江 剛，王曉松，趙允伍，凌玉環(huán)，王 珩，

1.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，我國(guó)人口老齡化進(jìn)程不斷加快，各類健康問題層出不窮，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)不斷加重，健康危險(xiǎn)因素廣泛存在，同時(shí)居民健康需求日益增長(zhǎng)，亟待對(duì)人群健康問題進(jìn)行更早、更快、更主動(dòng)的健康管理。2016年8月，全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)召開，明確了新時(shí)期衛(wèi)生工作方針為“以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”。習(xí)近平總書記由此提出要樹立大健康觀念，把以治療疾病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，明確將衛(wèi)生工作重點(diǎn)由前者向后者轉(zhuǎn)變，指出“傳統(tǒng)健康觀”之偏頗，提出根據(jù)國(guó)際健康定義，結(jié)合中國(guó)實(shí)際國(guó)情，形成新的“以健康為中心”的健康觀。同年10月，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出，以“共建共享，全民健康”為主題，強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期的健康管理。2019年7月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030年）》，為“健康中國(guó)”建設(shè)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，也為健康管理的定位與任務(wù)做出了具體指導(dǎo)。2020年6月，《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》實(shí)施，該法案提出把健康理念融入各項(xiàng)政策，堅(jiān)持預(yù)防為主，并把老年人健康管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?？梢?，健康管理已逐步成為促進(jìn)人群健康的重要策略。

社區(qū)作為健康管理的重要服務(wù)場(chǎng)所，提供前瞻性的衛(wèi)生服務(wù)模式，全面管理人群健康危險(xiǎn)因素，能夠較好地滿足社區(qū)居民的健康服務(wù)需求，有望轉(zhuǎn)變“以治療為中心”的服務(wù)模式，增大衛(wèi)生服務(wù)效果，提升衛(wèi)生服務(wù)效益［1］。因此，以社區(qū)為主體，建設(shè)以健康為中心的社區(qū)健康管理服務(wù)模式，儼然成為大健康戰(zhàn)略主題下最為經(jīng)濟(jì)、有效的方法之一。本文根據(jù)社區(qū)健康管理概念及框架，針對(duì)社區(qū)健康管理主要問題，積極探索建立以健康為中心的社區(qū)健康管理服務(wù)模式，努力改善社區(qū)健康狀況、推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，減輕疾病負(fù)擔(dān)。

一、社區(qū)健康管理內(nèi)涵

社區(qū)健康管理是健康管理概念在社區(qū)的延伸和具體體現(xiàn)。健康管理的提出，要依據(jù)三個(gè)指導(dǎo)，即現(xiàn)代健康概念、新的醫(yī)學(xué)模式和中醫(yī)治未病思想，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代管理學(xué)的理論、技術(shù)、方法和手段，全面連續(xù)監(jiān)測(cè)個(gè)體和群體的健康狀況及其危險(xiǎn)因素，分析評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，采取有效干預(yù)，提供連續(xù)跟蹤服務(wù)［2］。其目的是調(diào)動(dòng)個(gè)人、群體及整個(gè)社會(huì)的積極性，有效利用現(xiàn)有資源，以最小投入獲取最大的健康效益。

我國(guó)社區(qū)健康管理發(fā)展較為緩慢，1997年，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中強(qiáng)調(diào)，要積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，改革衛(wèi)生服務(wù)體系，形成功能型衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，社區(qū)健康管理由此誕生。社區(qū)健康管理是在健康管理的基礎(chǔ)上，基于管理理論和新健康理念，對(duì)社區(qū)健康人群、疾病人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面建檔、監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、預(yù)測(cè)、干預(yù)、預(yù)防、維護(hù)，以及發(fā)展個(gè)人和家庭健康技能的全過程［3］。其服務(wù)對(duì)象為社區(qū)全體居民，在社區(qū)、家庭中，利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源以及適宜技術(shù)，重點(diǎn)關(guān)注老年人、慢性病患者、婦女、兒童等的健康需求，提供全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生服務(wù)，整合與健康有關(guān)的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)和健康教育，全面發(fā)展基層衛(wèi)生服務(wù)。其理論框架見圖1。

圖1 社區(qū)健康管理理論框架

美國(guó)和日本的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明［4-5］，在社區(qū)實(shí)行健康管理，可有效防治80%的疾病。所有就診患者中，只有10%左右的患者需要?？漆t(yī)生診治，而人群中80%～90%以上的基本健康問題，可以通過以訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生和社區(qū)健康管理師為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員來解決。世界衛(wèi)生組織也明確表示，從健康公式（健康=15%遺傳+10%社會(huì)因素+8%醫(yī)療+7%氣候因素+60%生活方式）中可以看出，生活方式是影響健康的主要危險(xiǎn)因素，而健康管理可以有效預(yù)防由不良生活方式帶來的疾病問題?？梢?，社區(qū)健康管理是一項(xiàng)惠及社區(qū)居民的工作，發(fā)展社區(qū)健康管理成為迫切需要。

二、我國(guó)社區(qū)健康管理主要服務(wù)模式

為積極應(yīng)對(duì)當(dāng)前突出健康問題，必須關(guān)口前移，采取有效干預(yù)措施，努力使群眾不生病、少生病，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)健康壽命，以較低成本取得較高健康績(jī)效，解決當(dāng)前健康問題，落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要舉措。在此基礎(chǔ)上，我國(guó)不同地區(qū)不同程度地進(jìn)行了社區(qū)健康管理，根據(jù)文獻(xiàn)調(diào)查分析，我們總結(jié)針對(duì)現(xiàn)有社區(qū)健康問題，形成的常見健康管理模式有：廈門的“三師共管”模式、上海的閔行模式、PDCA 循環(huán)的社區(qū)健康管理模式、“4CH8”模式、智慧家庭醫(yī)生優(yōu)化協(xié)同模式（表1）。

以上典型社區(qū)健康管理模式又可以根據(jù)服務(wù)人群和服務(wù)內(nèi)容的不同，分為針對(duì)重點(diǎn)人群的慢性病健康管理服務(wù)模式，和針對(duì)所有人群的全生命周期健康服務(wù)模式，形成了具有針對(duì)性和全局性的社區(qū)健康管理模式。前者主要為慢性病患者或簽約居民建立健康檔案，定期慢性病監(jiān)測(cè)，適時(shí)健康教育，開展康復(fù)、護(hù)理等保健服務(wù)，同時(shí)實(shí)行分級(jí)管理、雙向轉(zhuǎn)診等。后者結(jié)合健康管理基本理論與方法，為一般人群、老年人、孕產(chǎn)婦和兒童等弱勢(shì)群體提供包括全科醫(yī)生、簽約醫(yī)生在內(nèi)的即時(shí)監(jiān)測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、跟蹤隨訪、預(yù)防干預(yù)、健康教育等服務(wù)。

三、社區(qū)健康管理現(xiàn)狀及存在的問題

現(xiàn)階段，社區(qū)健康管理服務(wù)模式大多處于探索階段，雖有成效，但實(shí)施時(shí)間較短，服務(wù)模式往往流于形式，尚不能廣泛推廣［10］。社區(qū)健康管理服務(wù)模式在不同經(jīng)濟(jì)水平、文化條件下的推廣，具有特異性，缺乏統(tǒng)一的服務(wù)模式，需要在更廣的范圍內(nèi)實(shí)施探索。社區(qū)健康管理工作在具體實(shí)施過程中，存在諸多問題，從供需雙方綜合考慮，其主要問題如下。

（一）多部門協(xié)調(diào)不足，信息聯(lián)動(dòng)較差

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院、健康體檢中心、疾病預(yù)防與控制中心等部門之間聯(lián)動(dòng)較差，缺乏互聯(lián)互通的健康管理信息平臺(tái)，尚未形成統(tǒng)一協(xié)調(diào)的服務(wù)體系；不同層級(jí)、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)不同科室之間，也無法做到患者信息的共享，后續(xù)的評(píng)估干預(yù)也無法正常進(jìn)行，最終導(dǎo)致健康檔案的建檔率高，但是健康信息的完整性和使用率普遍較低。國(guó)際趨勢(shì)顯示，衛(wèi)生健康信息共享能夠提高醫(yī)療服務(wù)效率，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和提高服務(wù)的可及性，節(jié)約醫(yī)療成本，減小醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)［11］。

（二）人才缺乏，基礎(chǔ)薄弱

社區(qū)健康管理是集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等服務(wù)為一體，以健康促進(jìn)為目的的服務(wù)管理模式。但是，社區(qū)現(xiàn)有的健康管理人才較少。從《中國(guó)衛(wèi)生與健康統(tǒng)計(jì)年鑒2020》統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，截至2019年，我國(guó)已注冊(cè)全科醫(yī)生人數(shù)為365 082人，但每萬人口全科醫(yī)生數(shù)僅為2.61 人；中國(guó)疾病預(yù)防與控制中心衛(wèi)生技術(shù)人員中高學(xué)歷（研究生及以上）構(gòu)成比為8.4%；每千人口平均衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)，城市為10.9人，農(nóng)村為5人［12］。此外，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員學(xué)歷較低，以大專及以下學(xué)歷為主，健康管理專業(yè)知識(shí)缺乏，無法滿足居民的健康管理需求。從質(zhì)與量的角度綜合來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員數(shù)量有限，知識(shí)基礎(chǔ)薄弱，健康管理專業(yè)技能不高，缺乏專業(yè)的社區(qū)健康管理人員。全科醫(yī)生動(dòng)力不足和保障機(jī)制不健全，人才引進(jìn)的政策支持力度不夠，工資待遇一般，人才流失較為嚴(yán)重。

（三）缺乏統(tǒng)一規(guī)范的健康管理科學(xué)指南

為實(shí)現(xiàn)人人享有健康戰(zhàn)略目標(biāo)，針對(duì)健康促進(jìn)社區(qū)建設(shè)，政府已出臺(tái)一系列創(chuàng)建與考核指標(biāo)。盡管《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中有多項(xiàng)內(nèi)容是健康管理，針對(duì)體檢也形成了《健康體檢基本項(xiàng)目專家共識(shí)》，但實(shí)踐中健康管理服務(wù)存在形式主義，缺乏科學(xué)、有效的健康管理全流程服務(wù)。例如，開展慢性病健康管理服務(wù)時(shí)，高血壓和糖尿病患者規(guī)范診療管理率偏低，不同機(jī)構(gòu)間診療規(guī)范差異較大；現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式存在差距，缺乏統(tǒng)一性；健康管理行業(yè)不規(guī)范，尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的健康管理科學(xué)指南。此外，尚未有可供社區(qū)衛(wèi)生參考的，針對(duì)居民常見健康問題的診療規(guī)范與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，也沒有當(dāng)前較為提倡的基于“主動(dòng)健康”供需雙方的行動(dòng)和操作指南，這在實(shí)施層面增加了社區(qū)衛(wèi)生健康管理的難度，也不利于提升社區(qū)衛(wèi)生健康管理的科學(xué)性和有效性。

（四）缺乏主動(dòng)健康管理理念，健康意識(shí)淡薄

知識(shí)改變態(tài)度，態(tài)度決定行為，健康信念模式告訴我們，形成正確的健康意識(shí)，有益于改變不良生活方式。然而，研究發(fā)現(xiàn)［13］，社區(qū)居民被動(dòng)健康行為選擇原因可歸結(jié)為三個(gè)方面。一是政府層面，雖然政府一直強(qiáng)調(diào)要積極開展社區(qū)慢性病防治工作，可是社區(qū)健康教育工作往往流于形式，居民實(shí)際參與率低，社會(huì)動(dòng)員差；二是社區(qū)層面，社區(qū)衛(wèi)生人員工作仍較多側(cè)重于疾病診療，加之薪酬待遇影響，工作積極性難免偏低，導(dǎo)致健康教育工作未能充分落實(shí)到位；三是居民層面，目前我國(guó)健康管理的宣傳并不到位，居民健康管理相關(guān)知識(shí)和健康信息獲取有限，加上居民長(zhǎng)期熱衷于往大醫(yī)院就診，對(duì)基層社區(qū)醫(yī)務(wù)人員信任度不高，參加活動(dòng)的積極性較差，甚至對(duì)癌癥等健康隨訪有抵觸心理。居民健康知識(shí)交流甚少，導(dǎo)致居民不理解、不接受健康管理，很難轉(zhuǎn)變以疾病為中心的診療方式［14］。此外，我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療保障體系不完善，醫(yī)保償付機(jī)制也主要針對(duì)疾病報(bào)銷，居民大多因病看病，對(duì)健康的消費(fèi)意識(shí)不足，健康保險(xiǎn)和健康管理在社區(qū)結(jié)合不密切，保險(xiǎn)未發(fā)揮其真正的作用，浪費(fèi)了醫(yī)療資源。

四、社區(qū)健康管理服務(wù)建議

結(jié)合大健康戰(zhàn)略主題在實(shí)施層面的具體要求，宏觀層面做好頂層設(shè)計(jì)，微觀層面明確服務(wù)具體內(nèi)容，做好精細(xì)化管理。針對(duì)以上問題，可從以下幾個(gè)方面考慮。

（一）倡導(dǎo)多方協(xié)作，共享信息平臺(tái)

為保證社區(qū)健康管理服務(wù)的連續(xù)性，應(yīng)積極倡導(dǎo)政府部門、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生健康委、醫(yī)療衛(wèi)生部門、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等多主體協(xié)同，通過共同搭建信息云平臺(tái)，確保特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和居民能共享電子健康檔案等數(shù)據(jù)信息，明確多主體在針對(duì)社區(qū)健康人群、高危人群、慢性病人群（包括失能和半失能人群）以及接近生命終點(diǎn)人群等的功能定位與服務(wù)內(nèi)容。發(fā)揮各方優(yōu)勢(shì)，權(quán)責(zé)分明、合作共享，努力搭建供給側(cè)社區(qū)健康管理連續(xù)性服務(wù)多主體協(xié)同體系。戴佳穎等［15］研究發(fā)現(xiàn)，寧波市在區(qū)域內(nèi)建立了衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生人員等能實(shí)時(shí)獲取居民的健康檔案信息，實(shí)現(xiàn)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息共享，滿足了其醫(yī)療業(yè)務(wù)協(xié)同需求。

（二）加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生健康管理人才隊(duì)伍建設(shè)

當(dāng)前，社區(qū)衛(wèi)生健康管理綜合服務(wù)能力較弱，其重要原因在于人才匱乏。為此，應(yīng)加大社區(qū)健康管理專業(yè)人才培養(yǎng)，積極引進(jìn)緊缺型衛(wèi)生技術(shù)人員，努力打造一批綜合業(yè)務(wù)能力過硬的人才［16］。例如，在各大衛(wèi)生管理類院校，積極增設(shè)健康管理相關(guān)專業(yè)，加大國(guó)內(nèi)外健康管理專業(yè)學(xué)術(shù)交流，鼓勵(lì)學(xué)生考取健康管理師資格證書；針對(duì)全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生等進(jìn)行規(guī)范化、全方位系統(tǒng)培訓(xùn)，通過上級(jí)醫(yī)生駐點(diǎn)服務(wù)、會(huì)診、帶教等方式，提升基層醫(yī)療技術(shù)水平，提升其職業(yè)能力和職業(yè)素質(zhì)。此外，還應(yīng)繼續(xù)出臺(tái)配套政策，加大扶持力度，保證社區(qū)健康管理的職業(yè)前景與吸引力，提高職業(yè)待遇，薪酬制度公平合理，確保人才隊(duì)伍的穩(wěn)定性。如可為健康管理專業(yè)人才設(shè)立專門激勵(lì)獎(jiǎng)項(xiàng)，實(shí)行基于價(jià)值理念的績(jī)效改革，完善其考核評(píng)價(jià)與晉升體系，激勵(lì)醫(yī)生提供更具價(jià)值的服務(wù)，提高基層衛(wèi)生服務(wù)的效率與效果。

（三）研制社區(qū)健康管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范

社區(qū)健康管理服務(wù)應(yīng)從臨床、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、行為生活方式、心理等方面，全方位研究制定針對(duì)性、個(gè)性化的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范?？苫谥鲃?dòng)健康理念，結(jié)合現(xiàn)有相對(duì)成熟技術(shù)，依托醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、體檢機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)等實(shí)體，以主動(dòng)健康管理服務(wù)為特色，以供需雙方需求為導(dǎo)向，探索構(gòu)建多功能、全程式的主動(dòng)健康管理模式，努力形成主動(dòng)健康管理服務(wù)診療規(guī)范與干預(yù)規(guī)范。對(duì)健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)提出指導(dǎo)要求，使其明確健康信息采集具體項(xiàng)目，健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員具體執(zhí)行規(guī)范。明確管理對(duì)象人群分類、管理機(jī)構(gòu)職能定位和管理對(duì)象的健康指導(dǎo)，提供精細(xì)化的干預(yù)處方，未病先防，已病早治，防治結(jié)合，為社區(qū)衛(wèi)生健康管理提供科學(xué)指導(dǎo)。

（四）倡導(dǎo)主動(dòng)健康理念，形成自我健康管理意識(shí)

劉懿璇等［17］研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)體疾病史直接影響健康行為，但公眾不應(yīng)該只在危機(jī)事件出現(xiàn)時(shí)才重視自身健康。主動(dòng)健康是指主動(dòng)獲取持續(xù)健康的能力，重點(diǎn)在于疾病預(yù)防，防止疾病惡化，強(qiáng)調(diào)主動(dòng)出擊，而非被動(dòng)治療，需調(diào)動(dòng)居民積極性，讓其知曉自我健康狀態(tài)，從而主動(dòng)引導(dǎo)，促進(jìn)居民形成自我健康管理意識(shí)。主動(dòng)健康的價(jià)值理念契合大健康戰(zhàn)略主題強(qiáng)調(diào)的預(yù)防為主、以人民健康為中心的思想。因此，政府一方面應(yīng)加大基層健康教育的宣傳力度，另一方面應(yīng)通過配套政策和福利待遇，改變社區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作方式及工作態(tài)度，通過手機(jī)、電視等媒體動(dòng)員社區(qū)、全民參與，提高全民健康知曉率和認(rèn)知度。此外，隨著互聯(lián)網(wǎng)和5G 技術(shù)的革新，可嘗試在社區(qū)建立基于主動(dòng)健康理念的健康管理云平臺(tái)，借助云平臺(tái)衛(wèi)生信息共享，保障居民能即時(shí)自由查詢健康檔案信息；創(chuàng)建智能APP，實(shí)現(xiàn)為居民提供病情預(yù)警、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)督隨訪、用藥提醒等一系列主動(dòng)服務(wù)［18］，并通過移動(dòng)遠(yuǎn)程操作設(shè)備，在社區(qū)和醫(yī)院的建議和引導(dǎo)下，促進(jìn)居民改善其行為和生活方式，引導(dǎo)居民提高自我健康管理意識(shí)和行為，做好后續(xù)健康信息反饋及動(dòng)態(tài)評(píng)估，形成閉環(huán)，做到主動(dòng)健康，提高社區(qū)健康管理的質(zhì)量。

大健康視角下，建立以健康管理為中心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展模式是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的根本。因此，應(yīng)合理利用醫(yī)療資源，建立多部門協(xié)作關(guān)系，培養(yǎng)高質(zhì)量的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍，建立主動(dòng)健康服務(wù)規(guī)范與操作指南，提供主動(dòng)健康服務(wù)，轉(zhuǎn)變居民健康意識(shí)，提高自我保健能力，真正提高基層居民的健康素質(zhì)，逐步轉(zhuǎn)變?nèi)嗣瘛爸刂委?、輕預(yù)防”的健康管理理念，實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”的目標(biāo)。