劉怡杰 宋曉斌 尚亞軍

1 病例資料

34 歲男性，因反復(fù)發(fā)熱2 個月伴頭痛1 個月入院。2020年5 月至柬埔寨后，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫至39.0 ℃，無其他不適。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診予，靜脈滴注“青霉素、清開靈”等藥物（具體不詳）后，體溫降至正常，但易反復(fù)。2020年6月，再次出現(xiàn)發(fā)熱伴頭痛，體溫最高達(dá)39.5 ℃，發(fā)現(xiàn)右側(cè)頭顱出現(xiàn)1個包塊，并逐漸擴(kuò)大，再次當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以治療（具體不詳）后癥狀無好轉(zhuǎn)，回國后至我院感染科就診。入院體格檢查：體溫39.0 ℃，脈搏95 次/min，呼吸23 次/min，神志清楚；右側(cè)頂部可觸及2.0 cm×3.0 cm×5.0 cm 大小包塊，質(zhì)地稍軟，有明顯波動感，表皮無紅腫、破潰，稍有壓痛；未見其他明顯陽性體征。血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞10.05×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值6.90×109/L，淋巴細(xì)胞絕對值2.62×109/L。血清超敏C反應(yīng)蛋白24.10 mg/L。頭部MRI示右頂部皮下病變鄰近骨質(zhì)受累，考慮膿腫形成？鄰近右頂腦膜稍增厚（圖1A～F）。頭部CT 三維重建示右頂部皮下見類圓形稍低密度灶，大小約4.2 cm×2.5 cm×1.4 cm，鄰近右頂骨可見邊界不清的全層骨質(zhì)破壞區(qū)。予以頭孢曲松（1 g，靜脈滴注，12 h/次）+萬古霉素（1 g，靜脈滴注，12 h/次）等抗感染治療7 d，效果欠佳，仍發(fā)熱，改用美羅培南抗感染治療，癥狀有改善。1周后復(fù)查MRI檢查示右頂部顱骨、皮下、腦膜異常范圍較前增大，膿腫形成可能（圖1G～I(xiàn)）。隨后行“右頂部皮下包塊穿刺+切除清創(chuàng)+顱骨病損切除術(shù)。術(shù)中見包塊腹側(cè)與顱骨及硬腦膜緊密粘連顱骨被包塊侵蝕破壞形成2 cm×2 cm破口，切除受損顱骨后發(fā)現(xiàn)硬腦膜外層受侵犯增生增厚但未破損；雙氧水等反復(fù)沖洗受感染面。將穿刺膿液進(jìn)行培養(yǎng)，結(jié)果顯示假鼻疽伯克霍爾德菌陽性。繼續(xù)美羅培南治療（1 g，靜脈滴注，8 h/次）后未再發(fā)熱。治療1周后復(fù)查血常規(guī)顯示白細(xì)胞7.55×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值5.08×109/L，淋巴細(xì)胞絕對值1.96×109/L；血清超敏C 反應(yīng)蛋白16.90 mg/L。復(fù)查MRI顯示病灶基本切除，并右側(cè)大腦半球硬腦膜廣泛增厚強化（圖1J～M）。繼續(xù)治療9 d，恢復(fù)良好，出院時復(fù)查血常規(guī)顯示白細(xì)胞5.02×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值2.90×109/L，淋巴細(xì)胞絕對值1.71×109/L；血清超敏C 反應(yīng)蛋白1.70 mg/L；復(fù)查MRI顯示右頂部顱骨術(shù)區(qū)出血較前局限，右頂部硬腦膜增厚強化（圖1N～Q）。術(shù)后3 月隨訪，復(fù)查血常規(guī)顯示白細(xì)胞7.69×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值4.79×109/L，淋巴細(xì)胞絕對值2.34×109/L；血清超敏C反應(yīng)蛋白1.78 mg/L；復(fù)查MRI顯示術(shù)區(qū)顱板下出血吸收，硬膜稍增厚強化（圖1R～U）。

圖1 假（類）鼻疽伯克霍爾德菌致頭皮下及顱骨膿腫手術(shù)前后影像

2 討論

頭皮下感染多數(shù)由金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌或其他鏈球菌等細(xì)菌引起。由假（類）鼻疽伯克霍爾德氏菌引起的頭皮下感染及顱骨膿腫臨床罕見。假（類）鼻疽伯克霍爾德菌是人類類鼻疽的病原菌，是一種革蘭氏陰性細(xì)菌，流行于東亞和澳大利亞北部的一種水和土壤病原體，主要通過接觸病原菌污染過的水源或土壤而感染的一種人畜共患病。少數(shù)類鼻疽感染發(fā)生在肌肉骨骼系統(tǒng)。該菌對青霉素、氨芐青霉素、第一代和第二代頭孢菌素等具有特征性的耐藥性，對各種新型β-內(nèi)酰胺類抗生素敏感，尤其是頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林、阿莫西林-克拉維酸鹽、頭孢曲松和頭孢噻肟，具有不同程度的殺菌活性。治療包括初始強化治療、根除治療、手術(shù)治療。初始強化階段靜脈滴注頭孢他啶或美羅培南10～14 d；然后，口服抗生素根除治療3～6個月，可防止復(fù)發(fā)?；前芳讗哼蚴歉氖走x藥物。本文病例因反復(fù)發(fā)熱伴頭痛就診，先行抗菌藥物治療，頭部CT、MRI 顯示有顱骨及腦膜受侵蝕，后局部切開清創(chuàng)沖洗引流，切除病損顱骨后痊愈。本文病人有柬埔寨旅居史，很可能與接觸疫土或水有關(guān)。初診時只予以經(jīng)驗抗菌藥物治療，未進(jìn)行清創(chuàng)引流切除壞死顱骨等外科處理，故體溫有所下降，但并未完全得到控制，并且病灶范圍逐漸增大，之后及時行手術(shù)配合抗菌藥物治療，感染得到控制，隨防未再感染。