楊 勇 閔 杰 趙 健 陳世潔

出血性腦血管?。X動脈瘤、血管畸形等）越來越多的采取血管內(nèi)治療，但部分病人合并有顱內(nèi)血腫或腦室出血，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，單純行血管內(nèi)治療不清除血腫，仍有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)需減壓手術(shù)或造成恢復(fù)時間長、并發(fā)癥多、預(yù)后不佳等風(fēng)險[1]。2019 年1 月至2020 年10 月采取血管內(nèi)治療聯(lián)合錐顱引流術(shù)治療出血性腦血管病14例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象14 例中，男6 例，女8 例；年齡18～71歲，平均51.4歲。顱內(nèi)動脈瘤性出血6例，動靜脈畸形出血5例，硬腦膜動靜脈瘺出血3例。術(shù)前GCS評分12～15 分7 例，9～11 分4 例，6～8 分2 例，3 分1 例。入院時Hunt-Hess 分級Ⅱ級8 例，Ⅲ級4 例，Ⅳ級2例。合并側(cè)腦室出血1 例，腦積水2 例，顳葉血腫8例，頂枕葉血腫3例；血腫量20～30 ml。

1.2 治療方法 入院后急診完善頭頸部CTA 檢查及病情評估，入院48 h 內(nèi)完成手術(shù)。在復(fù)合手術(shù)室全麻下行顱內(nèi)血管造影進一步評估，然后行血管內(nèi)栓塞治療。動脈瘤行彈簧圈栓塞治療，其中5 例單純栓塞，1例行支架輔助栓塞；動靜脈畸形或硬腦膜瘺者行Onyx 膠栓塞治療。栓塞后，利用類CT 定位引導(dǎo)下行錐顱引流術(shù)，其中3例行側(cè)腦室外引流術(shù)，10例行血腫腔引流術(shù)，1 例行血腫腔+側(cè)腦室外引流術(shù)。血腫腔穿刺成功后回抽血凝塊5～15 ml，再行CT 復(fù)查明確引流管位置，酌情進行調(diào)整，并明確有無穿刺出血情況（圖1）。術(shù)后24 h 復(fù)查CT，酌情應(yīng)用尿激酶，引流管拔管時間為2～5 d。

2 結(jié)果

所有病例均順利完成手術(shù)。1 例動靜脈畸形因畸形殘留再出血，術(shù)中CT檢查示血腫增加直接在復(fù)合手術(shù)室行開顱血腫清除術(shù)；1 例天幕區(qū)硬腦膜動靜脈瘺栓塞+腦室外引流效果不佳，合并小腦出血致腦疝死亡；存活13例術(shù)后3個月隨訪，GOS 評分4～5分10例，3分2例，2分1例。

3 討論

出血性腦血管病中，最常見的是顱內(nèi)動脈瘤、腦動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺等[2]。隨著血管內(nèi)治療技術(shù)和材料學(xué)的不斷進步，越來越多的病人采取血管內(nèi)治療方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。但有部分病人合并有顱內(nèi)血腫或腦室積血表現(xiàn)，造成顱內(nèi)壓高，單純血管內(nèi)治療不能有效降低顱內(nèi)壓，造成術(shù)后恢復(fù)緩慢，甚至有時需聯(lián)合開顱手術(shù)清除血腫，故此類病人有時候會直接選擇開顱手術(shù)治療[3]。該部分病人顱內(nèi)壓較高，開顱手術(shù)有時減壓暴露較為困難，創(chuàng)傷大，對腦組織的損害明顯高于血管內(nèi)治療，術(shù)后甚至需去除骨瓣減壓，病人及家屬接受度有時較低。在有條件的醫(yī)院，可以采取復(fù)合手術(shù)治療，采取血管內(nèi)治療聯(lián)合穿刺引流術(shù)治療，避免了開顱手術(shù)的損傷，取得良好的效果。此種手術(shù)方法對病例選擇有一定的要求：首先，病人合并有顱內(nèi)血腫、腦室積血或腦積水等表現(xiàn)；同時，顱內(nèi)壓升高需在代償范圍內(nèi)，符合穿刺引流的條件[4]?？紤]到蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的血管痙攣、腦積水因素等引起的意識障礙外，幕上血腫在20～30 ml、GCS 評分在9 分以上為佳[5]。如顱內(nèi)壓已有失代償表現(xiàn)，中線移位明顯，甚至已合并有腦疝等情況，則可能不適合該手術(shù)方法，需選擇直接開顱手術(shù)處理。

我們的體會：①如為動脈瘤栓塞，盡量不使用支架輔助，避免使用抗凝或抗血小板聚集藥物，增加穿刺引流術(shù)出血風(fēng)險；盡量使用單純彈簧圈栓塞，或使用球囊輔助技術(shù)。②利用DSA機器功能，進行定位，術(shù)后即刻復(fù)查CT以便調(diào)整引流管深度及位置等，引流管頭端盡量在血腫中心部位或最厚的層面，但與單純高血壓性腦出血或外傷性腦出血有差別的是，穿刺還需避開畸形團塊內(nèi)注入的膠，避免抽吸血塊時影響栓塞材料穩(wěn)定造成出血風(fēng)險。③手術(shù)可直接在導(dǎo)管室進行，但需做好環(huán)境的消毒及無菌操作，手術(shù)器械準備完善，加強人員訓(xùn)練，熟練流程。④在有條件的醫(yī)院，手術(shù)在復(fù)合手術(shù)室進行更為合理，更安全有效，復(fù)合手術(shù)室為腦血管疾病提供更高效安全微創(chuàng)的治療方式，可以作為引流術(shù)的挽救性手術(shù)保障[6]。⑤制定充分的手術(shù)預(yù)案及評估，更需與家屬進行詳細的術(shù)前溝通工作，告知手術(shù)可能引流欠通暢、顱內(nèi)壓下降欠滿意，仍需行開顱手術(shù)，但此時即便再開顱，出血風(fēng)險降低。

術(shù)后管理主要是協(xié)同處理引流管，保持無菌及通暢引流外，每日觀察引流量及性狀，根據(jù)引流量及CT 復(fù)查情況，可考慮使用尿激酶[7]。血腫引流效果滿意情況下盡早拔管，減少感染風(fēng)險，對于蛛網(wǎng)膜下腔出血多的病人，拔管后仍可行腰椎穿刺術(shù)或腰大池引流釋放血性腦脊液[8]，以利于病人恢復(fù)。

綜上所述，對于部分出血性腦血管病，選擇血管內(nèi)治療后聯(lián)合穿刺引流術(shù)，操作簡便、成功率高、效果良好。