孫倩倩，周守君

1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166；2.江蘇省腫瘤醫(yī)院醫(yī)保辦公室，江蘇 南京 210009

隨著分級(jí)診療政策的提出，5G、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能、可穿戴設(shè)備等新技術(shù)與醫(yī)療行業(yè)深入融合，在國家推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)計(jì)劃的背景下，尤其是在近兩年新冠肺炎疫情推動(dòng)下，我國遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展迅猛。遠(yuǎn)程醫(yī)療在優(yōu)化醫(yī)療資源配置，帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，降低患者醫(yī)療成本，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)方面發(fā)揮巨大優(yōu)勢(shì)。本文概括遠(yuǎn)程醫(yī)療的內(nèi)涵，梳理美國和我國遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀，總結(jié)我國遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展存在的問題，并結(jié)合美國的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，試圖提出相應(yīng)對(duì)策建議，以期為我國遠(yuǎn)程醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展提供參考。

一、遠(yuǎn)程醫(yī)療內(nèi)涵

隨著網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)及計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，我國遠(yuǎn)程醫(yī)療的內(nèi)涵不斷豐富。早期的遠(yuǎn)程醫(yī)療多指遠(yuǎn)程會(huì)診。2014年，原國家衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行了定義，即一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，運(yùn)用通信、計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療患者提供技術(shù)支持的醫(yī)療活動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用信息化技術(shù)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的患者直接提供的診療服務(wù)，屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目包括遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像（含影像、超聲、核醫(yī)學(xué)、心電圖、肌電圖、腦電圖等）診斷、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程門診、遠(yuǎn)程病例討論及省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其他項(xiàng)目［1］。

根據(jù)遠(yuǎn)端連接對(duì)象，可以將我國遠(yuǎn)程醫(yī)療分為兩種模式，一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的遠(yuǎn)程醫(yī)療，即醫(yī)—醫(yī)模式，簡稱D2D（doctor-to-doctor）模式，如醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)向核心醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家尋求醫(yī)療幫助服務(wù)，包括遠(yuǎn)程診斷類、遠(yuǎn)程會(huì)診類、遠(yuǎn)程病例討論及遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育類等，此種模式是遠(yuǎn)程醫(yī)療的初始模式［2］。第二類是醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用信息化技術(shù)直接向患者提供醫(yī)療服務(wù)，即醫(yī)—患模式，簡稱D2P（doctor-to-patient）模式，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接向患者提供的慢性病復(fù)診、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、遠(yuǎn)程隨訪等服務(wù)。目前，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式已逐漸由D2D 模式向D2P模式方向發(fā)展［3］。

二、遠(yuǎn)程醫(yī)療的現(xiàn)狀

（一）美國遠(yuǎn)程醫(yī)療現(xiàn)狀

美國是最早開展遠(yuǎn)程醫(yī)療，也是遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用層面最廣的國家［4］。自1996年起，美國陸續(xù)頒布《平衡預(yù)算法案》《跨州行醫(yī)示范法》《健康保險(xiǎn)攜帶和責(zé)任法案（HIPAA）》《在醫(yī)療行為中正確使用互聯(lián)網(wǎng)標(biāo)準(zhǔn)指南》《2013 遠(yuǎn)程醫(yī)療現(xiàn)代化法案》等多項(xiàng)法律法規(guī)，使美國在監(jiān)管體系、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、患者隱私保護(hù)等方面政策體系日益完善，遠(yuǎn)程醫(yī)療得到良好發(fā)展。2020年3月，新冠肺炎疫情發(fā)生后，美國政府宣布將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)納入國家衛(wèi)生計(jì)劃，在立法上放松對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)管要求，允許聯(lián)邦醫(yī)保覆蓋更多遠(yuǎn)程醫(yī)療和虛擬門診服務(wù)，按照與線下咨詢相同的費(fèi)率向醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷費(fèi)用，對(duì)臨床醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反HIPAA 法案提供的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)不進(jìn)行處罰，同時(shí)減少跨州執(zhí)業(yè)限制，允許對(duì)跨州執(zhí)業(yè)者提供豁免權(quán)［5］，鼓勵(lì)醫(yī)生和患者使用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。僅2020年上半年，美國遠(yuǎn)程醫(yī)療利用率增加30倍［6］。

（二）我國遠(yuǎn)程醫(yī)療現(xiàn)狀

我國的遠(yuǎn)程醫(yī)療相較美國等發(fā)達(dá)國家，起步較遲，但得益于政策的支持和疫情的催化，目前在遠(yuǎn)程醫(yī)療覆蓋面和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)方面均取得不小成就，處于快速發(fā)展階段［7］。

1.政策的支持

政策是促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的驅(qū)動(dòng)力。自2014年《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》出臺(tái)以來，國家層面頒布了多項(xiàng)配套政策，支持遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展。新冠肺炎疫情發(fā)生以后，政策對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的關(guān)注和扶持力度顯著提升，遠(yuǎn)程醫(yī)療的監(jiān)管、定價(jià)、醫(yī)保支付等政策體系逐漸完善，發(fā)展進(jìn)入快車道［8］（表1）。

表1 2014—2021年國家層面遠(yuǎn)程醫(yī)療政策匯總

在國家政策基礎(chǔ)上，各省市結(jié)合地方實(shí)際，積極探索相關(guān)政策實(shí)施細(xì)則，促進(jìn)政策從方向性到操作性轉(zhuǎn)變。貴州省自2016年起陸續(xù)頒布了《貴州省醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)實(shí)施管理辦法（試行）》等12項(xiàng)政策，涉及監(jiān)督管理、服務(wù)價(jià)格、責(zé)任分擔(dān)、數(shù)據(jù)安全及評(píng)估激勵(lì)等方面［9］；江西省2017年印發(fā)《江西省遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)（2017—2020年）》，明確遠(yuǎn)程醫(yī)療政策管理、服務(wù)、信息及運(yùn)營體系四項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)［10］；江蘇省2019年頒布《關(guān)于制定部分“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目試行價(jià)格的通知》《關(guān)于加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作的通知》等，明確遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程診斷、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院三類“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的試行價(jià)格，同時(shí)明確診療機(jī)構(gòu)、人員、處方、診療行為、患者隱私與信息安全、醫(yī)療質(zhì)量等內(nèi)容的監(jiān)管部門及監(jiān)管要求［11-12］。

2.疫情的催化

新冠肺炎疫情一方面催生國家遠(yuǎn)程醫(yī)療政策的密集頒布，另一方面加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。北京、湖北、江蘇、浙江、廣東等地利用已搭建的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)推出在線醫(yī)師咨詢，發(fā)熱門診、常見病、慢性病復(fù)診和在線處方服務(wù)，有效緩解實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診壓力。鐘南山院士團(tuán)隊(duì)通過廣東省遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)對(duì)5例新冠肺炎重癥和危重癥患者進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診；江蘇省通過搭建“江蘇—黃石遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)”，組建7家醫(yī)院近100名醫(yī)生12小時(shí)輪流值守，遠(yuǎn)程為黃石醫(yī)院提供閱片服務(wù)，為疫情防控鋪開空中之網(wǎng)。除此之外，疫情提高了民眾對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的認(rèn)知態(tài)度和使用意愿［13］。僅疫情暴發(fā)的前3 個(gè)月，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)委屬管醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療比2019年同期增加了17 倍。一些第三方的互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺(tái)診療咨詢量也比同期增長了20多倍，處方量增長了近10倍。

3.遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)建設(shè)

2017—2020年底，我國二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)占比從43.3%上升至63.2%（圖1），遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)覆蓋所有的地級(jí)市2.4 萬余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，89.5%的城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體，在內(nèi)部實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療。

圖1 2017—2020年二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)情況

4.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)

自2015年，我國第一家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院成立以來，截至2021年6月，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)已超過1 600家［14］。部分省份如江蘇省，已建成114家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，線上診療31.13 萬人次，成為全國首批“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”示范省建設(shè)單位，實(shí)現(xiàn)預(yù)約掛號(hào)、預(yù)約檢查、在線復(fù)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、在線支付、線上處方、藥品配送等涵蓋診前、診中和診后一站式就醫(yī)全流程的服務(wù)。

三、我國遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展面臨的問題

（一）法律法規(guī)不健全

目前我國對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療的規(guī)范多見于政策性文件，尚未上升為國家層面的法律法規(guī)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、從業(yè)人員、醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定、數(shù)據(jù)安全等方面的規(guī)定多等同于線下診療，缺乏應(yīng)有的權(quán)威性和科學(xué)性。

1.監(jiān)管職能分散

遠(yuǎn)程醫(yī)療形式多樣，涉及的參與方和環(huán)節(jié)眾多，監(jiān)管主體較多，法律關(guān)系也較為復(fù)雜。目前我國對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療的監(jiān)管，沒有明確的法律規(guī)定和職責(zé)劃分，相關(guān)政府職能部門按照現(xiàn)有的職責(zé)分頭監(jiān)管，沒有形成全流程的監(jiān)管體系，以至于出現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門檻低、從業(yè)人員資質(zhì)審核不明、設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)缺失和醫(yī)?；鸨O(jiān)管困難等問題。

2.醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定不明確

遠(yuǎn)程醫(yī)療借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，由邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)、受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)、軟件運(yùn)營商、患者等多方參與。一方面，在邀請(qǐng)方和受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)間，由于缺乏權(quán)威法律的統(tǒng)一規(guī)制，邀請(qǐng)方與受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)間以協(xié)議的形式確定法律責(zé)任，協(xié)議約定的范圍、內(nèi)容等具有不確定性或者因不規(guī)范而流于形式，從而在發(fā)生損害時(shí)難以依約定進(jìn)行責(zé)任的判定［15］。另一方面，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和第三方網(wǎng)絡(luò)和軟件運(yùn)營商之間，由于法律制約尚不完善，若信息在傳輸中出現(xiàn)失誤，如計(jì)算機(jī)病毒或“黑客”突然攻擊等造成誤診或漏診時(shí)，無法追究其法律責(zé)任［16］。

3.數(shù)據(jù)安全與患者隱私風(fēng)險(xiǎn)

遠(yuǎn)程醫(yī)療以互聯(lián)網(wǎng)為依托，數(shù)據(jù)安全與患者隱私保護(hù)一直是重點(diǎn)關(guān)注的問題。在互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境中，患者隱私以信息的形式存在，信息化和數(shù)字化的信息容易被病毒攻擊，被黑客攔截、竊聽，病歷資料被復(fù)制、共享或深度挖掘［17］，引發(fā)數(shù)據(jù)安全隱患。同時(shí)在遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)中，接觸患者信息的人員較多，除了患者本人和邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，還包括受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)、遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)提供者，因各環(huán)節(jié)工作人員意識(shí)淡薄或利益驅(qū)動(dòng)等原因造成患者隱私泄露時(shí)，無針對(duì)性法律進(jìn)行約束。

（二）服務(wù)定價(jià)和補(bǔ)償機(jī)制不完善

遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的高低不僅影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供該項(xiàng)服務(wù)的意愿，還在很大程度上影響患者對(duì)這種醫(yī)療服務(wù)形式的接受度與需求量。現(xiàn)階段，我國對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制尚未完全建立［18］，購買遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備、搭建遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)、系統(tǒng)維護(hù)和人員培訓(xùn)需投入大量資金，一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以承受。除此之外，國家針對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療延用一般醫(yī)療服務(wù)的管理辦法，沒有制定相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和明確的管理規(guī)定，更沒有具體的激勵(lì)政策。雖然部分省份根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)療成本嘗試制訂遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，但按當(dāng)前執(zhí)行的價(jià)格根本不能覆蓋其成本，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療。新冠肺炎疫情期間，國家出臺(tái)了多部政策文件支持符合條件的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付，各省市也基于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金承受能力，將部分遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保基金支付范圍，但在支付方式、支付范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)上尚不統(tǒng)一，嚴(yán)重降低了患者使用遠(yuǎn)程醫(yī)療的積極性。

（三）遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)平臺(tái)功能不完善

遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)，應(yīng)該具有支持遠(yuǎn)程醫(yī)療的核心功能，且能與其他醫(yī)療信息系統(tǒng)相融合。目前，遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)使用的便捷性、友好性及功能模塊完備性尚需進(jìn)一步完善。在管理端，對(duì)人員、科室、項(xiàng)目、診療記錄、藥品、數(shù)據(jù)安全等維護(hù)和管理功能固化，不利于醫(yī)院根據(jù)管理要求重新擴(kuò)展。在醫(yī)生端，對(duì)患者分類管理、病歷書寫與保存、電子簽名認(rèn)證、處方流轉(zhuǎn)、隨訪等功能尚不完善，不利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員持續(xù)使用意愿；在患者端，系統(tǒng)互動(dòng)性差，電子票據(jù)查詢、既往病史調(diào)閱功能尚不齊全，針對(duì)特定人群，如老年群體的一鍵式登錄、人臉識(shí)別、語音識(shí)別、可調(diào)節(jié)字體大小等功能尚未滿足，患者體驗(yàn)滿意度低。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)院管理系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)分散建設(shè)，信息互聯(lián)互通困難［19］，如患者在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上診療病情發(fā)生變化，需要遠(yuǎn)程會(huì)診時(shí)，需從醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)導(dǎo)出患者信息，上傳至遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)平臺(tái)，降低了遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的便捷性和時(shí)效性。

（四）醫(yī)患雙方認(rèn)識(shí)不足

遠(yuǎn)程醫(yī)療的初衷，是優(yōu)化醫(yī)療資源配置，為群眾提供便捷優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)生間的技術(shù)交流，提高業(yè)務(wù)能力和診療水平，但醫(yī)患雙方對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的認(rèn)識(shí)并不充足［20］。從醫(yī)生的角度，醫(yī)務(wù)人員開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)前很少接受過專業(yè)培訓(xùn)，不熟悉遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)操作、診療規(guī)范及相關(guān)法律規(guī)定，部分基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的意義及作用了解片面，認(rèn)為向上級(jí)醫(yī)院申請(qǐng)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)暴露自己業(yè)務(wù)不精，導(dǎo)致患者不滿和流失，思想上不愿意開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。目前遠(yuǎn)程醫(yī)療執(zhí)行線上線下統(tǒng)一定價(jià)，醫(yī)院內(nèi)部尚未建立完善的激勵(lì)機(jī)制，無法從行動(dòng)上調(diào)動(dòng)醫(yī)生參與遠(yuǎn)程醫(yī)療的積極性和主動(dòng)性。從患者角度，國家層面對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的宣傳多見于政策文件及醫(yī)療領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)分享，大眾媒體宣傳不多，患者了解遠(yuǎn)程醫(yī)療的途徑較少，不清楚遠(yuǎn)程醫(yī)療能開展哪些服務(wù)、具有哪些便利和優(yōu)勢(shì)。對(duì)于已經(jīng)習(xí)慣與專家面對(duì)面交談的就醫(yī)模式，遠(yuǎn)程醫(yī)療虛擬的“面對(duì)面”就診模式使患者對(duì)診療效果持有懷疑態(tài)度。同時(shí)，遠(yuǎn)程醫(yī)療目前僅支持部分常見病、慢性病患者在線復(fù)診和處方，相較于線下診療活動(dòng)，診療范圍較窄且治療效果不明顯，醫(yī)患雙方對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的質(zhì)量價(jià)值感知較低，參與積極性不高。

（五）遠(yuǎn)程醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人才缺乏

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療管理工作分散，二級(jí)醫(yī)院內(nèi)52.15%的醫(yī)院未建立獨(dú)立管理部門［21］，專業(yè)的遠(yuǎn)程醫(yī)療管理部門少［7］。在人員配置上，由醫(yī)務(wù)和（或）信息人員兼職負(fù)責(zé)，專職遠(yuǎn)程醫(yī)療管理人員和技術(shù)維護(hù)人員缺乏，既懂遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)、又有一定醫(yī)學(xué)背景的復(fù)合型人才更是少之又少。遠(yuǎn)程醫(yī)療專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，特別是復(fù)合型遠(yuǎn)程醫(yī)療專業(yè)人才培養(yǎng)刻不容緩［22-23］。

四、遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展對(duì)策

（一）建立健全遠(yuǎn)程醫(yī)療法律法規(guī)

建立健全遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)，完善現(xiàn)有法律如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《電子簽名法》《侵權(quán)責(zé)任法》等與遠(yuǎn)程醫(yī)療的適配性［23］。在監(jiān)管體系上，可借鑒美國遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)，完善遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)管體系建設(shè)，明確監(jiān)管主體，成立遠(yuǎn)程醫(yī)療專業(yè)組織，探索包含衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專業(yè)組織、其他社會(huì)組織和個(gè)人的多元主體協(xié)同監(jiān)管體系［24］，加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療提供機(jī)構(gòu)、人員、設(shè)備、質(zhì)量安全等的監(jiān)管。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行分類，執(zhí)行不同的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)一般健康咨詢類遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的同時(shí)，嚴(yán)格監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)高的診療類遠(yuǎn)程醫(yī)療［25］。

在法律關(guān)系和責(zé)任劃分上，組建由醫(yī)學(xué)、法學(xué)、計(jì)算機(jī)、管理等方面的專家團(tuán)隊(duì)，探討遠(yuǎn)程醫(yī)療利益主體之間的法律關(guān)系，明確發(fā)生損害時(shí)，各主體間的法律責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)間和軟件運(yùn)營商之間以協(xié)議的形式確定法律關(guān)系的，應(yīng)遵照《合同法》等相關(guān)法律的規(guī)定，規(guī)范形式要件和內(nèi)容，避免出現(xiàn)合同無效的情形。

在數(shù)據(jù)安全和患者隱私保護(hù)方面，國家要盡快出臺(tái)《個(gè)人信息保護(hù)法》，從法律層面保護(hù)患者數(shù)據(jù)安全和隱私［26］，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)建立信息保護(hù)的規(guī)章制度，提高醫(yī)務(wù)人員保護(hù)患者隱私的意識(shí)，加強(qiáng)診療過程管理，減少非必須工作人員接觸患者隱私資料的機(jī)會(huì)，降低患者隱私泄露的風(fēng)險(xiǎn)，明確侵犯患者隱私時(shí)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和處罰，在技術(shù)上進(jìn)行加密保護(hù)，確保患者隱私在數(shù)據(jù)傳輸、存儲(chǔ)、復(fù)制過程中的安全。

（二）加大財(cái)政補(bǔ)償，制定合理服務(wù)定價(jià)

政府要加大對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療財(cái)政補(bǔ)償，建立遠(yuǎn)程醫(yī)療專項(xiàng)資金，用于遠(yuǎn)程醫(yī)療的系統(tǒng)建設(shè)、維護(hù)、運(yùn)營等。國家層面出臺(tái)統(tǒng)一的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算辦法，指導(dǎo)醫(yī)院做好遠(yuǎn)程醫(yī)療成本測(cè)算［27］。各級(jí)政府綜合考慮地方經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鸪惺苣芰Α⒈Ｈ素?fù)擔(dān)水平、專家勞務(wù)價(jià)值，盡快出臺(tái)可實(shí)施的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付配套政策，形成國家、省、市三級(jí)管理制度［28］，構(gòu)建政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者、第三方運(yùn)營商等利益主體均能參與的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定和決策機(jī)制［29］。同時(shí)，各地在探索慢性病、常見病遠(yuǎn)程復(fù)診醫(yī)保支付基礎(chǔ)上，探索將更多疾病納入醫(yī)保支付，制定合理的報(bào)銷上限與報(bào)銷比例［30］，構(gòu)建按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、總額預(yù)付費(fèi)等多種形式醫(yī)保支付方式，完善遠(yuǎn)程醫(yī)療價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制。

（三）完善遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)平臺(tái)功能

遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)的良好運(yùn)行、便捷易用、功能完善是保障服務(wù)順利開展的基礎(chǔ)，也是影響醫(yī)患雙方滿意度和持續(xù)使用意愿的最直觀因素。創(chuàng)建友好的功能界面，針對(duì)不同人群，制定個(gè)性化功能需求，支持人臉識(shí)別、語音、指紋認(rèn)證等多種形式登錄方式，構(gòu)建診前、診中、診后全流程功能體系，實(shí)現(xiàn)從預(yù)約掛號(hào)到隨訪管理的功能覆蓋。醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期對(duì)系統(tǒng)功能進(jìn)行維護(hù)，對(duì)院內(nèi)信息系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷（EMR）、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)（PACS）等互聯(lián)互通，提升遠(yuǎn)程醫(yī)療的工作效率。

（四）加大宣傳力度，提高醫(yī)患雙方認(rèn)識(shí)

隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)及大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)關(guān)注遠(yuǎn)程醫(yī)療給醫(yī)院帶來的社會(huì)效益和品牌效應(yīng)，重視遠(yuǎn)程醫(yī)療的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和人才培養(yǎng)，通過院內(nèi)櫥窗、入院宣教、醫(yī)生推薦等形式加強(qiáng)對(duì)所有來院患者遠(yuǎn)程醫(yī)療的宣傳，促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展。以講座、培訓(xùn)等形式加大醫(yī)務(wù)人員遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)政策的宣傳，定期組織人員參與遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)和業(yè)務(wù)流程培訓(xùn)，制定與需求相應(yīng)的考核激勵(lì)機(jī)制［31］，將參與遠(yuǎn)程醫(yī)療次數(shù)與職稱晉升、獎(jiǎng)金分配掛鉤，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。對(duì)于患方，針對(duì)不同群體，制定多元化的宣傳方式。如年輕群體，利用微信、微博、抖音、視頻號(hào)等網(wǎng)絡(luò)媒介；老年群體，利用電視、報(bào)紙、社區(qū)宣傳欄等多種實(shí)體渠道，通過典型案例宣傳遠(yuǎn)程醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)和便利，讓患者充分認(rèn)識(shí)和了解遠(yuǎn)程醫(yī)療，接受并愿意使用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，積極探索遠(yuǎn)程醫(yī)療首診服務(wù)，將遠(yuǎn)程醫(yī)療覆蓋更多群體，提高醫(yī)患雙方對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的質(zhì)量感知。

（五）注重遠(yuǎn)程醫(yī)療專業(yè)人才培養(yǎng)

人才是遠(yuǎn)程醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的核心要素。隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療的廣泛應(yīng)用，遠(yuǎn)程醫(yī)療的規(guī)模越來越大，醫(yī)院要建立專業(yè)遠(yuǎn)程醫(yī)療管理部門，由管理、醫(yī)療、護(hù)理、信息等人員組成，制定相應(yīng)的管理制度和崗位職責(zé)，專職從事遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)營管理工作。同時(shí)，將遠(yuǎn)程醫(yī)療培訓(xùn)納入繼續(xù)教育管理，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理人員定期開展培訓(xùn)和遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)，建立可持續(xù)的臨床服務(wù)模式及醫(yī)療隊(duì)伍［32］。醫(yī)學(xué)院校要開設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療課程，培養(yǎng)一批既精通臨床醫(yī)療知識(shí)，又熟悉遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的復(fù)合型人才，滿足市場和社會(huì)發(fā)展的需要。