不僅有助于推動(dòng)醫(yī)共體統(tǒng)一的進(jìn)程，也利于政府借助其杠桿效應(yīng)對(duì)醫(yī)共體建設(shè)實(shí)施監(jiān)管［16］。有學(xué)者在全國(guó)范圍內(nèi)篩選出33個(gè)縣域醫(yī)共體，對(duì)醫(yī)保支付改革影響進(jìn)行分析，結(jié)果表明實(shí)施醫(yī)保打包支付后，醫(yī)共體內(nèi)基本實(shí)現(xiàn)資源下沉目標(biāo)，牽頭醫(yī)院輻射帶動(dòng)作用明顯，縣域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力得到有效提升［17］。但目前醫(yī)保支付方式改革相對(duì)醫(yī)共體的發(fā)展稍顯滯后，沒(méi)有充分發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵(lì)與約束作用，尤其在推進(jìn)過(guò)程中往往采用行政化的手段，阻礙了政府—市場(chǎng)—社會(huì)三方互動(dòng)協(xié)同，一定程度上弱化了醫(yī)保制度的經(jīng)濟(jì)監(jiān)管作用。在技術(shù)環(huán)境方面，信息化平臺(tái)是緊密型醫(yī)共體監(jiān)管實(shí)施的重要抓手，例如《全國(guó)按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》（Chinese diagnosis related groups，C-DRG）的“1311”體系、醫(yī)保智能在線監(jiān)控、人員薪酬改革工具、慢性病一體化信息平臺(tái)、專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)融合等，成為當(dāng)前衛(wèi)生健康綜合監(jiān)管的科技手段，不僅提高監(jiān)管效能，也有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)部?jī)?yōu)質(zhì)資源的流動(dòng)與共享。然而，當(dāng)前醫(yī)共體監(jiān)管部門(mén)的信息尚未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，各部門(mén)監(jiān)管信息的采集、儲(chǔ)存、共享及平臺(tái)的搭建仍處于割裂或封閉狀態(tài)，導(dǎo)致醫(yī)共體監(jiān)管信息的利用率低、效果差。

三、建 議

（一）完善緊密型醫(yī)共體監(jiān)管政策體系

政策推動(dòng)是緊密型醫(yī)共體監(jiān)管順利實(shí)施的主要方面，需要政府根據(jù)其發(fā)展階段不斷提高政策的合理性和可行性，進(jìn)而提升醫(yī)共體監(jiān)管政策的總體功效［18］。國(guó)家也發(fā)布了一系列相應(yīng)文件促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的綜合監(jiān)管，其中，2018年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》和2020年國(guó)家衛(wèi)生健康委等部委印發(fā)《緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系（試行）》兩份文件，為緊密型醫(yī)共體監(jiān)管創(chuàng)造了良好的外部環(huán)境。因此，應(yīng)進(jìn)一步推進(jìn)對(duì)緊密型醫(yī)共體監(jiān)管的政策頂層設(shè)計(jì)，包括監(jiān)管目標(biāo)、監(jiān)管內(nèi)容和監(jiān)管實(shí)踐的系統(tǒng)性籌劃，改變現(xiàn)有政策內(nèi)容簡(jiǎn)單模糊或針對(duì)性不強(qiáng)的現(xiàn)狀，全面系統(tǒng)把握醫(yī)共體監(jiān)管的政策進(jìn)程。另一方面，由各地執(zhí)行部門(mén)出臺(tái)相關(guān)配套實(shí)施的主體政策，避免頂層設(shè)計(jì)出現(xiàn)制度沖突或制度真空。此外，政府還應(yīng)完善當(dāng)前相應(yīng)的監(jiān)管制度，加強(qiáng)行業(yè)自律和市場(chǎng)監(jiān)管，不斷促進(jìn)緊密型醫(yī)共體良性發(fā)展。

（二）明確緊密型醫(yī)共體監(jiān)管執(zhí)行主體權(quán)責(zé)

作為緊密型醫(yī)共體監(jiān)管執(zhí)行的主要力量，衛(wèi)生健康行政部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)的作用不可或缺，監(jiān)管主體職責(zé)的界定不僅關(guān)系到兩個(gè)部門(mén)的核心利益，也是監(jiān)管政策執(zhí)行的動(dòng)力之源。因此，首先強(qiáng)調(diào)建立政府領(lǐng)導(dǎo)下的衛(wèi)生健康行政部門(mén)牽頭聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，由衛(wèi)生健康行政部門(mén)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決醫(yī)共體在監(jiān)管過(guò)程中的各類(lèi)問(wèn)題，強(qiáng)化衛(wèi)生健康行政部門(mén)的監(jiān)管力度，提升部門(mén)協(xié)同監(jiān)管的政策執(zhí)行效果［19］。其次，提升醫(yī)保部門(mén)精細(xì)化管理程度，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)患者醫(yī)保支付報(bào)銷(xiāo)、醫(yī)生醫(yī)療行為、藥品供應(yīng)流通、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成等方面的監(jiān)管，并發(fā)揮醫(yī)保支付方式改革所帶來(lái)的利益共享作用，不斷激勵(lì)牽頭醫(yī)院為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供專(zhuān)家資源和技術(shù)幫扶。最后，構(gòu)建多元化、動(dòng)態(tài)化的監(jiān)管體系，衛(wèi)生健康行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)和發(fā)改、財(cái)政、人社、物價(jià)等部門(mén)的密切合作，基于緊密型醫(yī)共體建設(shè)與發(fā)展的實(shí)際需求，共同制定醫(yī)共體監(jiān)管的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，明確各相關(guān)部門(mén)的監(jiān)管職權(quán)，實(shí)現(xiàn)協(xié)同效應(yīng)最大化。

（三）提升緊密型醫(yī)共體監(jiān)管目標(biāo)群體參與度

作為一種新型的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)治理模式，縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)其認(rèn)知程度是影響政府外部監(jiān)管順利推進(jìn)的重要因素，應(yīng)加大對(duì)緊密型醫(yī)共體監(jiān)管的宣傳力度，提升縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)監(jiān)管目標(biāo)和內(nèi)容的了解程度，有助于將政府外部監(jiān)管目標(biāo)轉(zhuǎn)化為醫(yī)共體內(nèi)部管理行為。此外，根據(jù)緊密型醫(yī)共體建設(shè)目標(biāo)，縣級(jí)醫(yī)院主要承擔(dān)急診和部分疑難重癥的診療工作，慢性病患者將逐漸下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對(duì)于縣級(jí)醫(yī)院而言，有可能面臨門(mén)診量流失、業(yè)務(wù)收入減少的風(fēng)險(xiǎn)，縣級(jí)醫(yī)院管理人員和醫(yī)務(wù)人員對(duì)緊密型醫(yī)共體建設(shè)的阻礙和抵觸有可能加大。因此，在監(jiān)管體系的頂層設(shè)計(jì)中，應(yīng)充分考慮醫(yī)務(wù)人員“經(jīng)濟(jì)人”“理性人”和“社會(huì)人”的三重屬性，在縣域醫(yī)共體人事薪酬制度改革的基礎(chǔ)上，建立權(quán)衡縣鄉(xiāng)村三級(jí)服務(wù)主體利益與風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)管指標(biāo)體系，提升監(jiān)管目標(biāo)群體對(duì)政府外部監(jiān)管的推動(dòng)力。

（四）優(yōu)化緊密型醫(yī)共體監(jiān)管社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境

政策執(zhí)行的環(huán)境因素是政策能否有效執(zhí)行的保障。首先，應(yīng)不斷完善緊密型醫(yī)共體基金使用和分配的監(jiān)管措施，由牽頭單位統(tǒng)籌醫(yī)共體內(nèi)的薪酬、財(cái)政補(bǔ)助、公共衛(wèi)生資金等資源分配，切實(shí)發(fā)揮牽頭單位的引領(lǐng)作用，提高基金使用效率。其次，政府不過(guò)多干預(yù)醫(yī)共體醫(yī)?；稹敖Y(jié)余留用”的權(quán)限，并通過(guò)監(jiān)管機(jī)制充分發(fā)揮總額打包付費(fèi)的激勵(lì)效應(yīng)，推動(dòng)醫(yī)共體把工作重心從疾病治療轉(zhuǎn)向健康管理，在基金結(jié)余分配中盡可能向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。最后，由政府牽頭逐步建成貫通縣域醫(yī)共體監(jiān)管部門(mén)的市級(jí)集成化信息平臺(tái)，將醫(yī)共體的財(cái)務(wù)、人事、醫(yī)療、藥品等納入監(jiān)管體系，真正實(shí)現(xiàn)政府對(duì)醫(yī)共體運(yùn)行的多層次、全方位監(jiān)管。