張叢叢 姜永梅 劉翠 尚全偉 崔孟元 袁美玲 朱福香 楊秀玲

[摘要] 目的 基于PFCC照護(hù)理念構(gòu)建ICU探視方案，為改革我國ICU探視制度提供參考依據(jù)。 方法 以PFCC理念為指導(dǎo)，運(yùn)用文獻(xiàn)回顧法和半結(jié)構(gòu)訪談法設(shè)計(jì)ICU-PFCC探視方案初稿，選取18位專家進(jìn)行德爾菲專家函詢，確立ICU-PFCC探視方案。 結(jié)果 17位專家完成兩輪函詢，兩輪專家函詢的積極系數(shù)分別為94.4%、100.0%;專家權(quán)威系數(shù)分別為0.89、0.92;兩輪專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.216（P<0.01）、0.141（P<0.01）。最終確立了包含4項(xiàng)核心原則，11項(xiàng)實(shí)施項(xiàng)目，59項(xiàng)具體內(nèi)容的ICU-PFCC探視方案。 結(jié)論 本研究制訂的ICU-PFCC探視方案既借鑒了國外相關(guān)理論和臨床實(shí)踐指南，又結(jié)合我國國情，具有科學(xué)性和操作性，可為我國ICU探視制度改革提供一定的理論依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 以患者-家庭為中心;重癥監(jiān)護(hù)病房;探視方案;德爾菲法

[中圖分類號(hào)] R473? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）02-0173-04

Construction of patient-family centered visiting program in ICU

ZHANG Congcong1? ?JIANG Yongmei2? ?LIU Cui1? ?SHANG Quanwei1? ?CUI Mengyuan3? ?YUAN Meiling1

ZHU Fuxiang1? ?YANG Xiuling3

1.ICU of Cardial Surgery Department， the Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao? ?266000， China; 2.Department of Nursing， the Affiliated Hospital of Qingdao University， Pingdu District， Qingdao? ?266700， China; 3.School of Nursing， Qingdao University， Qingdao? ?266000， China

[Abstract] Objective To construct ICU visiting program based on PFCC care concept， and to provide reference for reforming ICU visiting system in China. Methods Based on the concept of PFCC， the first draft of ICU-PFCC visiting program was designed by literature review and semi-structured interview， and 18 experts were selected for Delphi expert inquiry to establish ICU-PFCC visiting program. Results Seventeen experts completed two rounds of inquiries， and the positive coefficients of the two rounds of inquiries were 94.4% and 100.0%， respectively. The authoritative coefficients of experts were 0.89 and 0.92， respectively. The Kendall harmony coefficients of the two rounds of expert inquiry were 0.216 （P<0.01） and 0.141 （P<0.01）， respectively. Finally， the ICU-PFCC visiting program with 4 core principles， 11 implementation projects and 59 specific contents was established. Conclusion The ICU-PFCC visiting program developed in this study not only draws lessons from foreign related theories and clinical practice guidelines， but also combines with China′s national conditions， scientific and operational， which can provide certain theoretical basis for the reform of ICU visiting system in China.

[Key words] Patient-family centered; Intensive care unit; Visiting program; Delphi method

重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unite，ICU）是集中救治和監(jiān)護(hù)危重患者的科室[1]，多采取封閉的管理模式。20世紀(jì)90年代初，美國學(xué)者提出以患者-家庭為中心（patient-and family-centered care，PFCC）探視模式[2-4]。相關(guān)研究證明，該探視模式在改善急危重癥患者健康結(jié)局、提高患者和家庭就醫(yī)體驗(yàn)、提高滿意度等方面發(fā)揮著重要作用[5-7]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)人文關(guān)懷，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。但目前我國ICU家屬探視仍以限制性探視為主，與PFCC探視模式存在較大差距，尚未形成符合我國國情的ICU-PFCC探視方案。鑒于此，本研究基于PFCC照護(hù)理念構(gòu)建適合我國國情的ICU-PFCC探視方案，以期為改革我國ICU探視制度，實(shí)現(xiàn)ICU人文管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組

本課題小組由8名成員組成，其中碩士生導(dǎo)師2名、副主任醫(yī)師1名、副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師2名、護(hù)師2名，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱與整理、編制函詢問卷并對(duì)專家意見進(jìn)行分析、整理。

1.2 編制專家函詢問卷

1.2.1 文獻(xiàn)檢索? 采用關(guān)鍵詞“ICU探視”“以患者-家庭為中心”“開放性探視”“家庭照護(hù)”“重癥監(jiān)護(hù)病房” "ICU visiting" "Patient-and family-centered care" "Open visitation" "Family-Centered Care" "Intensive Care Unit"等在中國知網(wǎng)、萬方、PubMed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，了解國內(nèi)外ICU探視現(xiàn)狀，獲取與構(gòu)建ICU-PFCC探視方案有關(guān)的方法。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)訪談? 為充實(shí)完善方案內(nèi)容，對(duì)ICU患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，以樣本信息飽和為原則，共訪談患者5名，家屬8名，醫(yī)護(hù)人員7名。訪談前向訪談對(duì)象介紹本研究的目的，并遵循自愿、保密和尊重的原則;訪談結(jié)束24 h內(nèi)雙人將筆記和錄音資料整理錄入，采用Colaizzi 7步分析法對(duì)資料進(jìn)行整理、分析、歸納、總結(jié)。

1.2.3 形成ICU-PFCC探視方案專家函詢問卷? 根據(jù)文獻(xiàn)檢索及半結(jié)構(gòu)訪談結(jié)果，構(gòu)建ICU-PFCC探視方案初稿。選取5名ICU專家進(jìn)行預(yù)函詢，調(diào)整預(yù)函詢結(jié)果后形成正式函詢問卷。函詢問卷包括致專家信、專家基本信息及ICU-PFCC探視方案3部分內(nèi)容。評(píng)定項(xiàng)目的重要性采用Likert 5級(jí)評(píng)分法[8]，并設(shè)修改意見欄和條目增設(shè)欄，專家可對(duì)條目進(jìn)行補(bǔ)充、修改、刪除等操作。

1.3 函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)

①從事ICU臨床護(hù)理、護(hù)理管理、ICU醫(yī)療工作;②中級(jí)及以上技術(shù)職稱;③本科及以上學(xué)歷;④工作年限≥10年[9]。經(jīng)嚴(yán)格篩選，最終選取18名專家。

1.4實(shí)施專家函詢

課題組于2021年1—2月通過電子郵件方式發(fā)放函詢問卷，共進(jìn)行2輪專家函詢。第1輪專家函詢結(jié)束后，小組成員對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，對(duì)條目進(jìn)一步修改，形成下一輪函詢問卷。具體內(nèi)容包括核心原則、實(shí)施項(xiàng)目和具體內(nèi)容。條目增加標(biāo)準(zhǔn)：由專家建議并經(jīng)小組討論通過。條目刪除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)滿足重要性賦值均數(shù)≤3.5分、變異系數(shù)≥0.25[10]，或由專家建議刪除并經(jīng)小組討論通過。當(dāng)專家意見趨于一致時(shí)結(jié)束函詢，形成最終方案。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0和Excel 2010軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)雙人核對(duì)錄入。專家基本資料采用頻數(shù)（%）表示;具體探視方案重要性評(píng)分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)表示。計(jì)算專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度及專家意見協(xié)調(diào)程度。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

搜集專家地域來源、年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱、專業(yè)領(lǐng)域等基本情況。見表1。

2.2 專家積極系數(shù)、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度

專家積極系數(shù)用問卷回收率表示，第1輪發(fā)放問卷18份，回收17份，有效回收率94.4%;第2輪發(fā)放問卷17份，回收17份，有效回收率100.0%。專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，計(jì)算公式：Cr=（Ca+Cs）/2（Ca為專家判斷依據(jù)，Cs為專家熟悉程度），兩輪函詢Ca分別為0.95和0.98，Cs分別為0.83和0.85，Cr分別為0.89和0.92。專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（Cv）和肯德爾和諧系數(shù)W表示，變異系數(shù)越小說明專家協(xié)調(diào)程度越高[11]。兩輪函詢肯德爾和諧系數(shù)W分別為0.216和0.141。見表2。

2.3指標(biāo)修改情況

第1輪函詢修改意見如下：（1）調(diào)整指標(biāo)2項(xiàng)：①將“加強(qiáng)醫(yī)患溝通”與“溝通中的人文關(guān)懷”合并為“醫(yī)患溝通中的人文關(guān)懷”;②患者床位安排應(yīng)根據(jù)病情合理分配。（2）刪除指標(biāo)5項(xiàng)。①刪除“由家屬承擔(dān)為患者洗臉?biāo)⒀赖然A(chǔ)護(hù)理”，探視期間，根據(jù)患者病情、家屬意愿及需求等制訂個(gè)性化的護(hù)理參與項(xiàng)目;②刪除“成立ICU家屬委員會(huì)，推選ICU家屬作為探視引導(dǎo)員，參與到ICU探視管理中”;③刪除“鼓勵(lì)家屬成為同伴支持志愿者，幫助其他家庭”;④刪除“患者家屬參與旁觀搶救和侵入性操作時(shí)在場”;⑤“參與院感防控”下“提供便利設(shè)施”“手衛(wèi)生知識(shí)宣教”“監(jiān)督檢查防護(hù)用具使用規(guī)范性”與前面有重復(fù)，予以刪除。

第2輪函詢專家一致性較高，未對(duì)指標(biāo)進(jìn)行增刪，最終形成ICU-PFCC探視方案，包括4項(xiàng)核心原則、11項(xiàng)實(shí)施項(xiàng)目、59項(xiàng)具體內(nèi)容。見表3。

3 討論

3.1 ICU-PFCC探視方案的科學(xué)性和可靠性分析

本研究以PFCC理念為指導(dǎo)，所構(gòu)建的探視方案有明確的循證依據(jù)與理論框架，使該方案具有較強(qiáng)科學(xué)性。兩輪專家函詢問卷有效回收率分別為94.4%、100.0%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.89、0.92，表明函詢專家積極性較高，權(quán)威性較好;兩輪函詢肯德爾和諧系數(shù)分別為0.216、0.141，表明專家意見較一致。因此，本方案具有較好的可靠性。

3.2 ICU-PFCC探視方案的可行性分析

ICU患者常有尊嚴(yán)缺失感[12]，Moen等[13]研究表明，被傾聽、被關(guān)注、個(gè)體化護(hù)理是尊嚴(yán)治療的重要因素。PFCC探視模式倡導(dǎo)的開放性探視，是在嚴(yán)格安全管理下，醫(yī)護(hù)人員正確評(píng)估患者病情，根據(jù)患者和家庭的需要制訂專業(yè)且個(gè)性化的探視計(jì)劃[14-16]，對(duì)所有來訪者進(jìn)行安全核查，提供多種探視方式，鼓勵(lì)家屬通過視頻等非接觸方式進(jìn)行探視，在家屬等候區(qū)提供完善的清潔消毒設(shè)施，指導(dǎo)并監(jiān)督探視者嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。

信息的傳遞與共享在構(gòu)建醫(yī)患伙伴關(guān)系中尤為突出，豐富信息共享方式能有效降低患者及家屬ICU綜合征的發(fā)生率[17-19]。國外少數(shù)國家制定了ICU日記寫作指南，我國關(guān)于ICU日記的應(yīng)用受國情及臨床工作影響推廣較少[20]。本研究運(yùn)用文字、照片、視頻等形式書寫ICU日記，記錄患者及家屬在ICU期間的重要事件，展示醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的照護(hù)和家屬對(duì)患者的支持。制訂ICU家屬關(guān)注問題及規(guī)范化回答清單，并通過多種方式與家屬溝通交流，促進(jìn)醫(yī)患信息共享。

世界衛(wèi)生組織呼吁家庭參與模式的實(shí)施并制定了臨床實(shí)踐指南，以支持ICU患者家庭的參與[21]。本研究在PFCC模式指導(dǎo)下，設(shè)定家屬參與早期活動(dòng)、心理護(hù)理、危機(jī)管理以及院感防控。其中參與早期活動(dòng)權(quán)重值最高，表明專家對(duì)該指標(biāo)認(rèn)可度較高，與米潔等[22]研究結(jié)果一致。通過正確引導(dǎo)家屬參與患者護(hù)理，可以充分發(fā)揮家庭成員的能動(dòng)性，提高照護(hù)能力，提升家屬價(jià)值感，促進(jìn)患者早期康復(fù)，為患者轉(zhuǎn)出ICU后的延續(xù)護(hù)理做鋪墊。

綜上所述，本研究所構(gòu)建的ICU-PFCC探視方案，既借鑒國外相關(guān)理論和臨床實(shí)踐指南，又結(jié)合我國國情，推動(dòng)我國ICU多元化探視模式的發(fā)展，為我國ICU探視制度的改革提供一定的理論依據(jù)。在臨床應(yīng)用時(shí)，還需要優(yōu)化ICU物理空間布局，合理分配ICU人力資源，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)能力和溝通技能，提高患者和家屬參與能力。下一步將評(píng)價(jià)該方案的應(yīng)用效果，并進(jìn)一步完善方案。

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（收稿日期：2021-07-16）