朱 坤

中國(guó)財(cái)政科學(xué)研究院，北京 100142

建立健全罕見病保障機(jī)制，是保障患者健康權(quán)、生存權(quán)的迫切需要，也是實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的必然要求。建立健全罕見病保障機(jī)制，不僅有助于減輕罕見病患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，減少因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生，加快我國(guó)全民健康覆蓋和健康中國(guó)建設(shè)進(jìn)程，也有助于推動(dòng)我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)，縮小我國(guó)與發(fā)達(dá)國(guó)家在生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)方面的差距，實(shí)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。如何建立罕見病保障機(jī)制已經(jīng)成為衛(wèi)生健康領(lǐng)域的重要熱點(diǎn)問題，但目前尚無系統(tǒng)的頂層設(shè)計(jì)。為此，我們從罕見病的定義、藥品供應(yīng)保障和費(fèi)用分擔(dān)，以及對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的促進(jìn)等方面對(duì)部分國(guó)家和地區(qū)的做法進(jìn)行梳理，總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)與啟示，為我國(guó)進(jìn)一步完善罕見病保障的頂層設(shè)計(jì)提供依據(jù)。

一、罕見病的定義

罕見病是部分發(fā)病率極低的疾病的總稱［1］。目前，國(guó)際上沒有統(tǒng)一的定義，美國(guó)、日本、澳大利亞以及歐盟30 多個(gè)國(guó)家及地區(qū)結(jié)合自身情況作出了不同界定?？傮w上看，罕見病的界定方法可以分為三種。一是基于患者人數(shù)與藥品角度，如美國(guó)。美國(guó)是世界上最早提出罕見病并從法律層面進(jìn)行界定的國(guó)家，在1983年的《孤兒藥法案》（Orphan Drug Act，ODA）中將“在美國(guó)患病人數(shù)少于20 萬的疾病”界定為罕見病，并在2003年發(fā)布的《罕見病法案》（Rare Diseases Act，RDA）中對(duì)罕見病進(jìn)行了擴(kuò)展：“患病人數(shù)少于20萬的疾病，或者患病人數(shù)超過20萬但預(yù)期其治療藥品銷售額難以收回研發(fā)成本的疾病。”［1-3］二是采用患病人數(shù)與患病率相結(jié)合的方法，如日本。日本在1993年將國(guó)內(nèi)患病人數(shù)低于5 萬人，或患病率低于1/2 500 的疾病界定為罕見?。?，4-5］。三是僅使用患病率來界定罕見病，大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)均采用此方法。澳大利亞（1997年）和歐盟（2000年）的界定是“患病率低于5/10 000 的疾病”；俄羅斯（2011年）的界定是“患病率不高于10/100 000 的疾病”；巴西（2017年）的界定是“患病率低于65/100 000 的疾病”；我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)（2000年）規(guī)定：“患病率低于1/10 000 的疾病即為罕見病”［6］。

二、罕見病保障機(jī)制

（一）罕見病的藥品保障

1.通過立法推動(dòng)罕見病藥物的保障

在罕見病政策起步較早的發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，如美國(guó)、澳大利亞、日本，以及歐盟和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，在解決罕見病問題時(shí)都是圍繞“以藥帶病”的管理思路，即明確罕見病藥物（又稱孤兒藥）的邊界，推動(dòng)藥物的可及性。因此，罕見病藥物身份的認(rèn)定就成為推動(dòng)罕見病藥物可及、可支付的第一步。

為了規(guī)范和支持孤兒藥的研發(fā)，美國(guó)、澳大利亞、日本和歐盟等發(fā)達(dá)國(guó)家及地區(qū)都先后建立了專門的孤兒藥認(rèn)證及管理部門，并形成了完備的孤兒藥政策、法律法規(guī)體系。美國(guó)于1983年率先頒布了ODA，首次在世界上定義了孤兒藥這一概念，并于同年成立罕見疾病組織（The National Organization for Rare Disorders，NORD）。此后，美國(guó)又分別于2011年及2013年對(duì)ODA 進(jìn)行了修訂［7-8］。而新加坡、日本、澳大利亞和歐美先后于1991年、1993年、1998年和1999年出臺(tái)并實(shí)施了治療罕見病的用藥政策［9-11］。作為藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）專門設(shè)立了孤兒藥研發(fā)辦公 室（Office of Orphan Products Development，OOPD）來負(fù)責(zé)孤兒藥的評(píng)估及認(rèn)證工作。隨后，RDA、《處方藥使用費(fèi)用法》和“醫(yī)療創(chuàng)新發(fā)展計(jì)劃”的推出，以及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）罕見病研究辦公室的成立都成功推動(dòng)了美國(guó)罕見病的研究及孤兒藥的開發(fā)。與美國(guó)類似，歐盟的《孤兒藥管理法規(guī)》和日本的藥事法中都規(guī)定了孤兒藥的界定標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)管理政策。歐盟成立了罕見病專家委員會(huì)，歐洲藥品管理局（EMA）也專門設(shè)立了孤兒藥委員會(huì)負(fù)責(zé)孤兒藥的認(rèn)證與評(píng)估。日本的孤兒藥認(rèn)定及評(píng)估主要由厚生勞動(dòng)省負(fù)責(zé)，醫(yī)藥品醫(yī)療器械綜合機(jī)構(gòu)和日本醫(yī)藥研究所參與相關(guān)事宜［12］。

2.全方位的政策支持，改善罕見病藥物的可及性

針對(duì)罕見病的藥品保障，不同國(guó)家和地區(qū)從經(jīng)濟(jì)支持和行政支持兩個(gè)方面出臺(tái)了不同的政策，改善罕見病藥品的可及性，主要措施有稅收抵免、研發(fā)支持、注冊(cè)費(fèi)減免、試驗(yàn)設(shè)計(jì)援助、市場(chǎng)獨(dú)占期和快速審批等［13-17］，具體見表1。

表1 部分國(guó)家和地區(qū)罕見病藥品保障的經(jīng)濟(jì)和行政政策支持

美國(guó)是全球范圍內(nèi)最早對(duì)罕見病藥物研發(fā)創(chuàng)新提供政策保障的國(guó)家，1983年美國(guó)ODA 出臺(tái)后，逐漸形成一套針對(duì)罕見病藥物的系統(tǒng)化、差異化的新藥注冊(cè)體系。政府主管機(jī)構(gòu)從經(jīng)濟(jì)和行政兩大方面為企業(yè)提供支持，極大程度上促進(jìn)了罕見病藥物在美國(guó)的研發(fā)，增加了在美上市的罕見病藥物數(shù)量并縮短了上市時(shí)間。

在稅收抵免、科研經(jīng)費(fèi)支持及試驗(yàn)設(shè)計(jì)援助的扶持下，罕見病藥物研發(fā)創(chuàng)新與上市申請(qǐng)不斷增加。美國(guó)在ODA出臺(tái)前的10年里僅有10種罕見病藥物上市，而1983年后，有503 種藥品獲得“孤兒藥”身份認(rèn)定并成功上市，涉及731 種適應(yīng)證（截至2018年9月）。2017年，在美國(guó)上市的42 種新藥中，有一半是罕見病藥物。

為了保障罕見病藥物注冊(cè)制度的合理性，澳大利亞治療商品管理局（Therapeutic Goods Administration，TGA）在罕見病藥物項(xiàng)目啟動(dòng)近20年后，于2015—2016年啟動(dòng)對(duì)罕見病藥物項(xiàng)目改革的評(píng)估工作。2017年6月，TGA 公布罕見病藥物身份認(rèn)定的三項(xiàng)新增標(biāo)準(zhǔn)，并針對(duì)申請(qǐng)企業(yè)如何測(cè)算目標(biāo)適應(yīng)證患病率進(jìn)行了詳盡的規(guī)定。要求：①必須是針對(duì)危及生命或?qū)е聡?yán)重衰弱的疾?。虎趦H針對(duì)特定的適應(yīng)證人群有效；③目前沒有治療該適應(yīng)證的藥物上市，或目標(biāo)藥物在療效或安全性方面顯著高于已上市療法。

（二）罕見病的費(fèi)用保障

不同國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療保障制度不同，因此對(duì)罕見病的費(fèi)用保障也存在一定的差別。已經(jīng)建立了罕見病保障機(jī)制的國(guó)家，大多數(shù)采用了普惠和特惠相結(jié)合的方式來減輕罕見病患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

1.罕見病保障的普惠制做法

德國(guó)社會(huì)健康保險(xiǎn)的保障待遇較高，所以采取了普惠制的方式來解決罕見病患者的就醫(yī)費(fèi)用，德國(guó)社會(huì)健康保險(xiǎn)基金設(shè)立了年度個(gè)人自付的上限，所有患者（包括罕見病患者）年度個(gè)人自付醫(yī)藥費(fèi)用不得超過其家庭收入的2%［18-19］。

日本社會(huì)健康保險(xiǎn)制度的保障待遇較高，罕見病患者的個(gè)人自付不超過30%，且設(shè)立了每月的自付上限，超過上限部分，個(gè)人承擔(dān)超出部分的1%［6，18-19］。

2.罕見病保障的普惠制與特惠制相結(jié)合的做法

英國(guó)罕見病患者的費(fèi)用主要通過稅收籌資建立的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）來支付。其中部分罕見腫瘤患者的藥品費(fèi)用可以通過腫瘤藥物基金（CDF）支付。CDF 成立于2011年4月，旨在為那些被國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）拒絕或正接受評(píng)估的新型抗腫瘤藥物提供資金支持，并由NHS對(duì)其進(jìn)行運(yùn)行管理和預(yù)算控制［1-3，6，19］。

俄羅斯的罕見病患者醫(yī)藥費(fèi)用主要由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。但俄羅斯對(duì)罕見病進(jìn)行了分類，并設(shè)立了不同的支付渠道：一是7 種治療費(fèi)用昂貴的罕見病，由聯(lián)邦政府統(tǒng)一采購(gòu)并支付藥品費(fèi)用；二是24 種嚴(yán)重威脅生命的罕見病，由地方政府支付；三是230 種其他罕見病，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付［1-3，6］。

澳大利亞的罕見病患者醫(yī)藥費(fèi)用，主要由澳大利亞的醫(yī)療保險(xiǎn)制度（Medicare）支付，但列入救命藥項(xiàng)目（LSDP）的罕見病藥物由聯(lián)邦財(cái)政支付［1-3，6，18］。

我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的罕見病患者醫(yī)藥費(fèi)用，主要由全民健康保險(xiǎn)基金支付，全民健康保險(xiǎn)對(duì)未被健康保險(xiǎn)覆蓋的罕見病費(fèi)用通過設(shè)立專項(xiàng)基金予以補(bǔ)助，經(jīng)費(fèi)來源于捐贈(zèng)及煙草稅［6］。具體見表2。

表2 部分國(guó)家和地區(qū)罕見病費(fèi)用保障的制度安排

三、罕見病保障機(jī)制對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的促進(jìn)作用

當(dāng)前，全球醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)已經(jīng)從傳統(tǒng)的化學(xué)制藥向生物制藥轉(zhuǎn)變，罕見病已成為引領(lǐng)生物制藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重要突破口。美國(guó)、日本和歐盟等國(guó)家和地區(qū)醫(yī)藥企業(yè)均在促進(jìn)罕見病發(fā)展過程中實(shí)現(xiàn)了產(chǎn)業(yè)升級(jí)，提升了其在全球生物醫(yī)藥市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力。過去10年，歐美等生物制藥企業(yè)的崛起，大多與罕見病有關(guān)。全球銷量前十位的生物藥，多以罕見病為突破口，幾乎都是以孤兒藥的身份在歐美市場(chǎng)獲批上市，并逐步拓展至多個(gè)罕見病和非罕見病適應(yīng)證，為企業(yè)搶占市場(chǎng)提供了重要的窗口。艾昆緯（IQVIA）全球研究院統(tǒng)計(jì)，在過去的五年里，美國(guó)和歐盟每年批準(zhǔn)上市的新藥中有超過半數(shù)的是孤兒藥。建立罕見病保障機(jī)制，已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)鼓勵(lì)醫(yī)藥創(chuàng)新的重要組成部分，對(duì)于生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展具有重要的推動(dòng)作用［21-23］。

四、對(duì)我國(guó)的啟示與建議

（一）界定罕見病范圍是建立罕見病保障機(jī)制的前提和基礎(chǔ)

從部分國(guó)家和地區(qū)的實(shí)踐看，罕見病的定義與范圍各不相同，但都有一個(gè)大致的界定標(biāo)準(zhǔn)或范圍，部分國(guó)家通過立法對(duì)罕見病進(jìn)行了界定，部分國(guó)家通過疾病目錄、發(fā)病率和藥品相結(jié)合的方法對(duì)罕見病進(jìn)行了界定，有力地推動(dòng)了罕見病保障機(jī)制的發(fā)展。我國(guó)也在積極推進(jìn)罕見病定義和目錄的界定，國(guó)家衛(wèi)生健康委等五部門于2018年出臺(tái)了《第一批罕見病目錄》，包括了121種罕見病，首次通過目錄的形式對(duì)部分罕見病進(jìn)行了確認(rèn)。學(xué)界也對(duì)罕見病的定義進(jìn)行了探討，中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)分會(huì)于2010年建議：“將患病率低于1/500 000，或者新生兒發(fā)病率低于1/10 000 的疾病劃入罕見病”［24］，全國(guó)罕見病學(xué)術(shù)團(tuán)體主委聯(lián)席會(huì)議于2021年建議“新生兒發(fā)病率小于萬分之一、患病率小于萬分之一、患病人數(shù)小于14萬的疾病劃入罕見病”［25］，但目前尚未得到官方的正式認(rèn)可。建議我國(guó)借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，盡快從發(fā)病率、患病率及藥品可及性等維度對(duì)罕見病進(jìn)行界定，更好地推動(dòng)罕見病保障機(jī)制的建設(shè)。

（二）改善藥品可及是建立罕見病保障機(jī)制的重要內(nèi)容

部分國(guó)家和地區(qū)通過運(yùn)用政府與市場(chǎng)相結(jié)合的方式，為罕見病藥品企業(yè)提供全方位全流程支持，顯著提升了罕見病藥品的可及性。我國(guó)也在探索建立罕見病的藥品保障機(jī)制，對(duì)研發(fā)和生產(chǎn)罕見病藥物的企業(yè)也給予了一定的支持，如研發(fā)的支持、上市準(zhǔn)入的快速通道等，但與其他國(guó)家相比，我國(guó)在市場(chǎng)準(zhǔn)入特別是醫(yī)保準(zhǔn)入方面仍有改進(jìn)的空間。當(dāng)前我國(guó)罕見病患者的藥物供應(yīng)保障主要依賴外資企業(yè)，應(yīng)借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)國(guó)內(nèi)企業(yè)的支持力度，及時(shí)將國(guó)內(nèi)企業(yè)的產(chǎn)品納入醫(yī)保目錄，更好地改善罕見病患者的藥物可及性。

（三）普惠與特惠相結(jié)合的醫(yī)療保障制度是緩解罕見病患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)的主要手段

從上述部分國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在保障罕見病方面均承擔(dān)了重要責(zé)任，優(yōu)先將罕見病納入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，保障了罕見病患者普惠性的受益權(quán)。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金難以滿足罕見病患者保障需求的，設(shè)立特惠性政策，通過專項(xiàng)基金、慈善捐贈(zèng)和煙草稅等方式，使罕見病患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)顯著下降，普惠與特惠相結(jié)合的保障機(jī)制為我國(guó)建立健全罕見病患者的費(fèi)用保障機(jī)制提供了有益借鑒。我國(guó)部分地區(qū)也已經(jīng)在探索普惠與特惠相結(jié)合的罕見病保障機(jī)制，如山東青島和浙江部分地區(qū)。但從國(guó)家層面看，普惠性制度安排不足，部分罕見病被排除在普惠性保障之外，特惠性制度安排缺位，如何建立特惠性制度目前仍在探索之中。建議借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)先建立普惠性制度，讓所有罕見病患者均能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的待遇保障，在此基礎(chǔ)上，探索建立特惠性保障制度，緩解部分罕見病患者因病返貧、因病致貧問題。

（四）健全罕見病保障機(jī)制是實(shí)現(xiàn)我國(guó)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)的重要助推器

發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)顯示，建立罕見病保障機(jī)制有助于推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新，更好地滿足罕見病患者的需求。健全的罕見病保障機(jī)制已成為生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新和轉(zhuǎn)型升級(jí)的重要助推器。我國(guó)具有人口優(yōu)勢(shì)，罕見病患者眾多，可以為生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展提供重要的研究對(duì)象。但目前我國(guó)罕見病的醫(yī)療保障機(jī)制建設(shè)還相對(duì)滯后，與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家還有較大的差距?；踞t(yī)療保險(xiǎn)在保障罕見病方面的作用還有待進(jìn)一步加強(qiáng)，普惠制與特惠制相結(jié)合的罕見病保障機(jī)制尚未形成。建議我國(guó)在地方實(shí)踐的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善罕見病保障機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障政策與生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)政策的銜接，借力生物制藥行業(yè)高速發(fā)展平臺(tái)提速孤兒藥產(chǎn)業(yè)，推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)和高質(zhì)量發(fā)展，更好地滿足我國(guó)罕見病患者的藥品保障需求。